膿毒性休克試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請將正確選項(xiàng)的字母填入括號內(nèi)）1.患者，男，58歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊2小時(shí)”入院。查體：T39.8℃，BP78/46mmHg，HR128次/分，RR28次/分，SpO?92%（面罩吸氧5L/min），雙肺濕啰音，皮膚濕冷，尿量＜0.5mL·kg?1·h?1。血乳酸5.8mmol/L。最符合的臨床診斷是（）A.心源性休克B.低容量性休克C.分布性休克——膿毒性休克D.梗阻性休克答案：C2.關(guān)于Sepsis3診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列哪項(xiàng)是“感染+SOFA評分≥2分”所需的最低SOFA評分增量（）A.1分B.2分C.3分D.4分答案：B3.膿毒性休克早期復(fù)蘇“1hbundle”中，首選的血管活性藥物是（）A.多巴胺B.去甲腎上腺素C.腎上腺素D.血管加壓素答案：B4.下列哪項(xiàng)不是膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林標(biāo)準(zhǔn)（）A.急性起病，1周內(nèi)B.雙肺浸潤影不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋C.氧合指數(shù)≤300mmHgD.肺動脈楔壓≥18mmHg答案：D5.對膿毒性休克患者實(shí)施早期液體復(fù)蘇時(shí)，首選的晶體液是（）A.0.9%生理鹽水B.乳酸林格液C.羥乙基淀粉D.5%葡萄糖答案：B6.若膿毒性休克患者M(jìn)AP＜65mmHg，已予去甲腎上腺素0.5μg·kg?1·min?1仍無效，下一步最合理的措施是（）A.立即加用多巴胺B.加用腎上腺素或血管加壓素C.快速推注500mL膠體液D.立即啟動ECMO答案：B7.下列哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對判斷膿毒性休克預(yù)后價(jià)值最低（）A.血乳酸B.PCTC.白細(xì)胞計(jì)數(shù)D.動脈血?dú)釨E答案：C8.膿毒性休克患者應(yīng)用氫化可的松的指征是（）A.所有患者均推薦B.液體復(fù)蘇+血管活性藥后MAP仍＜65mmHgC.血乳酸＞4mmol/LD.合并ARDS答案：B9.關(guān)于膿毒癥免疫調(diào)理治療，下列哪項(xiàng)已被大型RCT證實(shí)可降低28天病死率（）A.烏司他丁B.胸腺肽α1C.干擾素γD.目前尚無確切藥物答案：D10.膿毒性休克患者行CVP監(jiān)測，液體復(fù)蘇目標(biāo)CVP一般建議為（）A.0–2mmHgB.2–4mmHgC.8–12mmHgD.15–18mmHg答案：C11.下列哪項(xiàng)不是膿毒性休克微循環(huán)障礙的表現(xiàn)（）A.花斑B.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3sC.脈壓差增大D.皮膚濕冷答案：C12.膿毒性休克患者應(yīng)用β受體阻滯劑的最佳場景是（）A.心肌抑制，EF25%B.持續(xù)竇速＞140次/分，充分復(fù)蘇后C.合并急性腎損傷需CRRTD.合并ARDS需俯臥位答案：B13.關(guān)于膿毒癥AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，下列哪項(xiàng)屬于“Failure”階段（）A.尿量＜0.5mL·kg?1·h?1×6hB.Scr升高至基線2倍C.Scr升高至基線3倍或≥354μmol/LD.需RRT答案：C14.膿毒性休克患者行EGDT時(shí)，ScvO?目標(biāo)值為（）A.≥50%B.≥60%C.≥70%D.≥80%答案：C15.下列哪項(xiàng)不是膿毒癥誘發(fā)DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（）A.血小板＜100×10?/LB.D二聚體升高C.纖維蛋白原＜1.5g/LD.INR＜1.5答案：D16.膿毒性休克患者應(yīng)用抗凝治療（肝素）的禁忌證不包括（）A.活動性大出血B.血小板＜30×10?/LC.既往肝素誘導(dǎo)血小板減少癥D.APTT＞60s答案：D17.關(guān)于膿毒癥心肌抑制，下列哪項(xiàng)描述正確（）A.左室射血分?jǐn)?shù)一定降低B.室壁運(yùn)動普遍減弱，可逆C.需立即置入IABPD.禁用多巴酚丁胺答案：B18.膿毒性休克患者行機(jī)械通氣時(shí)，平臺壓上限推薦（）A.≤20cmH?OB.≤30cmH?OC.≤40cmH?OD.≤50cmH?O答案：B19.下列哪項(xiàng)屬于膿毒癥“金三角”核心措施（）A.