廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/GDNAS014-2022腫瘤患者化療前護(hù)理評(píng)估規(guī)范Standardizednursingassessmentof

patientspriortocancerchemotherapy2022-12-02發(fā)布2023-01-01實(shí)施廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)

發(fā)布0

前言

4.1

基本要求1

范圍

4.2

評(píng)估時(shí)機(jī)2

規(guī)范性引用文件

4.3

評(píng)估內(nèi)容3

術(shù)語和定義目

錄起

草

單

位

：廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)循證護(hù)理專業(yè)委員會(huì)、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、深圳市龍崗中心醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院、深圳市兒堂醫(yī)院、

河南省人民醫(yī)院、佛山市婦幼保健院、韶關(guān)市第一人民醫(yī)院、達(dá)州市中心醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屈醫(yī)院、廣州市第十二入民醫(yī)院、東莞東華醫(yī)

院、中山市東鳳人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、山東第一醫(yī)科大學(xué)附屈腫瘤醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屈醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屈醫(yī)院、廣東三九腦科醫(yī)院、

中山市悟愛醫(yī)院(婦幼保健院)、廣東醫(yī)科大學(xué)附屈醫(yī)院、中山市小欖人民醫(yī)院、深圳市第

人民醫(yī)院、深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院、深圳市龍崗區(qū)人

民醫(yī)院、佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、榮慶市第一人民醫(yī)院、東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)、中山市人民醫(yī)院、汕頭大學(xué)

醫(yī)學(xué)院附屈腫瘤醫(yī)院、荊州市中心醫(yī)院、深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院、東莞市松山湖中心醫(yī)院、江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健院、東莞市濱海灣中心醫(yī)院、東莞

市茶山醫(yī)院、廣州市番禺區(qū)婦幼保健院(何賢紀(jì)念醫(yī)院)、佛山市第二人民醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、廣東省婦幼保健院、

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)、廣東醫(yī)科大學(xué)附屈第二醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屈醫(yī)院、廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院、廣州市花都區(qū)人民

醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屈第二醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屈腫瘤醫(yī)院、河南科技大學(xué)第一附屈醫(yī)院、湖北省潛江市中心醫(yī)院、湖南省腦科醫(yī)院、江門市人

民醫(yī)院、揭陽市人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屈醫(yī)院、茂名市人民醫(yī)院、南寧市第二入民醫(yī)院、前海人壽廣州總醫(yī)院、消遠(yuǎn)市入民醫(yī)院、陜西省中

醫(yī)醫(yī)院、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屈醫(yī)院、深圳市石巖人民醫(yī)院、四川省婦幼保健院、西安交通大學(xué)第一附屈醫(yī)院、陽江市人民醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院

附屈醫(yī)院、浙江醫(yī)院、鄭州頤和醫(yī)院、中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)、中山大學(xué)腫瘤防治中心、重慶市秀山縣入民醫(yī)院、珠海市第五人民醫(yī)院。主要起草人：周春蘭、吳艷妮、陶艷玲、周陶、李文姬、賴杰。本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

的規(guī)定起草。前言·

本文件規(guī)定了腫瘤患者化療前評(píng)估的基本要求及內(nèi)容?！?/p>

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員開展腫瘤患者化療前護(hù)

理評(píng)估。1范圍下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括

所有的修改單)適用于本文件。T/C:\AS05-2019化療藥物外滲預(yù)防及處理2規(guī)范性引用文件化療chemotherapy化療是化學(xué)藥物治療的簡(jiǎn)稱，是利用化學(xué)藥物阻止癌細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，直至最終殺滅癌細(xì)胞的一種治療方式?；熐皃rior

to

cancer

chemotherapy醫(yī)生開具化療醫(yī)囑后，腫瘤患者使用化療藥物前。3術(shù)語和定義12·

4.1.1應(yīng)按腫瘤患者化療前護(hù)理評(píng)估規(guī)范(按附錄A)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行化療前評(píng)估，

如身心狀況、化療方案及療程、身高、體重及體表面積以及給藥途徑等。·

4.1.2在評(píng)估的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果中可能影響患者化療安全的因索，采取針對(duì)

性的措施?！?/p>

4.1.3應(yīng)對(duì)腫瘤化療患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整措施?！?/p>

4.1.4應(yīng)對(duì)患者和/或照護(hù)者進(jìn)行化療安全的相關(guān)知識(shí)的健康教育，并鼓勵(lì)其主動(dòng)

參與化療前的評(píng)估。4腫瘤化療前評(píng)估4.1基本要求姓名：性別：男口；女口住院號(hào)：現(xiàn)診斷年齡：主管醫(yī)生：主管護(hù)士：評(píng)估時(shí)間：評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估完成(

√)備注1.主訴及病史2.過敏史如有過敏史，需注明并警示3.

