2025年內(nèi)科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)題及答案一、呼吸系統(tǒng)疾病1.患者男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。吸煙史40年，20支/日。查體：T38.5℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊。血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??30mmol/L。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N89%。胸部X線示雙肺透亮度增高，肺紋理紊亂。問題：該患者最可能的診斷是？其急性加重期的首要治療措施是？答案：診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭。首要治療措施：控制性氧療（目標(biāo)SpO?88%-92%）聯(lián)合抗感染治療。解析：患者有長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰、氣促病史，桶狀胸、雙肺過清音符合COPD典型體征。血氣分析提示低氧血癥（PaO?＜60mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。急性加重期常見誘因為感染（本例WBC及中性粒細胞升高支持細菌感染），因此首要治療為糾正缺氧（避免高濃度氧加重CO?潴留）及控制感染（根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡V選擇覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等的抗生素，如β-內(nèi)酰胺類或呼吸喹諾酮類）。2.關(guān)于特發(fā)性肺纖維化（IPF）的臨床特點，以下錯誤的是？A.多見于中老年男性，隱匿起病B.典型體征為雙肺底Velcro啰音C.高分辨率CT（HRCT）顯示網(wǎng)格影、蜂窩肺D.肺功能檢查呈阻塞性通氣功能障礙E.確診需結(jié)合臨床、影像及肺活檢答案：D解析：IPF以肺間質(zhì)纖維化為特征，肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙（VC降低，F(xiàn)EV?/FVC正?；蛏撸┘皬浬⒐δ芙档?。阻塞性通氣功能障礙（FEV?/FVC＜70%）多見于COPD。其余選項均正確：IPF好發(fā)于50歲以上男性，起病隱匿，以干咳、進行性呼吸困難為主；Velcro啰音（細濕啰音，似Velcro粘扣分離聲）為典型體征；HRCT是診斷關(guān)鍵，可見網(wǎng)格影、蜂窩肺；確診需多學(xué)科討論（MDT），必要時肺活檢。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病3.患者女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油未緩解。既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP160/100mmHg，心率95次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題：該患者的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？發(fā)病12小時內(nèi)的關(guān)鍵治療措施是？答案：診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。鑒別診斷：不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層、急性肺栓塞、胃食管反流病。關(guān)鍵治療措施：盡早開通梗死相關(guān)血管（首選急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，若無條件則靜脈溶栓）。解析：患者突發(fā)持續(xù)性胸痛＞30分鐘，含硝酸甘油無效，心電圖ST段抬高及cTnI升高（超過99百分位上限）符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷。前壁梗死對應(yīng)V1-V4導(dǎo)聯(lián)。需鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛時間＜30分鐘，cTnI正常；②主動脈夾層：突發(fā)撕裂樣劇痛，雙上肢血壓差異＞20mmHg，CTA可確診；③肺栓塞：胸痛伴咯血、D-二聚體升高，血氣示低氧、低碳酸血癥，肺動脈CTA可鑒別；④胃食管反流?。盒毓呛鬅聘校c體位相關(guān)，抑酸藥可緩解。STEMI治療核心是“時間就是心肌”，發(fā)病12小時內(nèi)（尤其是3小時內(nèi)）再灌注治療（PCI或溶栓）可顯著降低死亡率。4.慢性心力衰竭患者長期使用呋塞米治療，近期出現(xiàn)乏力、腹脹、心電圖U波增高。最可能的電解質(zhì)紊亂是？應(yīng)首選的處理措施是？答案：電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。處理措施：口服或靜脈補鉀（需監(jiān)測血鉀及心電圖），必要時聯(lián)合保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。解析：呋塞米為排鉀利尿劑，長期使用易導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀血癥典型表現(xiàn)為乏力、腹脹（胃腸平滑肌興奮性降低）、心電圖U波增高（U波＞T波）、QT間期延長。嚴重低鉀可誘發(fā)室性心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。補鉀時需注意：①口服優(yōu)先（10%氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片）；②靜脈補鉀濃度＜0.3%（1000ml液體中最多加10%氯化鉀30ml），速度＜1.5g/h；③同時糾正低鎂血癥（鎂缺乏可導(dǎo)致鉀難以糾正）；④聯(lián)合螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）可減少低鉀發(fā)生。三、消化系統(tǒng)疾病5.患者男性，45歲，反復(fù)上腹痛3年，加重1周，伴黑便2次（成形，量約50g）。既往“胃潰瘍”病史，未規(guī)律治療。查體：BP110/70mmHg，貧血貌，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。糞隱血（+++），血紅蛋白90g/L。胃鏡：胃竇小彎側(cè)見一2.0cm×1.5cm潰瘍，底覆白苔，周圍黏膜充血水腫，可見血管顯露。問題：該患者最可能的并發(fā)癥是？其治療原則包括哪些？答案：并發(fā)癥：胃潰瘍并上消化道出血。治療原則：①快速評估出血量（本例為中度出血，血紅蛋白90g/L，收縮壓＞90mmHg）；②藥物止血（質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑靜注，降低胃內(nèi)pH至＞6以促進血小板聚集）；③內(nèi)鏡下止血（如鈦夾止血、注射腎上腺素）；④必要時輸血（血紅蛋白＜70g/L或出現(xiàn)休克）；⑤根除幽門螺桿菌（若陽性）；⑥長期抑酸維持治療（預(yù)防復(fù)發(fā)）。解析：胃潰瘍合并出血的典型表現(xiàn)為黑便（成形黑便提示出血量50-100ml/次，若為柏油樣便或嘔血提示出血速度快）。胃鏡是診斷金標(biāo)準，可見潰瘍基底血管顯露（提示近期出血或再出血高危）。治療關(guān)鍵是控制活動性出血：PPI可抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH，使胃蛋白酶失活，促進血小板聚集和血栓形成；內(nèi)鏡下止血可直接處理出血灶（如血管夾閉）；若內(nèi)鏡失敗或大量出血（血紅蛋白＜70g/L、收縮壓＜90mmHg）需外科手術(shù)或介入治療（選擇性動脈栓塞）。6.肝硬化患者出現(xiàn)意識模糊、撲翼樣震顫（+），血氨200μmol/L（正常11-35μmol/L）。最可能的診斷是？其分期及治療措施包括哪些？答案：診斷：肝性腦病（HE）。分期：根據(jù)West-Haven分級，意識模糊伴撲翼樣震顫屬于2期（昏迷前期）。治療措施：①消除誘因（如控制感染、糾正電解質(zhì)紊亂、止血）；②減少氨生成與吸收（限制蛋白攝入，口服乳果糖酸化腸道，口服利福昔明抑制腸道細菌）；③促進氨代謝（靜脈輸注門冬氨酸-鳥氨酸）；④營養(yǎng)支持（以支鏈氨基酸為主）；⑤嚴重者考慮人工肝或肝移植。解析：肝性腦病是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥之一，血氨升高是重要發(fā)病機制（但部分患者血氨正常，需結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷）。