肝臟切除術(shù)圍手術(shù)期多學(xué)科臨床管理指南2026肝臟切除術(shù)已成為肝膽外科疾病最重要的治療方法。肝切除術(shù)的圍手術(shù)期管理與其安全性和療效密切相關(guān)。圍手術(shù)期管理包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對病人病情診療的系統(tǒng)化評估和處理，其原則和方法近年來發(fā)展較快。2017年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組發(fā)布《肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識》。在此基礎(chǔ)之上，編審委員會梳理已有的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)外眾多肝臟外科中心的最新臨床實踐經(jīng)驗，組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域多學(xué)科專家團隊進行研討、修訂形成《肝臟切除術(shù)圍手術(shù)期多學(xué)科臨床管理指南（2025版）》。該指南涵蓋肝臟切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后相關(guān)病情系統(tǒng)評估和處理的原則和方法，并給出具體推薦意見，旨在促進該領(lǐng)域臨床實踐的規(guī)范化和精細化，提高肝臟切除術(shù)的安全性和臨床療效，為肝臟外科相關(guān)的臨床專業(yè)人員提供指導(dǎo)和參考。一、概述肝臟切除術(shù)（以下簡稱肝切除術(shù)）已成為肝膽外科疾病，尤其是肝臟腫瘤最重要的治療方法。隨著對肝臟解剖的深入了解，血流控制技術(shù)、三維可視化評估技術(shù)的逐漸完善，以及新型離斷肝實質(zhì)器械的發(fā)明，肝切除術(shù)已日臻成熟。同時，加速術(shù)后康復(fù)（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念的推廣和實踐也賦予了肝切除術(shù)新的內(nèi)涵和要求。目前國內(nèi)外肝切除術(shù)的手術(shù)死亡率雖已下降至5%以下，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高（15%~50%）。降低并發(fā)癥發(fā)生率和提高肝切除術(shù)的安全性仍然是肝臟外科面臨的重要課題。肝切除術(shù)的圍手術(shù)期管理與病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生乃至手術(shù)死亡率密切相關(guān)。圍手術(shù)期管理包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對病人病情診療的系統(tǒng)化評估和處理，其原則和方法近年來發(fā)展較快。2017年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組發(fā)布《肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識》，獲得了同行的高度肯定和認可，已在臨床得到廣泛推廣應(yīng)用。8年來，肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理的理念與技術(shù)方法不斷更新，專家共識和指南的編撰方法也在不斷進步。目前，國內(nèi)外尚無公認的針對肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理的臨床指南發(fā)布。因此，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床實踐經(jīng)驗，國際肝膽胰協(xié)會中國分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組和中國抗癌協(xié)會加速康復(fù)腫瘤外科專業(yè)委員會共同組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域多學(xué)科專家團隊進行研討，編撰《肝臟切除術(shù)圍手術(shù)期多學(xué)科臨床管理指南（2025版）》（以下簡稱本指南），旨在促進該領(lǐng)域臨床實踐的規(guī)范化和精細化，提高肝切除術(shù)的安全性和臨床療效。本指南已在國際實踐指南注冊平臺（PracticeguidelineRegistryfortransPAREcy，PREPARE，http：//）注冊，注冊號為PREPARE-2024CN116。指南使用者與應(yīng)用的目標(biāo)人群為施行肝切除術(shù)的外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臨床藥師、影像診斷醫(yī)師及與肝切除診療和管理相關(guān)的專業(yè)人員使用。本指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為接受肝切除術(shù)的病人。本指南采用國際通用的GRADE分級標(biāo)準(zhǔn)（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，GRADE）評估推薦意見和用于證據(jù)評價。見表1。（1）推薦意見包括推薦使用（強推薦）和建議使用（弱推薦），本指南將“推薦使用”采用1表示，“建議使用”采用2表示。（2）證據(jù)評價：根據(jù)證據(jù)中的偏倚風(fēng)險、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個水平，分別采用A、B、C、D表示。