2025/12/20PDCA

循環(huán)提高擇期手術(shù)患者術(shù)前24小時氯己定沐浴執(zhí)行率實(shí)踐研究匯報人：主題確定與團(tuán)隊(duì)

組建原因分析與真因

確認(rèn)效果確認(rèn)與分析項(xiàng)目背景與意義現(xiàn)況調(diào)查與目標(biāo)設(shè)定改進(jìn)方案制定與實(shí)施0

1030507020406CONTENTS目錄標(biāo)準(zhǔn)化與持續(xù)改

進(jìn)01項(xiàng)目背景與意義手術(shù)部位感染的主要風(fēng)險因素?fù)衿谑中g(shù)患者術(shù)前皮膚細(xì)菌負(fù)荷高是引發(fā)手術(shù)部位感染(SSI)的主要風(fēng)險，皮膚定植菌數(shù)量過多會顯著增

加術(shù)后感染概率。術(shù)前氯己定沐浴的核心作用術(shù)前24小時內(nèi)使用2%-4%氯己定葡萄糖酸鹽(CHG)抗菌制劑沐浴，可有效降低皮膚定植菌數(shù)量，減少

SSI

發(fā)生率，是預(yù)防SSI

的關(guān)鍵干預(yù)措施。提升執(zhí)行率的必要性目前約25%的患者未按規(guī)范完成術(shù)前氯己定沐浴，執(zhí)行率不足導(dǎo)致預(yù)防效果受限，因此提高術(shù)前24小時氯

己定沐浴執(zhí)行率是保障手術(shù)安全的重要目標(biāo)。手術(shù)部位感染的風(fēng)險與術(shù)前氯己定沐浴的重要性項(xiàng)目的多維度價值醫(yī)院層面：提升醫(yī)療質(zhì)量與政策符合性有效降低手術(shù)部位感染率，優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量安全核心指標(biāo)；符合國家手術(shù)質(zhì)量提升

行動要求，助力醫(yī)院評審與績效考核達(dá)標(biāo)?？剖覍用妫阂?guī)范流程與優(yōu)化運(yùn)營效率統(tǒng)一術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理同質(zhì)化管理；減少術(shù)后并發(fā)癥，加快床位周轉(zhuǎn)，提

升科室運(yùn)營效率?；颊邔用妫罕Ｕ习踩c促進(jìn)康復(fù)顯著降低切口感染風(fēng)險，直接保障手術(shù)安全；提高圍手術(shù)期舒適度與就醫(yī)體驗(yàn)，

加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間。主題確定與團(tuán)隊(duì)組建主題核心定義術(shù)前氯己定沐浴指擇期手術(shù)患者

在術(shù)前24小時內(nèi)(通常為前一

晚和手術(shù)當(dāng)天早晨)使用含氯己

定葡萄糖酸鹽(CHG)

的抗菌

制劑進(jìn)行全身清潔，以減少皮膚

微生物負(fù)荷、預(yù)防手術(shù)部位感染

(SSI)

的干預(yù)措施。選題提出與評分機(jī)制小組成員結(jié)合日常工作實(shí)際提出多個選題，圍繞四大關(guān)鍵因素進(jìn)

行綜合評分，采用5分制投票表

決(5分為最優(yōu)，3分為一般，1

分最低)。主題確定結(jié)果“提高擇期手術(shù)患者術(shù)前24小

時氯己定沐浴執(zhí)行率”以最高得票成為本次活動主題?；顒又黝}的選定過程團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成團(tuán)隊(duì)由8名具備多元

專業(yè)知識與技能的成員組成，通過分

工協(xié)作發(fā)揮各自優(yōu)

勢，推動PDCA

循環(huán)管理模式有效運(yùn)

轉(zhuǎn)。甘特圖制定內(nèi)容制定詳細(xì)甘特圖，

明確任務(wù)時間節(jié)點(diǎn)、

責(zé)任分工與進(jìn)度狀

態(tài)，為項(xiàng)目推進(jìn)提

供可視化管理工具。管理模式選擇項(xiàng)目活動規(guī)劃運(yùn)用

PDCA

循環(huán)實(shí)施閉環(huán)管理，確保從計劃、執(zhí)行、檢查到

處理的全流程可控。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)組建與規(guī)劃現(xiàn)況調(diào)查與目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)況值數(shù)據(jù)收集結(jié)果數(shù)據(jù)收集期間，總調(diào)查擇期手術(shù)患者50

人，其中術(shù)前24小時氯己定沐浴執(zhí)行人

數(shù)為35人，現(xiàn)況值為70.00%。改善前流程與現(xiàn)況值分析改善前流程圖展示繪制改善前術(shù)前氯己定沐浴執(zhí)行流程，

直觀呈現(xiàn)現(xiàn)有操作環(huán)節(jié)與節(jié)點(diǎn)?；凇?0/20”法則的改善重點(diǎn)通過“80/20”法則分析，確定改善重點(diǎn)為患者層面與護(hù)