West-Haven分級：1期（前驅(qū)期）：輕度性格改變，撲翼樣震顫（±）；2期（昏迷前期）：意識模糊、定向力障礙，撲翼樣震顫（+）；3期（昏睡期）：昏睡但可喚醒，撲翼樣震顫（+）；4期（昏迷期）：昏迷，無法喚醒。治療核心是減少氨來源（如限制蛋白至40g/d以下，乳果糖10-20mltid口服，使糞便pH＜6）和促進氨代謝（門冬氨酸-鳥氨酸通過尿素循環(huán)降低血氨）。四、泌尿系統(tǒng)疾病7.患者男性，30歲，顏面及雙下肢水腫2周，尿泡沫增多。查體：BP145/95mmHg，雙下肢凹陷性水腫（++）。實驗室檢查：尿蛋白（+++），尿紅細胞5-8/HP，24小時尿蛋白定量4.5g；血漿白蛋白28g/L，血膽固醇7.2mmol/L；血肌酐85μmol/L。問題：該患者最可能的診斷是？需完善哪些檢查明確病理類型？首選治療方案是？答案：診斷：腎病綜合征（NS）。需完善檢查：腎穿刺活檢（明確病理類型，如微小病變型腎病、膜性腎病等）；乙肝病毒標(biāo)志物、抗核抗體譜（排除繼發(fā)性NS）。首選治療：糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1mg/kg/d，晨起頓服，8-12周后逐漸減量），若激素抵抗或依賴，加用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、他克莫司）。解析：腎病綜合征診斷標(biāo)準：尿蛋白＞3.5g/d，血漿白蛋白＜30g/L，水腫，高脂血癥（“三高一低”）。本例符合。需鑒別原發(fā)性（如微小病變、膜性腎病）與繼發(fā)性（如乙肝相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎），因此需查乙肝五項、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）等。腎活檢是確診病理類型的金標(biāo)準，不同病理類型治療方案不同（如微小病變對激素敏感，膜性腎病可能需激素聯(lián)合免疫抑制劑）。激素治療原則：起始足量、緩慢減量、長期維持，總療程約6-12個月。8.慢性腎臟?。–KD）3期患者，血肌酐250μmol/L，血紅蛋白90g/L，血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）。最可能的并發(fā)癥是？針對貧血和高磷的治療措施分別是？答案：并發(fā)癥：腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（高磷血癥是主要誘因）。貧血治療：重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）皮下注射（目標(biāo)Hb110-120g/L），同時補充鐵劑（口服或靜脈）、葉酸、維生素B??。高磷治療：限制磷攝入（＜800mg/d），使用磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆，避免含鈣磷結(jié)合劑加重高鈣血癥），必要時血液透析。解析：CKD患者貧血主要因腎實質(zhì)損傷導(dǎo)致促紅細胞生成素（EPO）缺乏，同時存在鐵缺乏、慢性炎癥等因素。血磷升高是由于腎小球濾過率下降，磷排泄減少，刺激甲狀旁腺分泌PTH（繼發(fā)性甲旁亢），導(dǎo)致骨礦化異常（腎性骨?。?。rHuEPO是糾正腎性貧血的關(guān)鍵藥物，需監(jiān)測Hb避免過高（＞130g/L增加血栓風(fēng)險）。高磷血癥需綜合管理：飲食控制（避免加工食品、動物內(nèi)臟等高磷食物），磷結(jié)合劑（非鈣非鋁制劑如司維拉姆更安全），透析可清除血磷。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病9.患者女性，28歲，多食、易饑、心悸2個月，伴手抖、月經(jīng)稀發(fā)。查體：T37.2℃，P105次/分，BP130/60mmHg，甲狀腺Ⅱ度腫大，可聞及血管雜音，雙手細震顫（+）。實驗室檢查：FT38.5pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T430pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。問題：該患者最可能的診斷是？其首選治療方案及藥物不良反應(yīng)是？答案：診斷：Graves病（甲狀腺功能亢進癥）。首選治療：抗甲狀腺藥物（ATD），如甲巰咪唑（MMI）10-20mgtid（初始劑量根據(jù)甲狀腺激素水平調(diào)整）。