（3）當(dāng)證據(jù)質(zhì)量低或缺乏直接證據(jù)時，采用德爾菲法（匿名投票）采納專家們的投票建議，最終形成推薦意見，使用最佳實踐聲明（goodpracticestatement，GPS）表示。二、肝切除術(shù)的術(shù)前管理（一）全身狀況評估1.術(shù)前體能狀態(tài)評估：目前國際上多項診療指南均將體能狀態(tài)作為術(shù)前評估的重要指標(biāo)。美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）-活動狀態(tài)（performancestatus，PS）評分可以準(zhǔn)確反映病人的術(shù)前體能情況［1］。ECOG-PS評分≥1分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高；ECOG-PS評分≥2分時手術(shù)應(yīng)基于病人年齡與身體狀況慎重處理［2-4］。心肺運動試驗可客觀反映不同負荷水平下發(fā)生的病理生理變化及功能受損程度，從而綜合評價心肺等器官系統(tǒng)整體功能和儲備能力。術(shù)前通過心肺運動試驗測定峰值攝氧量、CO2通氣當(dāng)量、無氧閾等數(shù)據(jù)，可評估病人手術(shù)風(fēng)險，預(yù)測近期及遠期死亡率，特別是可篩查出術(shù)前靜息狀態(tài)下心肺功能正常的高風(fēng)險人群［5-6］。推薦意見1：術(shù)前采用ECOGPS評估病人體能狀態(tài)，ECOGPS評分≥2分時手術(shù)需慎重（1A）。心肺運動試驗可用來評估病人手術(shù)風(fēng)險（2B）。2.術(shù)前營養(yǎng)評估肝切除病人術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)［7］。肝切除術(shù)前應(yīng)對病人進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人及時干預(yù)。目前國際上廣泛應(yīng)用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutritionalriskscreening，NRS）-2002評分表［8］，營養(yǎng)不良通用篩查工具［9］，病人自評主觀全面評定量表［10］，營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（nutritionalriskindex，NRI）［11］和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognosticnutritionalindex，PNI）［12］等。有研究證實：NRS-2002評分、NRI和PNI與肝癌肝切除術(shù)預(yù)后相關(guān)［7］。其中NRS-2002評分表簡便實用，容易掌握，臨床有效性被充分驗證［13］，被國內(nèi)外多個臨床營養(yǎng)學(xué)會推薦為成人住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具［14-15］。對于NRS-2002評分<3分的病人，均應(yīng)在圍手術(shù)期進行營養(yǎng)支持治療；NRS-2002評分為3~5分，建議口服營養(yǎng)補充；如NRS-2002評分>5分，或近6個月內(nèi)體重下降10%~15%，或BMI<18.5kg/m2伴一般情況差，或血清Alb<30g/L（無肝腎功能障礙）則為營養(yǎng)高風(fēng)險人群［16］，需推遲手術(shù)1~2周以進行營養(yǎng)支持治療［17］。有Meta分析結(jié)果證實，對嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人進行術(shù)前營養(yǎng)支持可以降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［18］。推薦意見2：術(shù)前可使用NRS-2002評分表作為營養(yǎng)篩查工具。NRS2002評分≥3分需進行營養(yǎng)支持治療（1A）。3.術(shù)前心理狀況評估研究表明術(shù)前11%~80%的擇期手術(shù)病人表現(xiàn)出顯著的焦慮和抑郁狀態(tài)等負面情緒，而負面心理狀態(tài)顯著影響病人術(shù)后恢復(fù)和生命質(zhì)量［19-21］。術(shù)前可對病人進行心理篩查，術(shù)前焦慮評估可采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷、住院焦慮和抑郁量表、抑郁自評量表等比較常用的評估工具［22］。對術(shù)前抑郁或焦慮病人采用術(shù)前教育、松弛想象訓(xùn)練或者藥物干預(yù)，可改善圍手術(shù)期病人的心理狀態(tài)，有利于術(shù)后康復(fù)和生命質(zhì)量的提高［23-24］。嚴(yán)重的精神疾病和人格異常應(yīng)列為肝切除術(shù)的禁忌證。推薦意見3：術(shù)前可對心理狀態(tài)不穩(wěn)定病人進行心理篩查，對術(shù)前抑郁或焦慮病人及時進行心理干預(yù)（2B）。（二）基礎(chǔ)肝病狀況的評估肝切除術(shù)的病人大多有慢性肝病背景，術(shù)前需對基礎(chǔ)肝病進行評估，主要包括肝病致病因素、活動性炎癥、肝硬化門靜脈高壓相關(guān)合并癥等。慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎是常見的病毒性肝炎。肝切除術(shù)前需進行乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體檢測，明確病原后需進一步檢測HBV-DNA［25］、HCV-RNA水平［26］。ALT是肝臟炎癥損傷最敏感的指標(biāo)，AST、膽紅素是肝臟活動性炎癥的標(biāo)志［27］。酒精性肝?。