2025年臨床藥學(xué)室業(yè)務(wù)培訓(xùn)試卷附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，75歲，因“慢性心力衰竭急性發(fā)作”入院，長期服用地高辛0.125mgqd，本次入院查血清地高辛濃度為2.1ng/mL（治療窗0.8-2.0ng/mL），心電圖提示頻發(fā)室性早搏。導(dǎo)致該患者地高辛濃度超標(biāo)的最可能原因是：A.近期增加了地高辛劑量B.腎功能減退（血肌酐180μmol/L，估算GFR30mL/min）C.合用了奧美拉唑（PPI類藥物）D.近期飲食中鉀攝入過多2.關(guān)于治療藥物監(jiān)測（TDM）的指征，下列哪項不符合《2024年治療藥物監(jiān)測專家共識》要求？A.治療指數(shù)窄、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物（如萬古霉素）B.個體差異大、藥動學(xué)參數(shù)波動顯著的藥物（如卡馬西平）C.長期用藥但療效穩(wěn)定、無不良反應(yīng)的藥物（如穩(wěn)定劑量的左旋甲狀腺素）D.合并肝腎功能不全患者使用的經(jīng)肝腎代謝的藥物（如環(huán)孢素）3.某妊娠期女性（孕20周）因“社區(qū)獲得性肺炎”需抗感染治療，以下哪種藥物最適宜？A.左氧氟沙星（喹諾酮類）B.慶大霉素（氨基糖苷類）C.阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）D.替硝唑（硝基咪唑類）4.患者女性，68歲，診斷為“癲癇（全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作）”，長期口服丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，近期因“胃潰瘍”加用奧美拉唑20mgqd。1周后患者出現(xiàn)嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)，血藥濃度監(jiān)測示丙戊酸鈉濃度58μg/mL（治療窗50-100μg/mL）。最可能的機(jī)制是：A.奧美拉唑抑制CYP2C9，減少丙戊酸鈉代謝B.奧美拉唑升高胃pH值，增加丙戊酸鈉吸收C.丙戊酸鈉與奧美拉唑競爭血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)D.奧美拉唑誘導(dǎo)UGT酶，加速丙戊酸鈉代謝5.關(guān)于藥源性疾病的分類，下列哪項屬于“劑量相關(guān)型（A型）反應(yīng)”？A.青霉素過敏導(dǎo)致的過敏性休克B.甲氨蝶呤（高劑量）引起的骨髓抑制C.異煙肼導(dǎo)致的藥物性肝損傷（特異性體質(zhì)）D.華法林過量引起的腦出血6.患者男性，50歲，診斷為“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）”，血?dú)夥治鍪綪aO?55mmHg，PaCO?70mmHg，需機(jī)械通氣。長期使用茶堿緩釋片0.2gbid，本次入院查茶堿濃度18μg/mL（治療窗5-15μg/mL）。導(dǎo)致濃度升高的主要原因是：A.低氧血癥抑制CYP1A2活性B.高碳酸血癥促進(jìn)茶堿吸收C.機(jī)械通氣增加肺血流量，加速分布D.合并使用沙丁胺醇（β?受體激動劑）增強(qiáng)茶堿代謝7.某ICU患者（體重70kg）因“嚴(yán)重腹腔感染”使用萬古霉素，初始劑量1gq12h。第3天監(jiān)測谷濃度為15μg/mL（目標(biāo)谷濃度10-20μg/mL），血肌酐110μmol/L（基礎(chǔ)值80μmol/L），估算GFR65mL/min。此時最合理的調(diào)整方案是：A.維持原劑量，繼續(xù)監(jiān)測B.增加劑量至1.5gq12hC.延長給藥間隔至q24hD.減少劑量至0.75gq12h8.關(guān)于特殊人群的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，下列描述錯誤的是：A.