神經(jīng)囊蟲病

Neurocysticercosis(NCC)流行病學2我國主要流行于東北、華北和西北地區(qū)3生

活

史4Life終宿主中間宿主56寄生部位六鉤蚴——血、淋巴循環(huán)——體內(nèi)各組織——囊尾蚴腦、肌肉、皮下組織、眼等常見可存活3-10年78human910囊壁上有頭節(jié)，囊內(nèi)有少量清亮液體及囊尾蚴包裹的纖維包膜共4層（由內(nèi)向外）：

壞死物質(zhì)——巨噬細胞層——膠質(zhì)纖維層——炎細胞層——神經(jīng)膠質(zhì)細胞層PAS染色顯示：腦實質(zhì)炎性反應，角質(zhì)細胞包繞炎性囊包；囊包內(nèi)有一個豬肉絳蟲的囊尾蚴：頭節(jié)（S），充滿液體的囊腔（B）11

神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲活檢標本NEnglJMed2007,october18:357;1612顯微照相示兩個已死亡的半透明囊包，內(nèi)層為嗜酸性物質(zhì)，外層覆以清亮的液體和慢性炎性細胞，即中性粒細胞和嗜酸性粒細胞；可以清晰地看到繼發(fā)于炎性反應的腦膜肥厚增生（HE染色，╳600）發(fā)病機制存活的囊尾蚴引起較輕的腦組織反應瀕臨死亡的釋放大量抗原物質(zhì)——機體免疫反應臨床表現(xiàn)取決于寄生部位及局部腦組織反應皮質(zhì)——癲癇發(fā)作腦室——腦積水、高顱壓腦實質(zhì)——局灶性神經(jīng)功能缺損脊髓——壓迫性脊髓病數(shù)量多——彌漫性腦損害13臨床表現(xiàn)復雜多樣，病程較長，波動起伏，可緩可急分型：根據(jù)囊蟲寄生部位分為：1、腦實質(zhì)型癲癇型：最常見，見于50-70%的患者，可發(fā)生于各個發(fā)展階段精神障礙型：記憶力減退、智能障礙、妄想和幻覺、晚期癡呆腦瘤型：類似顱內(nèi)腫瘤的占位效應、顱內(nèi)高壓及局灶性損害2、腦膜炎型

亞急性起病，可反復發(fā)作，腦膜刺激征，腦脊液炎性反應

侵犯顱底可引起顱神經(jīng)麻痹或交通性腦積水、willis環(huán)動脈梗死143、腦室型：包括側(cè)腦室、導水管、第三腦室、第四腦室

附壁——腦室變形——csf循環(huán)受阻——梗阻性腦積水

懸浮——活瓣效應——顱內(nèi)壓急劇升高Bruns征：腦室囊蟲患者在突然改變頭位時出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心嘔吐，甚至意識障礙和呼吸循環(huán)功能紊亂4、高顱壓型：病變部位不明，約占40-60%。進行性加重，眼底視乳頭水腫和繼發(fā)視神經(jīng)萎縮5、卒中型：發(fā)生率2-12%，最常見腔梗，也可為大面積梗死。6、脊髓型：少見7、混合型15根據(jù)臨床特點和嚴重程度分型：癲癇型高顱壓型癲癇合并高顱壓型精神障礙型癲癇合并高顱壓及精神障礙型腦炎腦膜炎型神經(jīng)衰弱型16輔助檢查血常規(guī)：嗜酸粒細胞增多便常規(guī)：腸絳蟲者可檢出蟲卵或妊娠節(jié)片腰穿：壓力常升高，白細胞增多，淋巴細胞為主，蛋白輕/中度升高，糖低，氯化物正?；蚱汀Ｃ庖邔W檢查：

血、腦脊液囊蟲酶標檢測腦電圖：缺乏特異性，與臨床輕重無關(guān)。17免疫學檢查抗體檢查酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）間接血凝試驗（IHA）免疫熒光抗體試驗（IFA）乳膠凝集試驗（LA）免疫酶染色試驗（IEST）酶標記抗原對流免疫電泳（ELACIE）生物素-親和素系統(tǒng)（BAB）