╝lcohol-associatedliverdisease，ALD）病人ALT可正?；騼H輕微升高，AST升高更為明顯，常見AST/ALT比值>1.5~2.0［28］。自身免疫性肝炎主要表現(xiàn)血清ALT和AST水平升高，ALP和GGT水平基本正常或輕微升高［29］。建議采用無創(chuàng)方法評估肝纖維化和肝硬化。顯著肝纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為AST與PLT比值指數(shù)APRI評分=［AST/AST正常值上限（ULN）］×100/PLT（109/L）>0.5或肝臟瞬時彈性成像（transientelastography，TE）>7.0kPa；肝硬化的診斷基于臨床證據(jù)或無創(chuàng)指標(biāo)（APRI評分>1.0或TE>12.5kPa）。診斷為失代償期肝硬化的病人，肝切除術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，不建議或慎行肝切除術(shù)。肝切除術(shù)術(shù)前評估還應(yīng)關(guān)注基礎(chǔ)肝病所造成的肝臟功能受損和肝臟儲備功能降低［30］。推薦意見4：術(shù)前應(yīng)進行肝病病因、肝臟活動性炎癥以及肝硬化的評估（1A）。（三）肝癌的分期及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測肝癌臨床分期對于治療方法的選擇和預(yù)后評估具有重大意義。目前全球普遍使用的分期包括BCLC［31］、美國腫瘤聯(lián)合會TNM分期［32］、意大利肝癌計劃評分［33］、中國肝癌分期（ChinaLiverCancer，CNLC）等［34］。上述分期多基于當(dāng)?shù)鼗疾∪巳航?，由于病因、基礎(chǔ)疾病及人種差異，各種肝癌預(yù)后預(yù)測模型的評估效果在不同地區(qū)的隊列間存在差異。但多項隊列研究提示，各種分期系統(tǒng)對于整體肝癌肝切除病人預(yù)后的判斷并無顯著差異［3536］。CNLC分期綜合評估病人身體狀況（ECOG-PS評分），肝功能（ChildPugh評分）和腫瘤特征，可準(zhǔn)確評估肝癌病人預(yù)后。相較于BCLC分期，CNLC分期提供的治療策略更為積極，介入及手術(shù)切除的指征更寬，強調(diào)以手術(shù)為基礎(chǔ)的多種手段綜合治療策略，更符合中國肝癌治療的實踐［37］?；仡櫺匝芯刻崾綜NLC分期可準(zhǔn)確預(yù)測中國人群肝癌手術(shù)后長期生存和復(fù)發(fā)［38］。另有回顧性研究發(fā)現(xiàn)CNLC分期對中國人群預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測優(yōu)于BCLC和TNM分期［39］。因此，CNLC分期在中國肝癌人群中應(yīng)作為優(yōu)先推薦。推薦意見5：術(shù)前應(yīng)進行肝癌臨床分期以判斷預(yù)后并制訂相應(yīng)的治療策略（1A）。推薦采用CNLC分期系統(tǒng)，亦可同時參照BCLC分期系統(tǒng)（1C）。（四）肝臟可切除性評估和手術(shù)規(guī)劃1.肝臟功能的初步評估良好的肝臟功能是保證肝切除術(shù)安全的先決條件。術(shù)前應(yīng)對病人肝功能進行精準(zhǔn)評估。Child-Pugh分級是臨床應(yīng)用最廣泛的肝功能評估標(biāo)準(zhǔn)，也是肝癌分期的重要指標(biāo)。ChildPughC級是肝切除的禁忌證；ChildPughB級的病人，經(jīng)護肝治療肝功能好轉(zhuǎn)為A級可考慮手術(shù)；經(jīng)過護肝治療Child-Pugh評分接近A級（7分）且肝切除范圍較小時也可考慮手術(shù)治療［40-42］。ChildPugh中腹水和肝性腦病的評估主觀性較大。白蛋白膽紅素（albuminbilirubin，ALBI）評分通過對Alb和膽紅素定量分析，消除主觀指標(biāo)的影響，可以彌補ChildPugh分級的不足，對評估肝癌病人預(yù)后［43］、預(yù)測術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率具有重要作用［44］。ALBI評分2、3級病人術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率顯著升高［4445］，手術(shù)后遠期預(yù)后也較差［46］。終末期肝病評分模型（modelforendstagelivedisease，MELD）在肝切除術(shù)中成為ChildPugh分級的重要補充。術(shù)前MELD評分<9分，術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率較低；術(shù)前MELD評分>11分，術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率較高［42］。既往合并肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進常被視為接受肝切除術(shù)的相對禁忌證。然而，有研究表明［47］，經(jīng)過嚴(yán)格篩選，對于合并上述疾病，但肝功能正常的病人，同期進行肝切除和脾切除手術(shù)可以顯著提高病人無瘤生存率［4849］，緩解病人脾功能亢進癥狀并改善肝功能，且不影響短期恢復(fù)。但嚴(yán)重的肝功能損害仍是肝切除術(shù)的禁忌證。推薦意見6：術(shù)前應(yīng)采用ChildPugh評分、ALBI評分或者MELD評分對肝臟基本功能進行初步評估，嚴(yán)重肝功能損害是肝切除術(shù)的禁忌證（1A）。2.肝臟儲備功能評估通過評估肝臟儲備功能，可以預(yù)測病人對不同范圍肝切除的耐受性，有助于手術(shù)規(guī)劃，預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。