理人員層面。小組能力評估結(jié)果成員采用531打分法評估小組能力，計算組能力值為70.00%。目標(biāo)值設(shè)定結(jié)合現(xiàn)狀與資源條件，確定目標(biāo)值為：將術(shù)前24小時氯

己定沐浴執(zhí)行率提升至86.80%以上，較現(xiàn)狀提升24個百

分

點(diǎn)

。重點(diǎn)問題識別與目標(biāo)值確定04原因分析與真因確認(rèn)魚骨圖分析框架小組成員運(yùn)用魚骨圖工具，從人、物、

法、環(huán)四個核心維度進(jìn)行中骨確認(rèn)，

系統(tǒng)梳理影響術(shù)前24小時氯己定沐浴執(zhí)行率的潛在因素。人員維度末端原因涵蓋患者對沐浴重要性認(rèn)知不足、護(hù)

理人員宣教不到位、責(zé)任分工不明確

等具體問題，如部分患者因缺乏理解

主動拒絕沐浴。物法環(huán)維度末端原因物：氯己定制劑供應(yīng)不及時、包裝使

用說明不清晰；法：操作流程無統(tǒng)一

標(biāo)準(zhǔn)、核查機(jī)制缺失；環(huán)：病房宣教

環(huán)境嘈雜、患者沐浴條件受限。基于魚骨圖的原因剖析要因評價與真因驗(yàn)證531打分法評價流程

現(xiàn)場調(diào)查與數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證

基于“80/20”法則確認(rèn)真因依據(jù)“80/20”法則，聚焦關(guān)鍵少數(shù)因素，最終確認(rèn)“知識培訓(xùn)不足、無

標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、患者主動拒絕不配合”為核心真因，為后續(xù)對策制定提

供明確方向。將所有末端原因整理成表，采用531打分法(5分關(guān)鍵、3分一般、1分次

要)進(jìn)行量化評價，篩選出得分較高

的潛在要因。通過抽查護(hù)理記錄、患者訪談、流程追蹤等方式，結(jié)合歷史執(zhí)行數(shù)據(jù)，驗(yàn)證潛在要因的真實(shí)性與影響程度，排除非關(guān)鍵因素。05改進(jìn)方案制定與實(shí)施01調(diào)研護(hù)士現(xiàn)有知識水平，明確培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方式，全面了解護(hù)士對術(shù)前氯己定沐浴相關(guān)知識的掌握程度，包括CHG

作用機(jī)制、使用方法、注意事項(xiàng)等，根據(jù)調(diào)研結(jié)果確定培訓(xùn)的核心內(nèi)容和薄弱環(huán)節(jié)。02組織院感科與護(hù)理部聯(lián)合設(shè)計培訓(xùn)課程體系由院感科提供專業(yè)的感染防控知識支持，護(hù)理部結(jié)合臨床實(shí)際操作需求，共同開發(fā)涵蓋理論知識、操作技能、案例分析等模塊的系統(tǒng)化培訓(xùn)課程，確保培訓(xùn)內(nèi)容科學(xué)、實(shí)用。03分批次開展理論授課、示范操作與情景演練采用分批次、小班化教學(xué)模式，先進(jìn)行集中理論授課，再由資深護(hù)士進(jìn)行CHG沐浴操作示范，最后設(shè)置模擬臨床場景進(jìn)行情景演練，讓護(hù)士在實(shí)踐中掌握操作要點(diǎn)和溝通技巧。針對知識培訓(xùn)不足的對策針對知識培訓(xùn)不足的對策通過現(xiàn)場抽查與考核評估培訓(xùn)效果并持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)結(jié)束后，定期對護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場抽查和理論、操作考核，評估培訓(xùn)

效果。根據(jù)考核結(jié)果分析存在的問題，及時調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，形

成“培訓(xùn)-評估-改進(jìn)”的閉環(huán)管理。組建專項(xiàng)小組，調(diào)研現(xiàn)狀并參考指南擬定流程草案成立由護(hù)理骨干、院感專家、臨床醫(yī)生組成的專項(xiàng)小組，深入臨床一線調(diào)研術(shù)前沐浴流程的現(xiàn)狀，參考國內(nèi)外相關(guān)指南和最佳實(shí)踐，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況擬定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程草案。組織多部門評審，確認(rèn)流程科學(xué)性與可操作性邀請醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手術(shù)室等相關(guān)部門對流程草案進(jìn)行聯(lián)合評審，從感染防控、護(hù)理操作、患者安全等多個角度提出修改意見，確保流程的科學(xué)性、規(guī)范性和臨床可操作性。在病房試點(diǎn)運(yùn)行，收集反饋并優(yōu)化流程細(xì)節(jié)選擇部分病房進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化流程試點(diǎn)運(yùn)行，安排專人跟蹤記錄流程執(zhí)行情況，收集護(hù)士和患者的反饋意見，對流程中存在的不合理之處進(jìn)行細(xì)化調(diào)整和優(yōu)化，如沐浴時間安排、用物準(zhǔn)備等。針對無標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的對策0