陽性率均在80%以上，特異性90%以上

18血？腦脊液流行地區(qū)正常人中陽性率高達30%僅肌肉中囊蟲寄生者也為陽性與其他寄生蟲感染有交叉反應一些影像學證實感染者卻為陰性抗原檢查囊蟲循環(huán)抗原（CAg）——蟲體的分泌物或代謝物，檢出時機早，隨蟲體死亡逐漸消失，可作為診斷和療效評價指標。19影像學檢查CT較高的診斷價值從活動期到死亡、鈣化各個發(fā)展階段均有發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)腦水腫和腦積水MRI頭節(jié)顯示清晰，呈等T1等T2信號對腦室型、腦膜炎型、脊髓型顯示病灶較CT清晰對鈣化病灶顯示不如CT20磁共振分期活動期退變死亡期鈣化期混合型期21小囊狀長Tl長T2信號灶，邊緣清晰，囊周無水腫，有時可見囊壁或頭節(jié)，呈等或略長T1、他信號改變囊狀病灶擴大，早期仍可見頭節(jié)，囊泡周圍不同程度長T1長T2水腫帶，增強可見環(huán)形強化；后期表現(xiàn)復雜多樣，水腫可縮小或消失，囊壁厚，頭節(jié)消失，增強時為厚壁環(huán)形強化或結(jié)節(jié)狀強化，易與周圍水腫區(qū)分蟲體死亡后發(fā)生鈣化，腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)斑點狀低信號，灶周無水腫上述各期中兩期以上混合存在者，表現(xiàn)更為復雜多樣活動期22退變死亡早期退變死亡期鈣化期GarciaHH,etal.Atrialofantiparasitictreatmenttoreducetherateofseizuresduetocerebralcysticercosis.NEnglJMed.2004,15;350(3):249-58.FLAIR有利于發(fā)現(xiàn)頭節(jié)；冠狀位和矢狀位增強有利于發(fā)現(xiàn)病灶23LucatoL.Tetal.TheRoleofConventionalMRImagingSequencesintheEvaluationofNeurocysticercosis:ImpactonCharacterizationoftheScolexandLesionBurden.AJNRAmJNeuroradiol2007,28:1501–04FLAIR有利于發(fā)現(xiàn)頭節(jié)24軸位T1加權(quán)相（A）、軸位T2加權(quán)相(B)、軸位FLAIR相(C)、增強的軸位T1加權(quán)相(D)顯示只有FLAIR相可以顯示頭節(jié)（箭頭C）病理與影像分期25VesicularStageColloidalStageGranularStageCalcifiedStage囊泡期膠樣期顆粒期鈣化期261.活性囊蟲2.囊包周圍組強化囊蟲病的自然史GarcíaHH,EvansCA,NashTE,etal.Currentconsensusguidelinesfortreatmentofneurocysticercosis.ClinMicrobiolRev.2002Oct;15(4):747-563.病灶強化4.鈣化275.巨大囊包6.囊蟲性腦炎287蛛網(wǎng)膜下腔基底部囊蟲8.四腦室室管膜炎29診斷全國囊蟲病防治研討會具有腦部癥狀和體征，如癲癇、高顱壓、精神障礙等，并排除其他病因腦脊液壓力、細胞數(shù)一項增高，或兼有蛋白增高，或查到嗜酸粒細胞腦脊液或血免疫學檢查陽性頭CT或MRI有典型囊蟲改變30具備以上2條以上者可診斷修正的神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病診斷標準31DelBruttoOH,WadiaNH,DumasM,etal.Proposalofdiagnosticcriteriaforhumancysticercosisandneurocysticercosis.JNeurolSci1996;142:2.