早期抗菌藥物+早期液體復(fù)蘇+早期血管活性藥B.早期CRRT+早期糖皮質(zhì)激素+早期免疫增強(qiáng)C.早期營養(yǎng)+早期鎮(zhèn)靜+早期抗凝D.早期手術(shù)+早期ECMO+早期抗真菌答案：A20.膿毒性休克患者初始抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)應(yīng)為（）A.診斷后3h內(nèi)B.診斷后1h內(nèi)C.獲得病原學(xué)結(jié)果后D.完成液體復(fù)蘇后答案：B21.下列哪項(xiàng)不是膿毒癥生物標(biāo)志物（）A.PresepsinB.CD64指數(shù)C.IL10D.肌鈣蛋白I答案：D22.膿毒性休克患者合并乳酸酸中毒，pH7.15，HCO??12mmol/L，首選治療（）A.立即靜推碳酸氫鈉B.繼續(xù)復(fù)蘇，糾正原因?yàn)橹鰿.血液凈化D.機(jī)械通氣增加RR答案：B23.關(guān)于膿毒癥集束化治療，下列哪項(xiàng)屬于“3hbundle”內(nèi)容（）A.測乳酸B.應(yīng)用血管活性藥C.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素D.測ScvO?答案：A24.膿毒性休克患者每日鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS評分推薦（）A.?5~?4B.?3~?2C.0~?2D.+1~+2答案：C25.下列哪項(xiàng)不是膿毒癥導(dǎo)致急性肝損傷的表現(xiàn)（）A.膽紅素＞34μmol/LB.INR升高C.ALT＞1000U/LD.血氨降低答案：D26.膿毒性休克患者應(yīng)用CRRT的“高劑量”方案指（）A.20mL·kg?1·h?1B.35–40mL·kg?1·h?1C.60mL·kg?1·h?1D.80mL·kg?1·h?1答案：B27.下列哪項(xiàng)屬于膿毒癥繼發(fā)免疫抑制期的表現(xiàn)（）A.HLADR表達(dá)上調(diào)B.淋巴細(xì)胞增多C.單核細(xì)胞分泌TNFα增加D.淋巴細(xì)胞減少，HLADR表達(dá)下調(diào)答案：D28.膿毒性休克患者行超聲評估，下腔靜脈呼吸變異度＞50%提示（）A.容量過負(fù)荷B.容量反應(yīng)性好C.右心衰D.肺動脈高壓答案：B29.關(guān)于膿毒癥抗真菌治療，下列哪項(xiàng)正確（）A.所有患者均用棘白菌素B.高危粒缺首選氟康唑C.疑似侵襲性念珠菌病首選棘白菌素類D.無需負(fù)荷劑量答案：C30.膿毒性休克患者出院后3個(gè)月最常見的主訴是（）A.急性腎衰B.認(rèn)知功能障礙C.急性心梗D.消化道出血答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.下列哪些屬于Sepsis3“感染+SOFA≥2”評分項(xiàng)目（）A.PaO?/FiO?B.血小板C.膽紅素D.肌酐E.白細(xì)胞答案：ABCD32.膿毒性休克患者應(yīng)用氫化可的松的獲益包括（）A.縮短血管活性藥使用時(shí)間B.降低28天病死率C.降低住ICU時(shí)間D.降低住院費(fèi)用E.降低繼發(fā)感染率答案：AC33.下列哪些情況提示膿毒性休克患者容量反應(yīng)性差（）A.PLR后CO增加＜10%B.IVC變異度＜10%C.脈壓變異度＜9%D.被動抬腿后SV增加15%E.呼氣末屏氣試驗(yàn)CO增加＞15%答案：ABC34.膿毒性休克患者抗菌藥物聯(lián)合用藥指征包括（）A.中性粒細(xì)胞缺乏B.銅綠假單胞菌感染C.碳青霉烯耐藥菌D.鏈球菌TSSE.疑似混合感染答案：ABCE35.下列哪些屬于膿毒癥誘發(fā)凝血病（SIC）評分項(xiàng)目（）A.血小板B.INRC.SOFAD.纖維蛋白原E.D二聚體答案：ABC36.膿毒性休克患者機(jī)械通氣肺保護(hù)策略包括（）A.小潮氣量6mL/kgB.平臺壓≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥D.適當(dāng)PEEPE.每日自主呼吸試驗(yàn)答案：ABCDE37.下列哪些屬于膿毒癥遠(yuǎn)期后遺癥（）A.認(rèn)知障礙B.肌無力C.焦慮抑郁D.慢性疼痛E.急性肝衰答案：ABCD38.膿毒性休克患者應(yīng)用維生素C+氫化可的松+硫胺素“雞尾酒”療法的潛在機(jī)制（）A.抗氧化B.抑制NFκBC.改善線粒體功能D.免疫抑制E.擴(kuò)張血管答案：ABC39.下列哪些屬于膿毒癥AKI的腎前性因素（）A.低容量B.腎動脈狹窄C.膿毒癥介導(dǎo)的腎血管擴(kuò)張D.造影劑E.腎靜脈血栓答案：AC40.膿毒性休克患者行ECMO的適應(yīng)證包括（）A.充分復(fù)蘇后心指數(shù)＜2.2L·min?1·m?2B.