臨床應(yīng)用最廣的肝臟儲備功能檢測是吲哚菁綠排泄試驗。通常以ICGR15作為量化評估肝臟儲備功能的指標(biāo)［50］。將ICGR15與剩余肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值相對應(yīng)，可初步估計病人耐受肝切除范圍。對于Child-Pugh評分A級的正常肝臟，預(yù)留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥30%；對于Child-Pugh評分A級的肝硬化病人，若ICGR15<10%，預(yù)留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥40%；若ICGR15為10%~20%，預(yù)留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥60%；若ICGR15為21%~30%，預(yù)留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥80%；若ICGR15為31%~40%，只能行限量肝切除；若ICGR15>40%或Child-Pugh評分B級，建議只能行腫瘤剜除術(shù)［34］。轉(zhuǎn)化治療（靶向治療、免疫治療、化療、放療、介入治療等）會導(dǎo)致肝細胞損害，為充分保證手術(shù)安全性，術(shù)后剩余肝體積標(biāo)準(zhǔn)可適度提高［51］。任何影響肝臟有效血流（門靜脈栓塞、肝內(nèi)動靜脈分流）和膽道梗阻的因素都可能導(dǎo)致吲哚菁綠清除率下降，無法準(zhǔn)確反映肝臟儲備功能。此時需結(jié)合其他指標(biāo)如血清膽固醇水平、前白蛋白水平、PLT計數(shù)等綜合評估肝臟儲備功能。釓塞酸二鈉增強MRI檢查可通過肝臟相對強化程度（relativeliverenhancement，RLE）評估肝臟整體儲備功能，并可對不同解剖區(qū)域單獨量化評估，預(yù)測術(shù)后肝功能衰竭的效力優(yōu)于ICGR15［52］。但是目前尚無公認的RLE閾值。99Tcm標(biāo)記的半乳糖人血清白蛋白顯像技術(shù)和99Tcm標(biāo)記的亞氨基二乙酸顯像技術(shù)也可用于定量、定位評估肝臟儲備功能［5354］，可在有條件的單位開展。糖耐量試驗、氨基比林代謝試驗、利多卡因代謝試驗等通過不同原理定量反映肝臟儲備功能，但效果尚未取得公認，在臨床上未能廣泛開展。基于Fibroscan的肝臟硬度測定（liverstiffnessmeasurement，LSM）可用于評估術(shù)前肝臟硬化程度，多項研究表明LSM的升高是肝切除術(shù)后肝功能衰竭的獨立危險因素，但目前尚沒有公認的預(yù)測閾值，因此限制了其廣泛應(yīng)用［5556］。推薦意見7：應(yīng)根據(jù)ChildPugh評分、ICGR15和剩余肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值等多種肝臟儲備功能評估方法，綜合判斷病人可耐受肝切除的范圍（1B）。3.基于手術(shù)規(guī)劃的剩余肝體積評估術(shù)前精確測量擬切除和剩余肝體積，對合理選擇手術(shù)方式和確定肝臟切除安全限量具有重要價值［57-58］。多項回顧性研究結(jié)果顯示：使用直接測量法獲得的剩余肝體積與切除標(biāo)本質(zhì)量的相關(guān)性良好［59］。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，三維成像技術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)確估算切除的肝臟體積同時，還能計算門靜脈分支流域的肝體積［6061］。半自動化肝體積測量軟件在測量肝臟體積同時識別肝內(nèi)結(jié)構(gòu)，并允許手動糾正［62］。半自動化肝體積測量法比直接測量法計算更準(zhǔn)確，并且其測量結(jié)果具有更好的重復(fù)性［63］。但也有研究指出：半自動化肝體積測量法很難區(qū)分門靜脈和肝靜脈，因為兩者具有相似的對比度［64］。全自動化的體積測量法不需要人為校正就可完成測量，其與半自動化肝體積測量法以及直接測量法具有高度一致性，且需時間更短［65］。但全自動方法測量單個肝段體積的準(zhǔn)確性仍需進一步評估［61］。推薦意見8：在術(shù)前剩余肝體積評估中，可使用直接、半自動及全自動肝體積測量法以準(zhǔn)確、高效評估剩余肝體積（2B）。4.三維可視化技術(shù)對肝切除術(shù)的評估價值三維可視化技術(shù)將二維平面圖像轉(zhuǎn)化成三維立體圖像，直觀、清晰地顯示出肝臟脈管系統(tǒng)，尤其是血管變異情況，為肝臟手術(shù)術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)航提供全新視野［66］。1項回顧性隊列研究結(jié)果顯示：在肝內(nèi)膽管結(jié)石需行肝切除術(shù)病人中，運用三維可視化輔助肝切除術(shù)可獲得更低的結(jié)石殘留率以及輸血率［66］。Au等［67］的研究提出，相比常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)，運用三維可視化技術(shù)輔助肝切除術(shù)可以更有效應(yīng)對復(fù)雜肝段切除術(shù)，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低以及住院時間更短。Zhang等［68］指出：在肝包蟲病行手術(shù)治療病人中，術(shù)前三維可視化重建技術(shù)可以提高病人手術(shù)依從性，減少術(shù)中出血量以及降低術(shù)后膽漏發(fā)生率。1項Meta分析結(jié)果顯示：三維可視化輔助肝切除術(shù)可有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥［69］。