目前化療療程4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有無異常：無():有()發(fā)現(xiàn)異常值應(yīng)向主管醫(yī)生上報(bào)5.思者和/或其照顧者是否了解其病情和治

療方案己簽署化療知情同意書：

是

(

)

否

(

)查閱病歷和/或與主管醫(yī)生、患者、照頤者溝通進(jìn)行評(píng)估6.患者的化療史，包括以往的治療效果和毒副反應(yīng)酋次化療：是();否()治療效果：(

)毒

副

反

應(yīng)

：(

)查閱病歷和/或與主管醫(yī)生、患者、照顧者溝通進(jìn)行評(píng)估；首次化療患者無需評(píng)估該項(xiàng)7.患者生理狀況，包括患者的生命體征、軀體癥狀以及體能狀態(tài)7.1生命體征評(píng)估發(fā)現(xiàn)異常值向主管醫(yī)生匯報(bào)7.2安德森癥狀評(píng)估量表評(píng)估量表中評(píng)分大于等于7分的癥狀向主

管醫(yī)生匯報(bào)7.3體能狀態(tài)評(píng)估參見附錄C、D8.患者社會(huì)心理狀況及心理需求8.1心理狀況初篩：安德森癥狀評(píng)估量表

評(píng)估第1

1條

()分若第11條悲傷感得分≥4分，則進(jìn)行

心理狀況進(jìn)一步篩查8.2心理狀況進(jìn)一步篩查：醫(yī)院焦慮抑郁量表(該量表為雙維度量表，各維度

應(yīng)單獨(dú)計(jì)分)焦慮

(

)

分抑

郁

(

)

分焦慮(1,3,5,7,9,11,13);抑郁(2,4,6,8,10,12,14);若得分>8分向主管醫(yī)生匯報(bào)8.3心理需求與思者溝通評(píng)估9.評(píng)估患者給藥途徑、穿刺部位以及化療所需物品是否齊全口服：()靜脈給藥的通路類型：pve()cve()pice()port()其他()其他方式給藥：()需要置管：是()否()置管知情同意書：有()無()血管通路通楊：是()否()穿刺處無異常：是()否()物品齊全：是()否()10.評(píng)估患者身高、體重以及其體表面積對(duì)化

療劑量的影響化療劑量是否準(zhǔn)確；若有疑問，應(yīng)及

時(shí)與醫(yī)生核查化療劑量11.化療前用藥需求無

(

)

,

止

吐

藥

(

)

,護(hù)

胃藥

(

)

,

止

痛

藥

(

)

其

他

(

)評(píng)估者(簽名)附錄A(規(guī)范性)腫瘤患者化療前護(hù)理評(píng)估規(guī)范A.1腫瘤患者化療前護(hù)理評(píng)估規(guī)范，按表A.1表A.1腫瘤患者化療前護(hù)理評(píng)估規(guī)范·

421應(yīng)于醫(yī)生開具化療醫(yī)囑后，患者每次化療前對(duì)其進(jìn)行評(píng)估?！?/p>

422化療期間，若腫瘤患者出現(xiàn)病情變化和化療藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)再次評(píng)估患

者的病情和出現(xiàn)的化療藥物不良反應(yīng)(見附錄B)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4腫瘤化療前評(píng)估4.2評(píng)估時(shí)機(jī)心臟節(jié)率正?？孕膭?dòng)過速，休思

心率>100次/分單灶PVC,房性心律

失常多灶性PVC窒性心律不齊心功能正常無癥狀，但有異常心

臟征象短暫的心功不足，但不需治療有癥狀，心功不足，治

療有效有癥狀，心功不

足，治療無效心包炎無有心包積液，無癥狀有癥狀，但不需抽積液心包填塞，需抽積液心包填塞，需手

術(shù)治療神經(jīng)系統(tǒng)神志清醒短暫時(shí)間嗜睡嗜睡時(shí)間不及清醒

的50%嗜睡時(shí)間超過清醒的

50%昏迷周圍神經(jīng)正常感覺異?；螂旆瓷湎?/p>

退嚴(yán)重感覺異?；蜉p度無力不能忍受的感覺異常

或顯著運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓便秘?zé)o輕度中度腹脹腹脹，嘔吐疼痛(非腫