乳酸＞10mmol/LC.持續(xù)惡性心律失常D.可逆性病因E.多器官衰竭不可逆答案：ACD三、病例分析題（共50分）（一）病例摘要（20分）患者，女，67歲，因“尿急尿痛2天，發(fā)熱寒戰(zhàn)4h”入院。既往：糖尿病20年，高血壓15年。查體：T40.2℃，P142次/分，R32次/分，BP68/40mmHg，SpO?90%（儲氧面罩10L/min），意識模糊，皮膚花斑，CRT5s。實(shí)驗(yàn)室：WBC24×10?/L，NE%92%，Hb98g/L，Plt78×10?/L；Scr186μmol/L（基線80），TBil56μmol/L，ALT68U/L；血乳酸6.5mmol/L；PCT86ng/mL；尿常規(guī)：WBC滿視野，亞硝酸鹽陽性；血?dú)猓簆H7.18，PaCO?28mmHg，PaO?68mmHg，HCO??10mmol/L，BE?15mmol/L。床旁超聲：下腔靜脈直徑1.2cm，呼吸變異度＞50%，左室EF55%，三尖瓣輕度反流。肺CT：雙肺彌漫性滲出，雙側(cè)胸腔積液。41.該患者是否符合Sepsis3膿毒性休克診斷？請列出依據(jù)。（4分）答案：符合。感染證據(jù)：尿路感染（尿常規(guī)+亞硝酸鹽+發(fā)熱）。SOFA：呼吸PaO?/FiO?68/0.8=85→3分；凝血Plt78→2分；肝TBil56→2分；腎Scr186→2分；總分≥2。合并液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥維持MAP≥65mmHg，乳酸＞2mmol/L，故診斷膿毒性休克。42.計(jì)算該患者SOFA評分，并寫出每項(xiàng)得分依據(jù)。（4分）答案：呼吸85→3；凝血78→2；肝56→2；腎186→2；神經(jīng)意識模糊→1；心血管MAP＜65mmHg→1；合計(jì)11分。43.列出該患者3hbundle應(yīng)完成的具體措施及量化目標(biāo)。（4分）答案：①測乳酸；②血培養(yǎng)（抗菌前）；③廣譜抗菌（哌拉西林/他唑巴坦+萬古霉素，1h內(nèi)）；④30mL/kg晶體液（體重70kg→2100mL）。44.該患者是否需要立即氣管插管？說明理由。（4分）答案：需要。意識模糊（GCS＜12），呼吸窘迫32次/分，PaO?/FiO?85＜100，預(yù)計(jì)需俯臥位或深鎮(zhèn)靜，符合插管指征。45.寫出該患者1h內(nèi)血管活性藥選擇、初始劑量及滴定目標(biāo)。（4分）答案：去甲腎上腺素中心靜脈泵入，初始0.1μg·kg?1·min?1，每5min上調(diào)0.05μg·kg?1·min?1，目標(biāo)MAP≥65mmHg。（二）計(jì)算與論述題（30分）46.該患者體重70kg，擬行EGDT，計(jì)算達(dá)到ScvO?≥70%所需的理論氧輸送（DO?）提升幅度。已知Hb98g/L，SaO?95%，PaO?68mmHg，CO3.5L/min，ScvO?55%。請寫出計(jì)算步驟并給出綜合復(fù)蘇策略。（10分）答案：DO?=1.34×Hb×SaO?×CO+0.003×PaO?×CO=1.34×9.8×0.95×3.5+0.003×68×3.5≈43.5mLO?/min。目標(biāo)ScvO?70%，假設(shè)VO?不變，則DO?需提升（70?55）/55≈27%。策略：①輸血使Hb≥100g/L；②充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低氧耗；③多巴酚丁胺2.5–5μg·kg?1·min?1提升CO至4.5L/min；④優(yōu)化SaO?≥98%。47.該患者入院第2天出現(xiàn)少尿（尿量＜0.3mL·kg?1·h?1×12h），Scr升至320μmol/L，液體平衡+4200mL，肺水增多，PaO?/FiO?降至65。請寫出CRRT處方：模式、劑量、抗凝、停機(jī)指征。（10分）答案：模式：CVVHDF，后稀釋。劑量：35mL·kg?1·h?1×70kg=2450mL/h，廢液量≥2450mL/h?？鼓鸿蹤此峋植靠鼓?，目標(biāo)濾器iCa2?0.3–0.5mmol/L，系統(tǒng)iCa2?1.0–1.2mmol/L。停機(jī)指征：尿量＞0.5mL·kg?1·h?1×24h且Scr下降＜基線50%，無容量過負(fù)荷，無需血管活性藥。48.該患者第5天血流動力學(xué)穩(wěn)定，去甲腎上腺素已停，但出現(xiàn)腹瀉、腸鳴音消失，胃潴留＞500mL/6h。請寫出營養(yǎng)支持策略：途徑、熱卡、蛋白、監(jiān)測指標(biāo)、促動力藥。（10分）答案：途徑：立即改幽門后空腸營養(yǎng)（內(nèi)鏡下置入鼻空腸管）。熱卡：間接測能法，早期15kcal·kg?1·d?1，3d遞增至25kcal·kg?1·d?1。蛋白：1.5–2.0g·kg?1·d?1。監(jiān)測：胃潴留q6h、腹圍、乳酸、前白蛋白、氮平衡。促動力：甲氧氯普胺