推薦意見9：推薦采用三維可視化技術(shù)進行術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)航，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2B）。5.肝切除術(shù)后肝衰竭預(yù)測模型肝切除術(shù)后肝衰竭（posthepatectomyliverfailure，PHLF）是肝切除術(shù)后病人死亡的主要原因，其發(fā)生率為8%~12%［70-71］。PHLF主要與有效剩余肝體積有關(guān)［71］。此外，MELD評分≥11分可作為肝硬化病人PHLF的預(yù)測指標(biāo)［72］，但也有研究指出MELD評分用于預(yù)測PHLF價值有限［71］。與MELD評分相比，ALBI評分、血小板白蛋白膽紅素分級、ASTPLT評分是更好的PHLF預(yù)測指標(biāo)［43，7374］，但仍需要大樣本、多中心研究進一步驗證。回顧性研究結(jié)果顯示：剩余肝體積、術(shù)前血清Alb水平和基于CT圖像的細胞外容積構(gòu)建的模型預(yù)測PHLF的準(zhǔn)確性高于ALBI評分模型［75］。Notake等［76］的研究提出，肝細胞釓塞酸二鈉攝取率用于預(yù)測ChildPughB級或C級的PHLF準(zhǔn)確率顯著高于吲哚菁綠清除率和剩余肝體積。Xu等［77］的研究表明，基于術(shù)前CT圖像的深度學(xué)習(xí)模型能有效預(yù)測PHLF，總體準(zhǔn)確率為84.15%。與ALBI相比，機器學(xué)習(xí)模型預(yù)測PHLF的準(zhǔn)確率更高，但深度學(xué)習(xí)模型和機器學(xué)習(xí)的普適性仍需要進一步驗證［78］。推薦意見10：剩余肝體積、ALBI評分和影像學(xué)衍生的預(yù)測模型在預(yù)測PHLF中具有重要指導(dǎo)價值（2C）。（五）術(shù)前準(zhǔn)備要點1.術(shù)前宣教術(shù)前教育通常包括手術(shù)前的準(zhǔn)備工作、手術(shù)過程的介紹、術(shù)后護理和康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，通過詳細的術(shù)前教育可減少病人焦慮，提高手術(shù)的配合度和效果［79-81］。目前沒有專門針對肝切除術(shù)前宣教的RCT研究。1項針對腹部外科手術(shù)的RCT研究結(jié)果顯示：術(shù)前咨詢和研討會對病人和護理人員的培訓(xùn)有益，能預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善病人健康結(jié)局指標(biāo)［8283］。另1項系統(tǒng)綜述也指出，術(shù)前宣教對腹部手術(shù)的快速康復(fù)有積極作用［84］。ERAS指南［85］針對不同病人推薦采用手冊、卡片、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉及手術(shù)過程、術(shù)后及圍手術(shù)期處理等情況，包括術(shù)后早期進食、早期活動等，可緩解其緊張、焦慮及恐懼情緒［86］，獲得病人及其家屬的理解和配合。推薦意見11：病人術(shù)前接受肝切除術(shù)的相關(guān)信息和教育有利于術(shù)后康復(fù)，并建議全程宣教（GPS-C）。2.術(shù)前戒酒、戒煙與呼吸系統(tǒng)功能鍛煉吸煙是圍手術(shù)期心腦血管意外、肺部并發(fā)癥、傷口感染和愈合延遲等主要不良事件發(fā)生的獨立危險因素，并導(dǎo)致病人住院時間延長、醫(yī)療費用提高、圍手術(shù)期死亡率增加［87］。國內(nèi)外指南均建議在肝切除術(shù)前4~8周戒煙，且戒煙時間越長可能越有效［88］。酒精性肝炎是肝臟手術(shù)后并發(fā)癥的危險因素［89］。因此，應(yīng)在圍手術(shù)期停止飲酒。與非飲酒者病人比較，重度飲酒病人感染發(fā)生風(fēng)險高73%，呼吸困難發(fā)生風(fēng)險高80%，入住ICU的風(fēng)險高29%［90］。有研究結(jié)果顯示：術(shù)前4~8周戒酒可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［91］。國內(nèi)外指南也建議在肝切除術(shù)前4~8周戒酒［85，8990］。術(shù)前對高危病人（高齡、吸煙、肥胖、充血性心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、急性呼吸道感染等）進行呼吸功能鍛煉，包括運動訓(xùn)練、呼吸練習(xí)等，可減少術(shù)后肺部和血栓性并發(fā)癥，改善肺功能［9294］。1項系統(tǒng)回顧研究表明：術(shù)前呼吸肌訓(xùn)練可降低術(shù)后肺炎和肺不張發(fā)生風(fēng)險［95］。另1項研究結(jié)果顯示：呼吸肌訓(xùn)練可提高術(shù)后肺功能，縮短住院時間［96］。建議病人術(shù)前進行深呼吸練習(xí)，有效咳嗽、排痰，吹氣球，每日活動目標(biāo)行走距離≥1000m（或者>2000步）等［97］。推薦意見12：術(shù)前計劃性戒煙和戒酒，且戒煙、戒酒時間越長，圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險越低，同時術(shù)前應(yīng)進行呼吸功能訓(xùn)練（1A）。3.肝臟基礎(chǔ)疾病的處理接受肝切除術(shù)的病人多數(shù)合并肝臟基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)進行全面評估，必要時給予規(guī)范治療［98］。