PDCA循環(huán)降低骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率模板匯報(bào)人：)2025年12月20日項(xiàng)目小組組建與規(guī)劃原因分析與真因確認(rèn)項(xiàng)目背景與主題確立現(xiàn)況調(diào)查與目標(biāo)設(shè)定CONTENTS目

錄02040

103改進(jìn)方案制定與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化與持續(xù)改進(jìn)CONTENTS目

錄06

項(xiàng)目效果確認(rèn)050701項(xiàng)目背景與主題確立DVT的定義與危害DVT的核心定義01DVT(深靜脈血栓)是以血液高凝狀態(tài)、血流變學(xué)異常及管壁損傷為主要特征的深靜脈血液異常集聚現(xiàn)象。骨科術(shù)后DVT的臨床特點(diǎn)02

骨科大型手術(shù)后DVT是常見(jiàn)且致命的并發(fā)癥，盡管?chē)中g(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和綜合預(yù)防已納入多項(xiàng)指南，但實(shí)際執(zhí)

行率不足，仍導(dǎo)致患者康復(fù)受阻、住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。DVT的嚴(yán)重危害后果03術(shù)后血栓可引發(fā)肺栓塞等致殘、致死性后果，影響患者康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和非預(yù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者

生命安全構(gòu)成直接威脅。對(duì)醫(yī)院層面的核心價(jià)值是提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的關(guān)鍵指標(biāo)，

有效預(yù)防可減少?lài)?yán)重并發(fā)癥，降低非預(yù)期

死亡和醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)院整體醫(yī)療

安全體系。對(duì)患者與個(gè)人層面的雙重價(jià)值對(duì)患者：避免肺栓塞等嚴(yán)重后果，助力順

利康復(fù)，提高生活質(zhì)量；對(duì)個(gè)人：通過(guò)實(shí)

施綜合預(yù)防措施，提升護(hù)理質(zhì)量和患者滿(mǎn)

意度，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感。主題選定的民主決策流程小組成員結(jié)合日常工作實(shí)際，圍繞四大關(guān)

鍵因素提出選題，采用5分制評(píng)分投票方式

表決，"降低骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率"以最

高得票當(dāng)選本次活動(dòng)主題。對(duì)科室層面的實(shí)踐意義體現(xiàn)科室專(zhuān)業(yè)水平，可顯著縮短患者平均

住院日，優(yōu)化科室床位周轉(zhuǎn)效率，提升科

室運(yùn)營(yíng)管理效能。主題選定過(guò)程與意義改

善評(píng)価O02項(xiàng)目小組組建與規(guī)劃小組核心職責(zé)負(fù)責(zé)PDCA循環(huán)的全程實(shí)施，包括問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、現(xiàn)況調(diào)查、原因分析、

對(duì)策制定與執(zhí)行、效果確認(rèn)及標(biāo)

準(zhǔn)化等閉環(huán)管理工作。P

DA

C成員專(zhuān)業(yè)背景成員具備骨科臨床、護(hù)理、康復(fù)、

質(zhì)量管理等多元專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，

為項(xiàng)目實(shí)施提供全面支持。小組成員構(gòu)成小組由來(lái)自XX科的8名成員組成，成員涵蓋不同崗位，具備多元專(zhuān)

業(yè)知識(shí)與技能。小組構(gòu)成與職責(zé)分工PDCA循環(huán)閉環(huán)管理項(xiàng)目活動(dòng)規(guī)劃運(yùn)用PDCA循環(huán)實(shí)施閉環(huán)管理，確保從計(jì)劃、執(zhí)行、

檢查到處理各環(huán)節(jié)有序推進(jìn)，形

成持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。進(jìn)度管理機(jī)制通過(guò)甘特圖對(duì)項(xiàng)目各階段時(shí)間安

排進(jìn)行可視化管理，實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)度，確保各項(xiàng)任務(wù)按計(jì)劃完成，

保障項(xiàng)目高效推進(jìn)。甘特圖制定制定詳細(xì)甘特圖，明確項(xiàng)目各階

段(如現(xiàn)況調(diào)查、原因分析、對(duì)

策實(shí)施、效果確認(rèn)等)的時(shí)間節(jié)

點(diǎn)與任務(wù)分配。項(xiàng)目實(shí)施規(guī)劃與甘特圖03現(xiàn)況調(diào)查與目標(biāo)設(shè)定數(shù)據(jù)收集結(jié)果數(shù)據(jù)收集期間，共調(diào)查骨科大手術(shù)后患者60人，其中

發(fā)生DVT的患者有18人，DVT發(fā)生率現(xiàn)況值為30.00%。改善前流程現(xiàn)狀展示繪制改善前骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防工作流程圖，