102全院推廣使用標(biāo)準(zhǔn)化流程，納入術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)試點(diǎn)成熟后，將優(yōu)化后的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程在全院范圍內(nèi)推廣實(shí)施，并納入術(shù)前準(zhǔn)備工作常規(guī)，制作流程示意圖和操作

指引手冊，確保每位護(hù)士都能熟練掌握和嚴(yán)格執(zhí)行。針對無標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的對策入院時評估患者沐浴習(xí)慣及皮膚狀況，記錄于護(hù)理評估單患者入院后，責(zé)任護(hù)士及時對其沐浴習(xí)慣(如沐浴頻率、偏好方式)、皮膚狀況(如有無破損、過敏史)進(jìn)行

全面評估，并詳細(xì)記錄于護(hù)理評估單，為制定個性化的沐浴方案提供依據(jù)。術(shù)前24小時由責(zé)任護(hù)士發(fā)放宣教材料并講解使用方法術(shù)前24小時，責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放圖文并茂的CHG

沐浴宣教材料，用通俗易懂的語言講解氯己定沐浴的目的、重要性、正確使用劑量和方法，以及可能出現(xiàn)的輕微反應(yīng)及應(yīng)對措施。指導(dǎo)患者正確使用氯己定溶液沐浴，重點(diǎn)清潔手術(shù)區(qū)域護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo)患者如何將CHG

溶液稀釋(如需要),按照“從清潔部位到污染部位”的順序進(jìn)行全身沐浴，特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)區(qū)域的清潔方法和時間要求，確?；颊哒莆照_的操作步驟。針對患者主動拒絕不配合的對策針對患者主動拒絕不配合的對策護(hù)士確認(rèn)執(zhí)行情況并記錄于術(shù)前準(zhǔn)備核查單患者沐浴后，責(zé)任護(hù)士及時進(jìn)行檢查確認(rèn)，詢問沐浴過程中是否有不適，觀察皮膚狀況，并將沐浴執(zhí)行情況(包括時間、方式、患者反饋)詳細(xì)記錄于術(shù)前準(zhǔn)備核查單，確?？勺匪荨?6效果確認(rèn)與分析執(zhí)行率顯著提升數(shù)據(jù)收集期間，調(diào)查擇期手術(shù)患者50

人，術(shù)前24小時氯己定沐浴執(zhí)行人數(shù)

為44人，現(xiàn)況值提升至88.00%,較改

善前的70.00%顯著提高。柏拉圖對比：重點(diǎn)問題缺陷次數(shù)下降通過柏拉圖對比改善前后數(shù)據(jù)，重點(diǎn)問

題缺陷次數(shù)明顯下降，表明改善措施有

效解決了關(guān)鍵問題。柱狀圖對比：改善前后變化顯著柱狀圖數(shù)據(jù)直觀顯示，改善實(shí)施后術(shù)前24小時氯己定沐浴執(zhí)行率較改善前有顯著提升，效果明顯。有形成果展示流程優(yōu)化：改善后流程圖展示展示改善后的流程圖，體現(xiàn)術(shù)前氯己定沐浴流程的優(yōu)化情況，

使流程更規(guī)范、高效，有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理同質(zhì)化管理。無形成果：團(tuán)隊(duì)能力提升全體成員工作責(zé)任感增強(qiáng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作、有效溝通能力提升，

為后續(xù)工作開展奠定良好基礎(chǔ)。無形成果與流程優(yōu)化07標(biāo)準(zhǔn)化與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書的制定標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書的核心目標(biāo)

標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書的關(guān)鍵內(nèi)容確保術(shù)前氯己定沐浴工作流程規(guī)范化、操作統(tǒng)一化，為護(hù)理人員提供明確執(zhí)

行標(biāo)準(zhǔn)，保障患者沐浴效果一致性，

為持續(xù)改進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量提供依據(jù)。涵蓋擇期手術(shù)患者術(shù)前24小時氯己

定沐浴的適用范圍、操作步驟(含沐

浴時間、制劑使用方法、清潔部位等)、注意事項(xiàng)(如皮膚狀況評估、

禁忌情況處理)、執(zhí)行記錄要求及質(zhì)

量監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書的制定流程參考國家相關(guān)指南與循證依據(jù)，結(jié)合前期PDCA循環(huán)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，由專項(xiàng)小

組牽頭起草，經(jīng)多部門(護(hù)理部、院

感科、臨床科室)評審修訂后定稿，并納入醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)管理文件。項(xiàng)目實(shí)施經(jīng)驗(yàn)總結(jié)通過PDCA循環(huán)管理，成功將術(shù)前24

小時氯己定沐浴執(zhí)行率從70.00%提

升至88.00%,驗(yàn)證了針對性培訓(xùn)、流程優(yōu)化及患者宣教對提升執(zhí)行率的

有效性，團(tuán)隊(duì)協(xié)作與數(shù)據(jù)驅(qū)動是項(xiàng)目推進(jìn)的關(guān)鍵。未來改進(jìn)優(yōu)化方向1.針對特殊患者群體制定個性化沐浴方案(如提供輔助沐浴工具、責(zé)任