新生兒因肝藥酶系統(tǒng)未成熟，經(jīng)CYP450代謝的藥物半衰期延長B.老年人因血漿白蛋白減少，游離型藥物濃度可能升高C.妊娠期女性因血容量增加，藥物分布容積增大，需調(diào)整劑量D.終末期腎病患者經(jīng)腎臟排泄的藥物需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量，經(jīng)肝臟代謝的藥物無需調(diào)整9.患者女性，35歲，診斷為“抑郁癥”，口服舍曲林50mgqd（SSRIs類），近期因“尿路感染”加用呋喃妥因100mgqid。3天后患者出現(xiàn)煩躁、震顫、體溫38.5℃，最可能的診斷是：A.5-羥色胺綜合征B.呋喃妥因過敏反應(yīng)C.舍曲林中毒D.尿路感染加重10.關(guān)于抗菌藥物分級管理，下列哪項符合《2023年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求？A.非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響小，價格較低B.限制使用級：需嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性，需主治醫(yī)師及以上開具C.特殊使用級：具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，需嚴(yán)格控制，需副主任醫(yī)師及以上開具D.緊急情況下，住院醫(yī)師可越級使用特殊使用級抗菌藥物，但需24小時內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)11.患者男性，60歲，診斷為“房顫”，長期口服華法林（INR目標(biāo)值2.0-3.0），近期因“足癬”外用克霉唑乳膏。1周后查INR4.2，無出血癥狀。最可能的機(jī)制是：A.克霉唑抑制CYP2C9，減少華法林代謝B.克霉唑促進(jìn)維生素K吸收，增強(qiáng)華法林拮抗C.外用藥物不影響口服藥代謝，可能為飲食因素D.克霉唑誘導(dǎo)CYP3A4，加速華法林代謝12.關(guān)于靜脈藥物配置中心（PIVAS）的質(zhì)量控制，下列哪項不符合《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》？A.配置間溫度控制在18-26℃，相對濕度40-65%B.高警示藥品（如化療藥、胰島素）需單獨(dú)存放并雙人核對C.配置完成的成品輸液需在2小時內(nèi)輸注完畢（普通藥物）D.配置過程中發(fā)現(xiàn)藥品外觀異常（如沉淀、變色），需立即停止配置并記錄13.患者女性，45歲，診斷為“2型糖尿病”，口服二甲雙胍0.5gtid（eGFR45mL/min），近期因“急性胃腸炎”需靜脈補(bǔ)液。下列哪種液體最不適宜？A.0.9%氯化鈉注射液B.5%葡萄糖注射液（加胰島素）C.乳酸林格氏液D.10%葡萄糖注射液（加胰島素）14.關(guān)于藥物相互作用的機(jī)制，下列哪項屬于“藥效學(xué)相互作用”？A.利福平誘導(dǎo)CYP3A4，降低環(huán)孢素血藥濃度B.氫氯噻嗪（利尿劑）與地高辛聯(lián)用增加心律失常風(fēng)險（低血鉀）C.奧美拉唑升高胃pH值，減少伊曲康唑吸收D.西咪替丁抑制CYP2D6，增加美托洛爾血藥濃度15.某患者因“急性淋巴細(xì)胞白血病”接受甲氨蝶呤（MTX）化療，需進(jìn)行亞葉酸鈣解救治療。解救的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.血肌酐水平B.MTX血藥濃度（用藥后48小時＞0.1μmol/L）C.白細(xì)胞計數(shù)D.尿酸水平二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.需常規(guī)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）的藥物包括：A.苯妥英鈉（治療指數(shù)窄，非線性藥動學(xué)）B.左氧氟沙星（治療指數(shù)寬）C.他克莫司（個體差異大，毒性反應(yīng)強(qiáng)）D.