慢性乙型肝炎是最常見的肝臟基礎(chǔ)疾病，其病毒DNA復(fù)制不僅可導(dǎo)致肝臟炎癥，而且增加手術(shù)風(fēng)險和影響肝癌病人預(yù)后［99］。同時，肝切除術(shù)的創(chuàng)傷也存在激活乙型肝炎病毒復(fù)制的風(fēng)險［100］。因此，對于HBsAg陽性的肝硬化肝癌病人，無論HBV-DNA數(shù)值和轉(zhuǎn)氨酶是否升高，均需術(shù)前及時啟動并長期抗病毒治療［101］。目前，尚無HBVDNA定量數(shù)值降低至何種程度才可以實施肝切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但已明確盡早抗病毒治療有助于降低手術(shù)風(fēng)險和改善病人預(yù)后［99］。此外，對于合并丙型肝炎病毒感染且HCVRNA陽性的肝癌病人，抗丙型肝炎病毒藥物治療可推遲到肝癌根治性切除術(shù)后4~6個月開始，治療終點為治療結(jié)束后12周，采用敏感檢測方法檢測不到血清或血漿中HCV-RNA［102103］。除上述針對病因的抗病毒治療外，還需高度重視對術(shù)前的肝損傷治療。術(shù)前ALT升高2×ULN（正常值兩倍）以上，須盡早給予針對肝損傷的藥物治療。術(shù)前ALT在（2~10）×ULT，應(yīng)在護肝治療1周后復(fù)查肝功能，如果ALT顯著下降可按期手術(shù)，反之則應(yīng)當(dāng)延期手術(shù)；對于術(shù)前ALT高于10×ULT，應(yīng)暫緩手術(shù)［100］。推薦意見13：對于HBsAg陽性肝硬化肝癌病人，無論HBV?DNA數(shù)值和轉(zhuǎn)氨酶是否升高，均需術(shù)前及時啟動并長期抗病毒治療（1A）。4.梗阻性黃疸的處理術(shù)前膽道引流（preoperativebiliarydrainage，PBD）有助于緩解梗阻性黃疸、膽管炎、營養(yǎng)不良、凝血功能紊亂以及為接受新輔助治療或手術(shù)可能延遲的病人改善肝臟功能，促進剩余肝臟再生等［104105］。目前多數(shù)研究推薦常規(guī)行剩余肝實質(zhì)的膽道引流［106］。長時間膽汁淤積所致的肝功能不全與肝切除術(shù)后死亡率增高密切相關(guān)［107］。Moole等［108］的Meta分析結(jié)果顯示：與直接手術(shù)相比，術(shù)前PBD能夠明顯降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。美國肝膽胰協(xié)會在對肝門部膽管癌的專家共識中推薦，術(shù)前有膽管炎、高膽紅素所致的營養(yǎng)不良、肝腎功能不全、術(shù)前接受化療或門靜脈栓塞的病人建議術(shù)前進行PBD［109］。中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會在《肝門部膽管癌診療指南（2025年版）》中提出，肝門部膽管癌根治性手術(shù)前PBD理想情況，TBil應(yīng)<51μmol/L。引流部位首選預(yù)留肝葉單側(cè)。對手術(shù)方式不確定或單側(cè)引流效果不佳病人，考慮雙側(cè)膽管引流［110］。但有3項Meta分析結(jié)果顯示：肝門部膽管癌術(shù)前行或不行PBD，死亡率并無統(tǒng)計學(xué)差異，但PBD增加了胰腺炎、膽管炎和手術(shù)部位感染等并發(fā)癥發(fā)生率［111-113］。內(nèi)鏡下膽道引流（endoscopybiliarydrainage，EBD）和PTCD是兩種主要PBD策略。目前最佳PBD方法仍存爭議，需依據(jù)病人狀況與醫(yī)療條件選擇。多項Meta分析結(jié)果顯示：PTCD在胰腺炎、膽管炎等總的并發(fā)癥發(fā)生率低于EBD，成功率高于EBD［114115］。然而，另有Meta分析結(jié)果顯示：PTCD組的腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于EBD組，且EBD組在可切除的肝門部膽管癌病人的總生存期優(yōu)于PTCD組［116118］。PBD持續(xù)時間尚不明確。部分醫(yī)學(xué)中心建議PBD持續(xù)保留到TBil下降至30~51μmol/L［109］。研究發(fā)現(xiàn)PBD后僅有2/3病人的TBil能夠恢復(fù)正常。長時間的PBD導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增高，并增加手術(shù)等待時間，甚至失去手術(shù)機會［119120］。1項研究結(jié)果顯示：>2周的PBD對減少術(shù)后并發(fā)癥并無益處，反而增加引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和延長住院時間［121］。推薦意見14：對于梗阻性黃疸病人，需行大范圍肝切除術(shù)（切除肝葉>60%）、合并膽管炎、營養(yǎng)風(fēng)險大、擬行新輔助治療、需行門靜脈栓塞建議術(shù)前行PBD（1B）。膽道引流的方法應(yīng)根據(jù)病人情況和醫(yī)療技術(shù)條件選擇行EBD或PTCD（1C）。5.術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）外科營養(yǎng)指南、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南以及國內(nèi)外ERAS指南均建議對于非急診、無胃食管反流或胃排空延遲疾病的擇期手術(shù)病人，需術(shù)前禁飲2h，禁食6h［122-123］。傳統(tǒng)禁食、禁飲時間過長會產(chǎn)生饑餓性損傷，誘發(fā)一系列突發(fā)的代謝變化，引起低血糖癥，抑制Alb合成，并激活炎癥應(yīng)激系統(tǒng)［124］。病人在擇期手術(shù)麻醉前2h可飲用透明液體，包括咖啡和茶，盡量減少口渴引起的不適和戒斷癥狀引起的頭痛［125］。肝切除術(shù)前不推薦常規(guī)放置鼻胃管。