靜脈溶栓診療指南一、靜脈溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.時(shí)間窗要求：急性缺血性卒中患者，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）。對于醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明確者，若多模式影像學(xué)（CT灌注/CTP或MRIDWI/FLAIR）提示存在可挽救的缺血半暗帶（核心梗死體積≤70ml且缺血半暗帶與核心梗死體積比≥1.8），可延長rt-PA溶栓時(shí)間窗至發(fā)病后6-24小時(shí)（需嚴(yán)格符合DAWN或DEFUSE3研究標(biāo)準(zhǔn)）。2.臨床癥狀：符合急性缺血性卒中診斷，神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)≥30分鐘且無自發(fā)顯著改善；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分4-25分（rt-PA）或4-20分（尿激酶）。3.排除出血性卒中：頭顱CT或MRI平掃無顱內(nèi)出血證據(jù)，無早期大面積腦梗死（CT顯示低密度影范圍<大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3）。（二）禁忌癥1.絕對禁忌癥：-近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、嚴(yán)重顱腦外傷或腦梗死病史；-近21天內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟活動(dòng)性出血史；-近14天內(nèi)接受過外科大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；-未控制的高血壓（收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，經(jīng)降壓治療后仍未達(dá)標(biāo)）；-血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；-已知出血傾向（如血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L，凝血功能異常[INR>1.7或APTT>40秒]，血友病等）；-妊娠或哺乳期未采取有效避孕措施；-發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)使用過普通肝素且APTT延長；口服抗凝藥（如華法林）未停用且INR>1.7；新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群、利伐沙班）未停用且血藥濃度未降至安全范圍（需檢測或評估最后一次服藥時(shí)間）。2.相對禁忌癥（需綜合評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)）：-年齡>80歲；-發(fā)病前mRS評分>1分（有神經(jīng)功能缺損基礎(chǔ)）；-近7天內(nèi)有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；-癲癇發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；-輕型卒中（NIHSS評分<4分）或癥狀快速改善（如發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)NIHSS評分下降>4分）；-既往有顱內(nèi)小血管?。–T/MRI顯示多發(fā)腦微出血、腦白質(zhì)高信號≥Fazekas3級）；-接受抗血小板治療（如阿司匹林、氯吡格雷）但血小板計(jì)數(shù)及凝血功能正常；-急性缺血性卒中合并輕度心力衰竭（NYHAII級）或穩(wěn)定型心絞痛。二、溶栓前評估流程（一）快速識別與轉(zhuǎn)運(yùn)1.院前急救階段：通過“FAST”（Face面部下垂、Arm手臂無力、Speech言語障礙、Time及時(shí)送醫(yī)）或“BE-FAST”（Balance平衡障礙、Eyes視力障礙）法快速識別卒中，記錄發(fā)病時(shí)間（最后正常時(shí)間），優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至有卒中中心的醫(yī)院。2.院內(nèi)綠色通道：患者到達(dá)急診后10分鐘內(nèi)完成首份評估（包括生命體征、NIHSS評分、血糖檢測），15分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃（排除出血），25分鐘內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能）。（二）多模式影像學(xué)評估1.基礎(chǔ)檢查：所有患者需行頭顱CT平掃，明確有無出血及早期梗死征象（如大腦中動(dòng)脈高密度征、島帶征、豆?fàn)詈四：鳎?.擴(kuò)展檢查（可選）：對于時(shí)間窗不明確或癥狀輕微但存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議行CTP或MRI（DWI/FLAIR序列）評估缺血半暗帶，指導(dǎo)超時(shí)間窗溶栓決策。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查需檢測項(xiàng)目包括：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血糖、肝腎功能；懷疑服用新型口服抗凝藥者需檢測D-二聚體、抗Xa因子活性（如利伐沙班）或稀釋的凝血酶時(shí)間（如達(dá)比加群）。三、溶栓藥物選擇與給藥方案（一）rt-PA（阿替普酶）1.劑量：0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%劑量（最大9mg）在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%劑量（最大81mg）在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。2.適用人群：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的所有符合條件的缺血性卒中患者；發(fā)病4.5-9小時(shí)或時(shí)間不明確者，若多模式影像學(xué)提示存在可挽救腦組織，可在嚴(yán)格篩選后使用。（二）尿激酶（UK）1.劑量：100-150萬IU（國內(nèi)常用150萬IU），溶于100-200ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。2.適用人群：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)、無法獲取rt-PA或因經(jīng)濟(jì)原因選擇尿激酶的患者（需注意其出血風(fēng)險(xiǎn)略高于rt-PA）。