瘤引起)無輕度中度嚴(yán)重難控制其他常見不良反應(yīng)肺無癥狀癥狀輕微活動(dòng)后呼吸困難休息時(shí)呼吸困難需充全臥床發(fā)熱(藥物

性

)無<38℃38-40℃>40℃發(fā)熱伴低血壓過敏無水腫支氣管痙攣，不需

要注射治療支氣管痙攣，需注射泊

療過敏反應(yīng)皮膚無紅斑干性脫皮，水皰，瘙癢濕性皮炎、潰瘍剝脫性皮炎，壞

死，需手術(shù)頭發(fā)無輕度脫發(fā)中度、斑塊脫發(fā)完全脫發(fā)，可再生脫發(fā)，不可再生感染(特殊

部位)無輕度感染中度感染重度感染重度感染伴低血

壓局部注射部

位無疼痛疼痛、腫脹、靜脈

炎潰瘍需整形術(shù)注1N:正常值上限；注2便秘：不包括麻醉藥物引起；注3疼痛：指藥物引起的疼痛，不包括疾病引起的疼痛，根據(jù)病人對(duì)止痛藥的耐受情況，可幫助判斷疼滴程度，毒副反應(yīng)指標(biāo)分級(jí)(度)0IⅡⅢIV血液系統(tǒng)血紅蛋白(g/L)≥11095-10980-9465-79<65白細(xì)臉(*10°/L)≥43.0-3.92.0-2.91.0-1.9<1.0粒細(xì)胞(*10≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9<0.5血小板(*109)≥10075-9950-7426-49<25出血無激點(diǎn)輕度失血明顯失血嚴(yán)重失血胃腸道及肝功能損害膽紅素≤1.25*N1.26-2.50*X2.6-5.0*N5.1-10.0*N<10*N爺丙轉(zhuǎn)氮酶≤1.25*N1.26-2.50*N2.6-5.0*N5.1-10.0*N<10剛N堿性轉(zhuǎn)氨酶≤1.25*N1.26-2.50*X2.6-5.0*N5.1-10.0*N<10*N口

腔無異常紅班、疼痛紅班、漬瘍可進(jìn)食潰瘍，只能進(jìn)流食不能進(jìn)食惡心嘔吐無惡心皙時(shí)性嘔吐嘔吐，需泊療難抑制的嘔吐腹瀉無短暫(<2天)能忍受O2天)不能忍受，需治療血性腹瀉腎、膀胱尿素氮≤1.25*N1.26-2.50*N2.6-5.0*N5.1-10.0*N>10N肌酐≤1.25V1.26-2.50*Y2.6-5.0*N5.1-10.0*N>0*N蛋白尿無+,<0.3g/100ml艸，+#0.3-1.0g/100ml#+>1.0g/100ml腎病綜合征血尿無鏡下血尿嚴(yán)重血尿嚴(yán)重血尿，帶血塊泌尿道梗阻附

錄

B(資料性)化療藥物常見毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)B.1化療藥物常見毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按表B.1表B.1化療藥物常見毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1979年WHO)表B.1(續(xù)上表):·4.3.1應(yīng)對(duì)患者的基本資料進(jìn)行評(píng)估，如：主訴、病史、過敏史、現(xiàn)診斷及病情、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，若發(fā)現(xiàn)異常，如實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處

理。·4.3.2應(yīng)評(píng)估患者和/或其照護(hù)者是否了解其病情和治療方案，以及是否簽署化療知情同意書?！?.3.3應(yīng)知曉患者化療史，如既往有無接受過化療、既往使用的化療藥物以及其治療

效果和毒副反應(yīng)(見附錄B)。4腫瘤化療前評(píng)估4.3評(píng)估內(nèi)容·

4.3.4生理狀況：——應(yīng)測(cè)量患者的基礎(chǔ)生命體征，若發(fā)現(xiàn)異常值，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；——應(yīng)使用相關(guān)工具，如安德森癥狀評(píng)估量表(見附錄C)對(duì)患者的軀體癥狀進(jìn)行

評(píng)估，量表中評(píng)分大于等于7分的癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；——應(yīng)使用相關(guān)工具評(píng)估患者的體能狀態(tài)，如美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組制定的體力狀況