直觀呈現(xiàn)現(xiàn)有工作環(huán)節(jié)與步驟。改善前流程圖與數(shù)據(jù)收集主要影響因素識(shí)別小組能力值評(píng)估改進(jìn)目標(biāo)值設(shè)定依據(jù)“80/20”法則分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)成員采用531打分法對(duì)自身能力進(jìn)明確改進(jìn)指標(biāo)為骨科大手術(shù)后DVT后活動(dòng)與護(hù)理、患者固有風(fēng)險(xiǎn)是影行評(píng)估，計(jì)算得出小組能力值為發(fā)生率，設(shè)定目標(biāo)值為將發(fā)生率降響DVT發(fā)生的主要因素。65.00%。低至14.83%以?xún)?nèi)。主要影響因素分析與目標(biāo)值設(shè)定04原因分析與真因確認(rèn)物因維度分析圍繞預(yù)防設(shè)備配備、輔助工具

可用性等，排查如彈力襪型號(hào)

不全、氣壓治療設(shè)備不足等影響因素。法因維度分析審視現(xiàn)有預(yù)防流程、操作規(guī)范

及制度保障，梳理出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

時(shí)機(jī)不明確、康復(fù)計(jì)劃缺乏個(gè)

性化等流程漏洞。環(huán)因維度分析考量病房環(huán)境、工作排班等外

部條件，分析如術(shù)后監(jiān)護(hù)人力

緊張、夜間康復(fù)干預(yù)缺失等環(huán)

境因素影響。人因維度分析聚焦醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)能力、執(zhí)行依從性及患者配合度，挖掘如

康復(fù)指導(dǎo)不到位、患者主動(dòng)活

動(dòng)意識(shí)薄弱等末端原因。魚(yú)骨圖分析法應(yīng)用FISHBONE

DIAGRAMMANMACHNEEMRDNMENTRPA1*×-PNMEASURE-MENT

MATERIAL

METHoD數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證統(tǒng)計(jì)顯示：

Caprini

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估未在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成占

比65%,患者對(duì)DVT預(yù)防知識(shí)

知曉率僅52%,支撐數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)結(jié)論

。要因匯總與分類(lèi)將魚(yú)骨圖分析得出的末端原

因匯總成表，按人、物、法、

環(huán)維度分類(lèi)，形成初步要因清單?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查驗(yàn)證通過(guò)實(shí)地查看康復(fù)執(zhí)行記錄、設(shè)備使用登記及患者訪談，核實(shí)如“術(shù)后6小時(shí)內(nèi)康復(fù)

介入率僅40%”等關(guān)鍵問(wèn)題。真因確認(rèn)結(jié)果經(jīng)“80/20”法則篩選，最

終確定康復(fù)介入不及時(shí)、患

者認(rèn)知不足、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程

疏漏為三大核心真因。要因評(píng)價(jià)與真因驗(yàn)證SHIPT

噴OPE

剛DEFTOF05改進(jìn)方案制定與實(shí)施康復(fù)介入優(yōu)化措施電子病歷系統(tǒng)智能提醒在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置術(shù)后6小時(shí)

自動(dòng)提醒模塊，觸發(fā)康復(fù)介入流

程，確保康復(fù)干預(yù)及時(shí)啟動(dòng)。個(gè)性化床旁評(píng)估機(jī)制術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成首次床旁評(píng)估，

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制定個(gè)性化活動(dòng)方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)康復(fù)指導(dǎo)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與計(jì)劃調(diào)整每日監(jiān)測(cè)雙下肢周徑差，依據(jù)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，確保措施

適配患者恢復(fù)狀況。早期踝泵運(yùn)動(dòng)實(shí)施患者生命體征平穩(wěn)后，立即開(kāi)始

被動(dòng)或主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。入院宣教包發(fā)放術(shù)前一對(duì)一講解集中宣教課堂演示

術(shù)前知識(shí)問(wèn)答測(cè)試患者入院24小時(shí)內(nèi)發(fā)放DVT防治宣教包(含手冊(cè)、

視頻二維碼),提供基礎(chǔ)

防治知識(shí)。由責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1天進(jìn)行一對(duì)一講解，重點(diǎn)說(shuō)明

踝泵運(yùn)動(dòng)方法及注意事項(xiàng)，

強(qiáng)化操作記憶。組織集中宣教課堂，播放

規(guī)范化教學(xué)視頻并現(xiàn)場(chǎng)演

示康復(fù)動(dòng)作，增強(qiáng)患者直

觀理解。實(shí)施術(shù)前知識(shí)問(wèn)答測(cè)試，

合格后簽署《術(shù)后康復(fù)配

合知情單》,確?；颊哒莆蘸诵念A(yù)防要點(diǎn)?；颊哒J(rèn)知提升策略多節(jié)點(diǎn)Caprini

評(píng)估入院24小時(shí)內(nèi)完成首次Caprini

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，術(shù)前1

天進(jìn)行第二次評(píng)估，結(jié)合手術(shù)類(lèi)型調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。術(shù)后動(dòng)態(tài)再評(píng)估機(jī)制術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)及此后每日晨間交接班時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)再

評(píng)估，持續(xù)追蹤血栓風(fēng)險(xiǎn)變化。智能預(yù)防措施推送根據(jù)評(píng)估結(jié)果，系統(tǒng)自動(dòng)推送相應(yīng)的預(yù)防措施建議至醫(yī)