對乙酰氨基酚（常規(guī)劑量下安全）2.妊娠期慎用的抗菌藥物包括：A.四環(huán)素（影響胎兒骨骼發(fā)育）B.頭孢曲松（β-內(nèi)酰胺類，相對安全）C.利巴韋林（抗病毒藥，致畸性強(qiáng)）D.克林霉素（妊娠期可用）3.關(guān)于老年人用藥特點(diǎn)，正確的有：A.肝血流量減少，藥物代謝能力下降B.腎排泄功能減退，經(jīng)腎排泄藥物半衰期延長C.對中樞抑制藥物（如地西泮）敏感性降低D.多重用藥現(xiàn)象普遍，需關(guān)注藥物相互作用4.可能導(dǎo)致藥源性高血壓的藥物包括：A.糖皮質(zhì)激素（水鈉潴留）B.非甾體抗炎藥（抑制前列腺素合成）C.β受體阻滯劑（長期使用突然停藥反跳）D.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5.關(guān)于抗菌藥物合理使用，正確的有：A.病毒性上呼吸道感染無需使用抗菌藥物B.經(jīng)驗性治療前應(yīng)盡可能留取病原學(xué)標(biāo)本C.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）預(yù)防用藥時間不超過24小時D.碳青霉烯類藥物可作為社區(qū)獲得性肺炎的首選治療三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，65歲，體重60kg，診斷為“重癥肺炎、感染性休克”，收入ICU。入院時體溫39.5℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），血肌酐220μmol/L（基礎(chǔ)值90μmol/L），eGFR25mL/min。醫(yī)囑：注射用美羅培南1gq8hivgtt；注射用萬古霉素1gq12hivgtt；注射用奧美拉唑40mgqdivgtt；去甲腎上腺素0.1μg/kg/min持續(xù)泵入。問題：1.美羅培南的劑量是否需要調(diào)整？請說明理由。2.萬古霉素的初始劑量是否合理？如需調(diào)整，給出具體方案（需計算）。3.奧美拉唑與美羅培南聯(lián)用是否存在相互作用？案例2：患者女性，55歲，診斷為“風(fēng)濕性心臟病、心房顫動”，長期口服華法林3mgqd（INR維持2.0-2.5）。1周前因“咳嗽、咳痰”自行服用“復(fù)方甘草片”（每片含甘草流浸膏粉112.5mg、阿片粉4mg），今日因“黑便2次”入院，查INR5.8，血紅蛋白90g/L。問題：1.分析患者INR升高的可能原因。2.提出華法林的緊急處理方案（包括藥物和非藥物措施）。3.針對患者的用藥教育重點(diǎn)有哪些？四、簡答題（每題10分，共25分）1.簡述治療藥物監(jiān)測（TDM）的完整流程。2.列舉5類易導(dǎo)致藥源性肝損傷的藥物，并各舉1例。3.妊娠期用藥的基本原則（根據(jù)FDA妊娠期藥物分類）。4.抗菌藥物分級管理中“特殊使用級”的定義及使用要求。參考答案一、單項選擇題1.B（地高辛主要經(jīng)腎排泄，腎功能減退（GFR30mL/min）導(dǎo)致清除率下降，血藥濃度升高）2.C（長期用藥且療效穩(wěn)定、無不良反應(yīng)的藥物無需常規(guī)TDM）3.C（阿奇霉素為妊娠期B類藥物，相對安全；喹諾酮類、氨基糖苷類、替硝唑為C/D/X類）4.B（丙戊酸鈉為弱酸性藥物，奧美拉唑升高胃pH值，減少其解離，增加吸收）5.D（A型反應(yīng)與劑量相關(guān)，華法林過量出血符合；B型反應(yīng)與劑量無關(guān)，如過敏、特異性體質(zhì)）6.A（低氧血癥抑制CYP1A2，茶堿主要經(jīng)該酶代謝，導(dǎo)致濃度升高）7.A（谷濃度15μg/mL在目標(biāo)范圍內(nèi)，血肌酐輕度升高但GFR仍＞50mL/min，無需調(diào)整）8.D（終末期腎病患者經(jīng)肝臟代謝的藥物可能因肝血流減少或尿毒癥毒素影響代謝，仍需調(diào)整）9.A（SSRIs與單胺氧化酶抑制劑、曲坦類等聯(lián)用易致5-羥色胺綜合征，呋喃妥因可能抑制5-HT再攝?。?0.A（B項限制使用級需主治醫(yī)師及以上開具；C項特殊使用級需會診后由高級職