分類標準標準絕對標準1.腦或脊髓病灶活檢，組織學檢查顯示寄生蟲；2.CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)囊性病灶內(nèi)有頭節(jié)；3.通過眼底鏡檢查直接發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下存在寄生蟲；主要標準1.神經(jīng)影像學檢查高度提示神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲??；2.酶聯(lián)免疫電轉(zhuǎn)印法（EITB）示血清抗囊蟲抗體陽性；3.應用阿苯達唑或吡喹酮治療后顱內(nèi)囊性病灶消退；4.小的單一強化病灶自發(fā)消退；次要標準病灶符合神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病影像學的特點；2.臨床表現(xiàn)提示神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病；3.酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）提示腦脊液抗囊蟲抗體或囊蟲抗原陽性；4.存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的囊蟲病灶；流行病學1.有家屬豬肉絳蟲感染感染的證據(jù)；2.病人來自囊蟲疫區(qū)或生活于囊蟲疫區(qū)；3.經(jīng)常到疫區(qū)旅行；CT或MRI發(fā)現(xiàn)囊性病灶，但無頭節(jié)、強化或典型的腦實質(zhì)內(nèi)鈣化灶根據(jù)疾病控制和預防中心建議，采用純化的豬肉絳蟲提取物進行酶聯(lián)免疫電轉(zhuǎn)印法（EITB）檢查；有癲癇癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征且無活動性系統(tǒng)性疾病的患者存在孤立的環(huán)形強化病灶，直徑小于20mm；CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦積水或柔腦膜異常強化，脊髓造影顯示椎管內(nèi)多灶性對比劑充盈缺損；癲癇、局灶性神經(jīng)體征、顱內(nèi)壓增高和癡呆；組織學證實的皮下或肌肉的囊蟲，X線平片顯示“雪茄煙狀”的軟組織鈣化灶，或直接在眼睛前房看都囊蟲；32修正的神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病診斷分級33DelBruttoOH,WadiaNH,DumasM,etal.Proposalofdiagnosticcriteriaforhumancysticercosisandneurocysticercosis.JNeurolSci1996;142:2.診斷標準確定的1.滿足1條絕對標準；2.滿足2條主要標準+1條此次要標準+1條流行病學標準；可能的1.滿足1條主要標準+2條次要標準；2.滿足1條主要標準+1條次要標準+1條流行病學標準；3.滿足3條次要標準+1條流行病學標準；34慎重診斷1.老年患者；2.HIV感染患者；3.既往有肺結(jié)核和惡性腫瘤的患者；4.神經(jīng)系統(tǒng)查體提示存在廣泛病變的患者；神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病驅(qū)蟲治療指南35類型嚴重程度建議實質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病活動性的(活性包囊)