護(hù)端，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)的精準(zhǔn)匹配。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程完善06項(xiàng)目效果確認(rèn)800053003.0C05.0005J000:0Bcejdfecte:5Cerbiool5isareensendsbatrorearrvsatotwrfarenvictmarciamyaseedsth

antreffiy)woeineninotdotceetrdnagicy

bwdenupolsardogLcourendasivgardafetrorgurandncH+改善后DVT發(fā)生情況數(shù)據(jù)收集期間，調(diào)查骨科大手術(shù)后患者總?cè)藬?shù)60人，

其中DVT發(fā)生人數(shù)8人，現(xiàn)況值為13.33%。改善前后數(shù)據(jù)對(duì)比改善前DVT發(fā)生率為30.00%(60人中18人發(fā)生),改

善后降至13.33%,較目標(biāo)值14.83%更低，達(dá)成預(yù)期改

進(jìn)目標(biāo)。有形成果數(shù)據(jù)對(duì)比(ohafiongafyampbltbittaAalDIVDITcrtnabeerstteeaachngd

aDU)2000流程圖細(xì)節(jié)調(diào)整內(nèi)容對(duì)改善前流程圖進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施執(zhí)行等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，

使流程更規(guī)范、可操作，提升預(yù)防工

作效率。柏拉圖重點(diǎn)問(wèn)題分析通過(guò)柏拉圖展示，依據(jù)“80/20”法

則，改善后影響DVT

發(fā)生的重點(diǎn)問(wèn)題

缺陷次數(shù)較改善前有明顯下降，關(guān)鍵因素得到有效控制。柱狀圖數(shù)據(jù)直觀對(duì)比柱狀圖清晰呈現(xiàn)改善前后DVT發(fā)生率

變化，從30.00%顯著降至13.33%,直

觀反映改進(jìn)措施的實(shí)際成效。圖表分析與流程優(yōu)化工作責(zé)任感顯著增強(qiáng)全體成員在活動(dòng)過(guò)程中，深刻認(rèn)識(shí)到降低骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率的重要性，主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，工作積極性與主動(dòng)性提升。質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)深化成員對(duì)PDCA循環(huán)管理、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)改進(jìn)等理念有更深入理解，形成持續(xù)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的良好氛圍。專(zhuān)業(yè)協(xié)作能力提升小組成員涵蓋不同崗位，通過(guò)跨專(zhuān)業(yè)協(xié)作，多元專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能互補(bǔ)，團(tuán)隊(duì)解決問(wèn)題的能力與凝聚力增強(qiáng)。無(wú)形成果體現(xiàn)07標(biāo)準(zhǔn)化與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)制定標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)的重要性制作標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)是確保工作流程規(guī)范化、操作統(tǒng)一化的重要步驟，能為降低骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率提供穩(wěn)定、可復(fù)制的執(zhí)行依據(jù)，保障預(yù)防措施落地質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)核心內(nèi)容涵蓋圍手術(shù)期DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程(如Caprini

評(píng)估時(shí)機(jī)與頻次)、康復(fù)介入操作規(guī)范(術(shù)

后6小時(shí)提醒觸發(fā)、踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn))、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(雙下肢周徑差測(cè)量方法)及預(yù)

防措施執(zhí)行核查要點(diǎn)。持續(xù)效果追蹤機(jī)制建立術(shù)后3個(gè)月DVT

發(fā)生率隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，每月抽查10%病例核查標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)執(zhí)行情況，每季度召開(kāi)質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議分析數(shù)據(jù)波動(dòng)原因。項(xiàng)目實(shí)施成效回顧本次PDCA活動(dòng)成功將骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率從30.00%降至13.33%,達(dá)成14.83%的目標(biāo)值，患者平均住院日縮短，護(hù)理滿(mǎn)意度提升。現(xiàn)存問(wèn)題與不足部分低年資護(hù)士對(duì)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)掌握不熟練，個(gè)別患者因依從性差導(dǎo)致康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行中斷，電子病歷系統(tǒng)提醒模塊偶發(fā)延遲。項(xiàng)目檢討與不足分析下期主題確定依據(jù)結(jié)合科室質(zhì)量數(shù)據(jù)及臨床需求，經(jīng)小組投票選定“降低骨科大手術(shù)術(shù)后切口感染率”為下期活動(dòng)主題，該指標(biāo)是影響患者預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵并發(fā)癥指標(biāo)。切口感染防控重點(diǎn)方向擬圍繞術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中無(wú)菌操作、術(shù)后傷口護(hù)理及抗菌藥物使用時(shí)機(jī)等環(huán)節(jié)展開(kāi)現(xiàn)狀調(diào)查，運(yùn)用PDCA循環(huán)制定針對(duì)性改進(jìn)方案。前期籌備工作安排已成立由醫(yī)護(hù)技多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的新項(xiàng)目小組，計(jì)劃1個(gè)月內(nèi)完成基線數(shù)據(jù)收集與流程圖繪制，為后續(xù)原因分析與目標(biāo)設(shè)定奠定基礎(chǔ)。下期活動(dòng)主題展望總結(jié)與展望本次PDCA項(xiàng)目核心成果通過(guò)系統(tǒng)化改進(jìn)，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率顯著降低55.6%(從30.00%至

13.33%),形成