稱開具；D項需24小時內(nèi)補(bǔ)辦）11.A（克霉唑為CYP2C9抑制劑，華法林主要經(jīng)該酶代謝，導(dǎo)致INR升高）12.C（普通藥物成品輸液應(yīng)在2小時內(nèi)輸注，高風(fēng)險藥物（如脂肪乳）需4小時內(nèi)）13.C（乳酸林格氏液含乳酸鈉，腎功能不全患者乳酸代謝障礙，可能誘發(fā)乳酸性酸中毒）14.B（藥效學(xué)相互作用指藥物對受體、離子通道等的協(xié)同/拮抗，低血鉀增加地高辛毒性屬此類）15.B（亞葉酸鈣解救需根據(jù)MTX血藥濃度，48小時＞0.1μmol/L需延長解救）二、多項選擇題1.AC（TDM適用于治療指數(shù)窄、個體差異大、毒性強(qiáng)的藥物）2.AC（四環(huán)素（D類）、利巴韋林（X類）妊娠期禁用；頭孢曲松（B類）、克林霉素（B類）可用）3.ABD（老年人對中樞抑制藥敏感性升高，易致跌倒、意識障礙）4.ABC（ACEI降低血壓，不會導(dǎo)致藥源性高血壓）5.ABC（碳青霉烯類為特殊使用級，社區(qū)獲得性肺炎首選β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類）三、案例分析題案例1答案1.需調(diào)整。美羅培南主要經(jīng)腎排泄，患者eGFR25mL/min（腎功能中度減退），常規(guī)劑量1gq8h需調(diào)整為0.5gq12h（根據(jù)《熱病學(xué)》2024版，eGFR10-50mL/min時劑量減半，間隔延長）。2.初始劑量不合理。萬古霉素需根據(jù)腎功能調(diào)整，患者eGFR25mL/min，目標(biāo)谷濃度15-20μg/mL（重癥感染），推薦劑量為15mg/kg（60kg×15=900mg），每24小時一次（根據(jù)KDIGO指南，eGFR10-30mL/min時給藥間隔24-48小時）。3.存在潛在相互作用。美羅培南為β-內(nèi)酰胺類抗生素，可降低癲癇閾值；奧美拉唑可能影響胃內(nèi)pH值，但對美羅培南吸收無顯著影響。需監(jiān)測患者是否出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（如抽搐）。案例2答案1.可能原因：復(fù)方甘草片中的甘草流浸膏含甘草酸，可通過抑制11β-羥類固醇脫氫酶，導(dǎo)致假性醛固酮增多癥，引起低血鉀；低血鉀可能增強(qiáng)華法林的抗凝作用。此外，阿片粉可能抑制腸道菌群，減少維生素K合成，進(jìn)一步增強(qiáng)華法林療效。2.緊急處理：①停用華法林；②給予維生素K12.5-5mg口服（出血不嚴(yán)重時）或緩慢靜注（嚴(yán)重出血）；③輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物（INR＞5且有出血）；④監(jiān)測INR至目標(biāo)范圍。3.用藥教育重點(diǎn)：①避免自行服用含甘草、阿片成分的藥物（如復(fù)方甘草片、強(qiáng)力枇杷露）；②告知華法林需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測INR；③避免高維生素K食物（如菠菜、西蘭花）的劇烈波動；④出現(xiàn)黑便、牙齦出血等癥狀及時就診。四、簡答題1.TDM完整流程：①評估TDM指征（治療指數(shù)窄、個體差異大、毒性反應(yīng)強(qiáng)、合并特殊病理狀態(tài)等）；②確定監(jiān)測目標(biāo)（如谷濃度、峰濃度）；③選擇采樣時間（穩(wěn)態(tài)谷濃度：下次給藥前30分鐘；峰濃度：靜脈給藥后1-2小時，口服后1-3小時）；④規(guī)范采樣（避免溶血、及時送檢）；⑤檢測方法（高效液相色譜、免疫法等）；⑥分析結(jié)果（結(jié)合患者病理生理狀態(tài)、合并用藥、劑量等）；⑦調(diào)整給藥方案（根據(jù)藥動學(xué)公式或治療指南）；⑧隨訪療效與不良反應(yīng)。2.易導(dǎo)致藥源性肝損傷的藥物及舉例：①抗結(jié)核藥（異煙肼）；②抗腫瘤藥（甲氨蝶呤）；③抗真菌藥（伏立康唑）；④非甾體抗炎藥（對乙酰氨基酚過量）；⑤中藥（土三