（三）給藥注意事項(xiàng)1.藥物配制需使用單獨(dú)靜脈通路，避免與其他藥物混合；2.用藥前需再次核對患者信息、時(shí)間窗、禁忌癥及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果；3.記錄用藥開始時(shí)間（精確至分鐘），并標(biāo)記為“溶栓啟動(dòng)時(shí)間”。四、溶栓過程監(jiān)測與并發(fā)癥處理（一）生命體征監(jiān)測1.血壓管理：溶栓期間及溶栓后24小時(shí)內(nèi)，目標(biāo)收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg。若收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，立即靜脈使用降壓藥物（如拉貝洛爾10-20mg靜推，每10-20分鐘可重復(fù)，最大劑量300mg；或尼卡地平5mg/h靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量），避免使用硝普鈉（可能加重顱內(nèi)出血）。2.心率與氧飽和度：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，維持心率50-100次/分，氧飽和度≥94%（必要時(shí)吸氧）。（二）神經(jīng)功能評估1.溶栓開始后前2小時(shí)內(nèi)，每15分鐘評估1次NIHSS評分；2-6小時(shí)每30分鐘評估1次；6-24小時(shí)每小時(shí)評估1次；2.若出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化（NIHSS評分增加≥4分），需立即復(fù)查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血或再梗死。（三）出血并發(fā)癥處理1.癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）：-定義：溶栓后24小時(shí)內(nèi)頭顱CT證實(shí)的顱內(nèi)出血，且伴神經(jīng)功能惡化（NIHSS評分增加≥4分）或需要神經(jīng)外科干預(yù)；-處理：立即停用溶栓藥物及抗栓治療；急查血常規(guī)、凝血功能；輸注新鮮冰凍血漿（15-20ml/kg）或凝血酶原復(fù)合物（PCC，25-50IU/kg）糾正凝血異常；血小板減少者輸注血小板（1個(gè)治療量）；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者予甘露醇（0.25-0.5g/kg靜滴）或呋塞米（20-40mg靜推）；神經(jīng)外科會診評估手術(shù)指征（如幕上血腫>30ml伴中線移位、小腦血腫>10ml伴腦干受壓）。2.全身出血：-皮膚、黏膜出血：局部壓迫止血；-消化道出血：予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜推）、冰鹽水洗胃，必要時(shí)內(nèi)鏡止血；-泌尿系出血：堿化尿液，避免血塊阻塞尿道；-嚴(yán)重出血（如腹腔、胸腔出血）：輸注紅細(xì)胞懸液（維持血紅蛋白>80g/L），必要時(shí)介入止血。（四）其他并發(fā)癥處理1.過敏反應(yīng)（多見于尿激酶）：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難，立即停用藥物，予地塞米松5-10mg靜推、氯雷他定10mg口服，嚴(yán)重者予腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射；2.再灌注損傷：表現(xiàn)為腦水腫或癲癇，予20%甘露醇125ml靜滴（每6-8小時(shí)1次），癲癇發(fā)作者予左乙拉西坦500mg靜推（負(fù)荷劑量）后500mg每日2次維持；3.低血壓：若收縮壓<90mmHg，予生理鹽水?dāng)U容（500-1000ml靜滴），必要時(shí)使用多巴胺（5-10μg/kg·min）升壓。五、溶栓后管理1.抗栓治療：溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免使用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝藥物（如低分子肝素）；24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT/MRI無出血，可啟動(dòng)抗血小板治療（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）；合并房顫者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低（HAS-BLED評分≤3分），可在溶栓后4-14天開始口服抗凝藥（如利伐沙班15mg/d或達(dá)比加群110mgbid）。2.病因?qū)W檢查：溶栓后24-72小時(shí)內(nèi)完成頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、心臟超聲（經(jīng)胸/經(jīng)食道）、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）等檢查，明確卒中病因（如大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞）。3.危險(xiǎn)因素控制：-血壓：24小時(shí)后目標(biāo)值<140/90mmHg（糖尿病或慢性腎病患者<130/80mmHg）；-血糖：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10.0mmol/L；-血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值<1.8mmol/L（極高?；颊?lt;1.4mmol/L），予他汀類藥物（如阿托伐他汀20-40mg/d）；-生活方式：戒煙限酒，低鹽低脂飲食，早期康復(fù)訓(xùn)練（病情穩(wěn)定后24-48小時(shí)開始）。4.隨訪與康復(fù)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期隨訪，評估神經(jīng)功能恢復(fù)（mRS評分）、藥物依從性及并發(fā)癥；康復(fù)治療需個(gè)體化，包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練（如Bobath技術(shù)、Brunnstrom療法）、語言訓(xùn)練、認(rèn)知康復(fù)等，持續(xù)至發(fā)病后6個(gè)月。六、特殊人群處理1.老年患者（>80歲）：需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)（如腦微出血、肝腎功能），若NIHSS評分>10分且多模式影像學(xué)提示缺血半暗帶，可謹(jǐn)慎使用rt-PA（劑量不調(diào)整），溶栓后加強(qiáng)血壓監(jiān)測；2.糖尿病患者：溶栓前控制血糖在4.4-16.7mmo