ECOG

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(見附錄D)

或Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見附錄E)。4腫瘤化療前評(píng)估4.3評(píng)估內(nèi)容我們想知道您在過去24小時(shí)中，下列癥狀的嚴(yán)重程度。請(qǐng)?jiān)谙铝忻恳豁?xiàng)從0(無癥狀)至10(能想象的最嚴(yán)重程度)打鉤以表示癥狀的嚴(yán)重程度。0123456789101您疼痛最嚴(yán)重的程度為?2您疲勞(乏力)最嚴(yán)重程度為?3您惡心最嚴(yán)重的程度為?4您睡眠不安最嚴(yán)重的程度為?5您最苦惱的程度為?6您氣短最嚴(yán)重的程度為?7您健忘最嚴(yán)重的程度為?8您胃口最差的程度為?9您瞌睡(昏香欲睡)最嚴(yán)重的程度為?10您口干最嚴(yán)重的程度為?11您悲傷感最嚴(yán)重的程度為?12您嘔吐最嚴(yán)重的程度為?13您麻木感最嚴(yán)重的程度為?附

錄

C(資料性)安德森癥狀評(píng)估量表C.1安德森癥狀評(píng)估量表，按表C.1表C.1

安德森癥狀評(píng)估量表分級(jí)體力狀態(tài)0活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公窒工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少子一半時(shí)間可以起床活動(dòng)。3生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4臥床不起，生活不能自理。5死亡【注】:一般認(rèn)為活動(dòng)狀況3、4級(jí)的病人不適宜進(jìn)行化療。附

錄

D(資料性)體力狀況ECOG

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)D.1

體力狀況ECOG

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按表D.1表D.1

體力狀況ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體力狀況評(píng)分正常，無癥狀和體征100能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征90勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征80生活能自理，但不能維持正常生活和工作70生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60常需要人照料50生活不能自理，需要特別照顧和幫助40生活嚴(yán)重不能自理30病重，需要住院和積極的支持治療20重危，臨近死亡10死亡0【注】:得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多抗腫瘤治療就無法實(shí)施。附

錄

E(資料性)Karnofsky

功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)E.1Karnofsky

功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按表E.1表E.1

Karnofsky(卡氏，

KPS,百分法)功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)·

4.3.5社會(huì)心理狀況及需求：——應(yīng)對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估并記錄；——宜鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告自身情緒變化及心理盂求；——可使用安德森癥狀評(píng)估晝表對(duì)患者心理狀況進(jìn)行初步篩查，若量表第11條(悲傷感)評(píng)分大于4分，應(yīng)使用相關(guān)心理評(píng)估工具對(duì)患者的心理狀況進(jìn)一步篩查，

如醫(yī)院焦慮抑郁量表(見附錄F)

。

若醫(yī)院焦慮抑郁晝表評(píng)估的結(jié)果大千8分，應(yīng)上

報(bào)主管醫(yī)生，并結(jié)合患者意愿，誚心理科醫(yī)生進(jìn)一步診療。4腫瘤化療前評(píng)估4.3評(píng)估內(nèi)容附錄F項(xiàng)目中A代表焦慮量表，

D代表抑郁量表。每一項(xiàng)均采

用0~3分的4級(jí)評(píng)分，具體說明如下：·

0分表示無該癥狀。·

1分表示自覺有輕度該癥狀，對(duì)受檢者無影響，或

輕度影響。·

2分表示自覺有該項(xiàng)癥狀，對(duì)受檢者有一定影響?！?/p>

3分表示自覺有該項(xiàng)癥狀，頻度和強(qiáng)度很嚴(yán)重，對(duì)受檢者有嚴(yán)重影響。這里所指影響是指癥狀所致的痛苦和煩惱，包括癥狀

所造成的心理社會(huì)影響，

“輕”“中”“重”的具體

定義應(yīng)由自評(píng)者自己去體會(huì)，不必做硬性規(guī)定。焦慮和抑郁分量表的分值為：0~7分屬無癥狀，8~10分屬可疑存在焦慮或抑郁癥狀，11~21分屬于肯定存

在焦慮或抑郁癥狀。項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.我感動(dòng)緊張(或痛苦)

(A)□3分幾乎所有時(shí)候□2分大多數(shù)時(shí)候□

1

分

有

時(shí)□0分

根本沒有2.我對(duì)以往感興趣的事情還

是有興趣(D)□0分

肯定一樣□

1分不像以前一樣多□2分

只