輕度(1到5個包囊)(a)驅(qū)蟲治療,聯(lián)合甾體類藥物；(b)驅(qū)蟲治療；僅在出現(xiàn)治療相關(guān)的副反應時應用甾體類藥物；(c)不進行驅(qū)蟲治療；影像學隨訪觀察

中度

(多余5個包囊)一致建議：驅(qū)蟲治療聯(lián)合甾體類藥物；

重度(多于100個包囊)(a)驅(qū)蟲治療聯(lián)合大劑量甾體類藥物；(b)長期激素治療；不驅(qū)蟲；影像學隨訪；強化病灶

(退變的囊包)

輕到中度(a)不驅(qū)蟲；影像學隨訪；(b)驅(qū)蟲治療聯(lián)合甾體類藥物；(c)驅(qū)蟲治療；僅當出現(xiàn)副作用時應用甾體類藥物；

重度

(囊蟲性腦炎)一致建議:不驅(qū)蟲治療；大劑量甾體類藥物聯(lián)合滲透性利尿藥；鈣化的囊尾蚴

任何數(shù)目一致建議：不驅(qū)蟲治療；GarcíaHH,EvansCA,NashTE,etal.Currentconsensusguidelinesfortreatmentofneurocysticercosis.ClinMicrobiolRev.2002Oct;15(4):747-56.36神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病驅(qū)蟲治療指南類型嚴重程度建議腦實質(zhì)以外的神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病腦室型囊蟲病一致建議：如果可以，行神經(jīng)內(nèi)窺鏡摘除；若不能，則：(a)腦脊液引流，然后給予驅(qū)蟲聯(lián)合甾體類藥物治療；(b)開放性手術(shù)（主要針對腦室囊包）蛛網(wǎng)膜下腔的囊包，包括巨大型囊包、葡萄狀囊包及慢性腦膜炎一致意見：驅(qū)蟲聯(lián)合甾體類藥物治療，若有腦積水行腦室分流術(shù)；腦積水且影像學未見囊包一致意見：腦室分流術(shù)；不驅(qū)蟲；脊髓囊蟲（髓內(nèi)或髓外）一致意見：手術(shù)治療為主；非對照性研究報道阿苯達唑聯(lián)合甾體類藥物治療有效；眼睛囊蟲一致意見：手術(shù)切除囊包；治療前囊包的活性蟲體寄生部位與數(shù)目宿主的炎癥反應程度治療方法驅(qū)蟲治療對癥治療手術(shù)治療37巨大蛛網(wǎng)膜下腔囊包治療前阿苯達唑1個療程后6個月阿苯達唑2個療程后6個月38ABCDEFProa?oJV,MadrazoI,AvelarF,etal.Medicaltreatmentforneurocysticercosischaracterizedbygiantsubarachnoidcysts.NEnglJMed.2001,20;345(12):879-85.腸道驅(qū)蟲39南瓜子檳榔子4041腦內(nèi)多發(fā)環(huán)形強化病灶的病因GargRK,SinhaMK.Multiplering-enhancinglesionsofthebrain.JPostgradMed2010;56(4):307-16.細菌

膿腫

結(jié)核瘤或結(jié)核性膿腫

結(jié)核分枝桿菌胞內(nèi)感染

梅毒

李斯特菌感染真菌

諾卡菌病

放線菌病Rhodococcosis

接合菌病

組織胞漿菌病

球孢子菌病

曲霉菌病毛霉菌病副球孢子菌病

隱球菌病寄生蟲神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病弓形蟲病阿米巴腦膿腫棘球蚴病腦裂頭蚴病美洲錐蟲病腫瘤轉(zhuǎn)移瘤腦內(nèi)原發(fā)腫瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤炎性脫髓鞘病多發(fā)性硬化急性播散性腦脊髓炎結(jié)節(jié)病神經(jīng)白塞氏病惠普爾病（Whipple’sdeases）系統(tǒng)性紅斑狼瘡42粟粒樣

轉(zhuǎn)移瘤

結(jié)核瘤小病灶轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核瘤囊蟲肉芽腫腦炎性病變（血管炎，白塞氏?。┙Y(jié)節(jié)病中等大小病灶

轉(zhuǎn)移瘤

腦內(nèi)原發(fā)腫瘤

結(jié)核瘤

霉菌性肉芽腫

弓形體病結(jié)節(jié)病脫髓鞘性疾病

大病灶

腦膿腫

結(jié)核性膿腫

腦內(nèi)原發(fā)腫瘤

真菌性膿腫

腫脹性脫髓鞘疾病根據(jù)病灶大小鑒別顱內(nèi)多發(fā)環(huán)形強化病灶

43

免疫功能正常者顱內(nèi)多發(fā)強化病灶的鑒別診斷流程圖44Algorithmforthedifferentialdiagnosisinahumandeficiencyvirusinfectedpatientwithmultipleenhancinglesionsofthebrain45腦多發(fā)強化病灶的患者的檢查方法臨床病史與臨床評估血

血液學評估ELISA法檢測HIVVDRL腦脊液腦脊液檢查ELISA法檢查神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲影像X線

腹部B超

體部CT檢查進一步影像學檢查MRIT1T2DWIADC核磁灌注

MRSSPECTPET活檢46Table5:Differentialdiagnosisofmultiplering-enhancinglesionsofthebrain47Table5:Differentialdiagnosisofmultiplering-enhancinglesionsofthebrain脊髓囊蟲481550年P(guān)aranoliRumi第一次報道人類NCC病Rockitansky在1856年報道第一例髓內(nèi)囊蟲少見，脊髓囊蟲共報道不超過200例，占所有囊蟲病例的1.5-3.0%AlsinaGA,JohnsonJP,McBrideDQ,etal.Spinalneurocysticercosis.NeurosurgFocus2002;12:e8