不良反應(yīng)：粒細胞減少（最嚴重，需監(jiān)測WBC）、皮疹、肝功能損害（ALT/AST升高）、血管炎（罕見）。解析：Graves病是甲亢最常見病因（占80%-85%），典型表現(xiàn)為高代謝癥候群（多食、心悸、手抖）、甲狀腺腫大伴血管雜音、眼征（本例未提及）。實驗室檢查示TSH降低、FT3/FT4升高。ATD適用于病情輕、甲狀腺輕中度腫大、孕婦（妊娠中期前首選丙硫氧嘧啶）及術(shù)前準備。治療分3期：初始期（4-8周）、減量期（2-3個月）、維持期（12-18個月）。需定期監(jiān)測血常規(guī)（粒細胞＜1.5×10?/L需停藥）、肝功能（ALT＞3倍正常上限需停藥）。10.患者男性，50歲，糖尿病病史10年，皮下注射胰島素（門冬胰島素30）早16U、晚14U，空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小時血糖12-14mmol/L。近3天發(fā)熱、咳嗽，今日出現(xiàn)惡心、嘔吐，呼吸深快，呼氣有爛蘋果味。查體：BP90/60mmHg，嗜睡，皮膚干燥，心率110次/分，律齊。血氣分析：pH7.25，HCO??12mmol/L，BE-10mmol/L；隨機血糖32mmol/L，尿酮體（+++）。問題：該患者最可能的診斷是？其治療原則包括哪些？答案：診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。治療原則：①補液（首要措施，先快后慢，第1小時1000-2000ml生理鹽水，隨后根據(jù)血壓、心率調(diào)整）；②小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h，目標(biāo)血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L）；③糾正電解質(zhì)紊亂（尤其補鉀，見尿補鉀）；④處理誘因（如抗感染）；⑤監(jiān)測血糖、血酮、血氣（每1-2小時1次）。解析：DKA是糖尿病常見急性并發(fā)癥，常見誘因是感染（本例發(fā)熱、咳嗽提示呼吸道感染）。典型表現(xiàn)為高血糖（＞13.9mmol/L）、酮癥（尿酮陽性）、酸中毒（pH＜7.35，HCO??＜18mmol/L）。治療關(guān)鍵是補液（恢復(fù)血容量，改善組織灌注），胰島素需小劑量持續(xù)輸注（避免血糖下降過快導(dǎo)致腦水腫）。補鉀需在開始胰島素治療后（胰島素促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），若尿量＞40ml/h，即使血鉀正常也應(yīng)補鉀。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，需換用5%葡萄糖+胰島素（2-4:1）維持，直至酮癥糾正。六、血液系統(tǒng)疾病11.患者女性，35歲，頭暈、乏力3個月，加重伴心悸1周。月經(jīng)周期25天，經(jīng)期7-8天，量多。查體：面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，心率100次/分，心尖部2/6級收縮期雜音。實驗室檢查：Hb75g/L，MCV72fl，MCH22pg，MCHC28%；血清鐵5μmol/L（正常9-27），鐵蛋白8μg/L（正常20-200），總鐵結(jié)合力65μmol/L（正常45-66）。問題：該患者最可能的診斷是？其確診依據(jù)及治療措施是？答案：診斷：缺鐵性貧血（IDA）。確診依據(jù)：小細胞低色素性貧血（MCV＜80fl，MCH＜27pg），血清鐵降低、鐵蛋白降低、總鐵結(jié)合力升高，結(jié)合月經(jīng)過多病史。治療措施：①病因治療（婦科就診調(diào)整月經(jīng)，減少失血）；②補鐵治療（口服硫酸亞鐵0.3gtid，餐后服用，同時服用維生素C促進吸收；若不能耐受或吸收不良，改用靜脈鐵劑如蔗糖鐵）；③療效監(jiān)測（網(wǎng)織紅細胞5-10天達高峰，Hb2周開始上升，需繼續(xù)補鐵至鐵蛋白＞50μg/L）。解析：IDA是最常見的貧血類型，好發(fā)于育齡期女性（月經(jīng)過多）、嬰幼兒（鐵攝入不足）。實驗室檢查呈小細胞低色素性貧血，鐵代謝指標(biāo)顯示貯存鐵（鐵蛋白）和血清鐵降低，總鐵結(jié)合力升高（反映轉(zhuǎn)鐵蛋白水平）。補鐵治療需補足貯存鐵，避免僅糾正Hb后停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。口服鐵劑的主要不良反應(yīng)是胃腸道刺激（惡心、便秘），可從小劑量開