醫(yī)院簽協(xié)議合同甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名/家屬姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情]需要在甲方醫(yī)院接受治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方醫(yī)院接受治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）治療項(xiàng)目乙方將在甲方醫(yī)院接受針對(duì)[具體病情]的治療，治療項(xiàng)目包括但不限于以下內(nèi)容：1.診斷檢查：甲方將對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，如血液檢查、影像學(xué)檢查等]，以準(zhǔn)確確定病情。2.治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果，甲方為乙方制定個(gè)性化的治療方案，具體包括[詳細(xì)說明治療手段，如藥物治療、手術(shù)治療等]。3.護(hù)理服務(wù)：在治療期間，甲方將為乙方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于[列舉護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，如日常護(hù)理、病情觀察等]。（二）治療周期預(yù)計(jì)乙方的治療周期為[X]天，自[預(yù)計(jì)入院日期]起至[預(yù)計(jì)出院日期]止。但實(shí)際治療周期將根據(jù)乙方的病情變化及治療效果等因素進(jìn)行調(diào)整。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理安排治療方案和醫(yī)療資源。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)院的規(guī)章制度配合治療，如實(shí)提供病情及相關(guān)信息。2.義務(wù)按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行治療和護(hù)理。對(duì)乙方的病情及治療信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。在治療過程中，及時(shí)向乙方或其家屬告知病情變化、治療進(jìn)展及相關(guān)注意事項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)不滿意的醫(yī)護(hù)人員有權(quán)提出更換要求。有權(quán)自主決定是否接受某項(xiàng)治療措施，但應(yīng)充分聽取甲方醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)意見。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷檢查和治療。按照甲方的要求按時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用，如逾期未繳納，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用乙方本次治療所需的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[X]元，具體費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目及治療情況進(jìn)行結(jié)算。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在入院時(shí)向甲方繳納預(yù)付款人民幣[X]元，用于支付部分醫(yī)療費(fèi)用及押金。2.治療期間，甲方將定期向乙方或其家屬提供費(fèi)用清單，乙方應(yīng)根據(jù)費(fèi)用清單及時(shí)補(bǔ)足預(yù)付款。3.乙方出院時(shí)，雙方按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。乙方應(yīng)在出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清全部醫(yī)療費(fèi)用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。2.若甲方泄露乙方的病情及治療信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知病情等相關(guān)信息，影響甲方的診斷和治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外賠償責(zé)任。2.若乙方未按照約定按時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未繳納金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。3.若乙方違反甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)要求乙方改正，如乙方拒不改正，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于拒絕繼續(xù)提供治療服務(wù)等，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。五、爭議解決本合同在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）合同變更與解除1.本合同的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本合同過程中，若一方提出解除合同，需提前[X]日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書面同意。因解除合同給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）不可抗力因不可抗力事件導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力事件對(duì)合同履行的影響程度，協(xié)商決定是否變更或解除合同。（三）合同生效與期限本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起