留置鼻胃管會增加肺部并發(fā)癥，延緩胃腸道功能恢復(fù)［126］。2項RCT結(jié)果顯示：術(shù)前預(yù)防性放置鼻胃管對術(shù)后恢復(fù)沒有益處，并可能導(dǎo)致接受擇期肝切除術(shù)的病人發(fā)生肺部并發(fā)癥，延長住院時間［127128］。推薦意見15：術(shù)前6h禁食，2h禁飲；不推薦常規(guī)行鼻胃管插管，如有特殊情況需留置，可在麻醉清醒后拔除（1A）。6.術(shù)前碳水化合物補充術(shù)前禁食、禁飲有可能引起病人術(shù)后身體和心理不適［129］。術(shù)前補充碳水化合物可減少焦慮、術(shù)后胰島素抵抗及惡心嘔吐，縮短住院時間［130］。最近1項系統(tǒng)綜述得出結(jié)論：術(shù)前2h補充碳水化合物是安全的，且可降低胰島素抵抗［131］。另1項研究及ESPEN外科營養(yǎng)指南均推薦，術(shù)前1晚和術(shù)前2~4h給予碳水化合物飲料，可有效維持胰島素敏感性，確保水分和減少胰島素抵抗，改善肝功能紊亂病人的營養(yǎng)情況，提升病人圍手術(shù)期舒適度的同時，有利于維持基本的胃腸功能［132］。如果不存在禁忌證，建議術(shù)前1晚攝入適量碳水化合物飲料，手術(shù)前2~4h仍可攝入適量碳水化合物飲料［133］。推薦意見16：術(shù)前1晚和術(shù)前2~4h建議補充適量的碳水化合物飲料（1B）。7.術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用在皮膚切開前0.5~1h內(nèi)或麻醉開始時靜脈給藥。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間>3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量>1500mL，術(shù)中應(yīng)追加1次。過度延長用藥時間，如預(yù)防用藥時間>48h，耐藥菌感染機會增加。肝切除術(shù)可能的污染菌是革蘭陰性桿菌、厭氧菌（如脆弱擬桿菌），可選擇抗菌藥物包括：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松和（或）甲硝唑，或頭霉素類。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。如果病人對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。推薦意見17：預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在皮膚切開前0.5~1h內(nèi)或麻醉開始時靜脈給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間>3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人術(shù)中出血量>1500mL，術(shù)中應(yīng)追加1次（1B）。8.術(shù)前抗血栓藥物管理肝切除術(shù)作為高出血風(fēng)險的外科治療，術(shù)前應(yīng)積極做好抗血栓藥物管理?？寡ㄖ委煹暮诵牟呗园筆LT治療和抗凝治療。常用的抗PLT藥物及其特性見表2［134135］。目前對于圍手術(shù)期抗PLT藥物管理尚缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于使用抗PLT藥物治療的動脈粥樣硬化性心血管疾病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血及周圍動脈疾病的病人，術(shù)前應(yīng)根據(jù)缺血的發(fā)生風(fēng)險，決定是否停藥或行橋接治療。對于低缺血風(fēng)險病人可直接停用抗PLT藥物；對于中缺血風(fēng)險病人，術(shù)前需停用阿司匹林或P2Y12受體抑制劑，但盡量縮短停藥時間，通常術(shù)前氯吡格雷需停藥5d，替格瑞洛需停藥3~5d，中斷阿司匹林治療的時間≤7d；目前尚無確切證據(jù)支持在外科手術(shù)前應(yīng)用短效抗血小板藥物行橋接治療。對于高缺血風(fēng)險病人，經(jīng)多學(xué)科會診，確需停用阿司匹林和P2Y12受體抑制劑，可考慮靜脈使用抗PLT藥物（替羅非班或依替巴肽）橋接治療，該橋接必須在ICU且監(jiān)測充分的條件下進行。術(shù)后根據(jù)病人出血情況，盡早恢復(fù)使用抗PLT藥物。常用的口服抗凝藥物包括維生素K拮抗劑（華法林）和新型口服抗凝劑（noveloralanticoagulants，NOAC）［136-137］。NOAC包括凝血因子Xa抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）以及凝血因子Ⅱa抑制劑（達比加群）。長期口服華法林病人，若凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）為1.5~1.9，應(yīng)在肝切除術(shù)前3~4d停藥；若INR為2.0~3.0，肝切除術(shù)前需停用5d；若INR>3.0，應(yīng)在術(shù)前≥5d停藥［138］。對于低風(fēng)險靜脈血栓栓塞病人，術(shù)前無需行橋接治療，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR<1.5）；對于有中度靜脈血栓栓塞風(fēng)險的病人，術(shù)前可每12小時皮下注射預(yù)防劑量5000IU肝素或預(yù)防劑量的低分子肝素；靜脈血栓栓塞風(fēng)險高危病人，當(dāng)INR下降時（降至目標(biāo)范圍以下），開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療，應(yīng)用普通肝素者至術(shù)前6h停藥，或皮下注射低分子肝素至術(shù)前24h停用［139］。術(shù)后恢復(fù)抗凝的時間，應(yīng)根據(jù)病人的出血與血栓形成的相對風(fēng)險確定。長期服用阿哌沙班、利伐沙班或艾多沙班，術(shù)前應(yīng)停藥2d，相當(dāng)于最后1次給藥與手術(shù)間隔60~68h。達比加群的用藥需根據(jù)腎功能決定，肌酐清除率（creatinineclearance，CrCl）≥50mL/min的病人停藥策略與沙班類藥物相同，30mL/min≤CrCl<50mL/min的病人在肝切除術(shù)前停用達比加群4d［140］。推薦意見18：長期使用抗PLT藥物，合并心臟高缺血風(fēng)險的病人，肝切除術(shù)前停用阿司匹林和P2Y12受體抑制劑，需經(jīng)多學(xué)科會診后，靜脈使用抗PLT藥物橋接治療；長期口服華法林病人，根據(jù)INR情況決定停藥時間，對于中、高風(fēng)險血栓栓塞病人，術(shù)前應(yīng)采用低分子肝素橋接治療；長期口服抗凝藥病人不需要進行橋接治療，在CrCl≥50mL/min情況下，術(shù)前需停藥2d（2B）。9.胃十二指腸黏膜病變的評估和處理門靜脈高壓性胃病是繼發(fā)于門靜脈高壓癥的胃腸道黏膜血管病變［141］。對于無癥狀門靜脈高壓性胃病病人，可給予非選擇性β受體阻滯劑（non-selectiveβblockers，NSBBs）降低門靜脈壓力［142］。食管胃底靜脈曲張（gastroesophagealvarices，GOV）是發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastricvaricealhemorrhage，EGVB）的解剖基礎(chǔ)［143］。胃鏡是診斷GOV的金標(biāo)準(zhǔn)［144］，增強CT檢查也可用于評估GOV［145］，同時可通過對圖像數(shù)據(jù)后處理顯示門靜脈屬支，對經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）具有指導(dǎo)意義。中、重度GOV和出血風(fēng)險較大的輕度GOV病人使用NSBBs治療［146］，例如卡維地洛，可有效降低肝血管張力和阻力［147］。多項Meta分析結(jié)果顯示［148149］：卡維地洛可降低肝硬化食管靜脈曲張病人的全因死亡率和首次食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險。或可行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopicesophagealvarixligation，EVL），但EVL并發(fā)癥風(fēng)險較高［148］。最新的1項前瞻性研究表明，在ChildB、C級肝硬化合并高危GOV的病人中，卡維地洛聯(lián)合EVL用于一級預(yù)防EGVB的效果優(yōu)于單獨應(yīng)用卡維地洛或EVL［150］。肝切除術(shù)前發(fā)生EGVB的病人在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，可采用EVL、內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑注射、TIPS等措施治療EGVB［151152］。推薦意見19：術(shù)前建議對門靜脈高壓癥病人行胃鏡檢查明確GOV程度；中、重度GOV伴出血風(fēng)險較大病人可采用NSBBs聯(lián)合EVL預(yù)防EGVB

（2B）。10.增加剩余肝體積術(shù)前剩余肝體積不足或者處于臨界狀態(tài)的病人建議采取促進剩余肝體積增生的治療手段，例如門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）、兩期肝切除術(shù)（two-stagedhepatectomy，TSH）和門靜脈結(jié)扎術(shù)（portalveinligation，PVL）、肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）+PVE、放射栓塞術(shù)（transarterialradioembolization，RE）、肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）、PVE聯(lián)合肝靜脈栓塞術(shù)。盡管這些手段作為術(shù)前促進剩余肝體積增生的策略取得了成功，但其局限性依舊存在［153］。多項Meta分析證實：ALPPS與其他手術(shù)方式比較，其誘導(dǎo)剩余肝體積增生更快，腫瘤切除率更高，但ALPPS后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也更高。在總體生存和R0切緣率方面，幾種手術(shù)方式比較，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異［154155］。多項RCT研究結(jié)果顯示：ALPPS在剩余肝體積誘導(dǎo)增生和腫瘤切除率顯著優(yōu)于門靜脈栓塞二步肝切除術(shù)，而兩者手術(shù)安全性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［156157］。Tustumi等［158］的Meta分析結(jié)果顯示：TACE+PVE與PVL/PVE安全性相似，ALPPS在PHLF、并發(fā)癥和死亡率方面具有較高風(fēng)險，RE與TACE+PVE具有相似的切除率和總生存期，但并發(fā)癥的發(fā)生率更高。ALPPS為無法切除的肝腫瘤病人提供了一定的切除機會，是現(xiàn)有手術(shù)技術(shù)的補充。但由于其較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，以及相對較高的復(fù)發(fā)率應(yīng)謹(jǐn)慎實施。對于剩余肝體積不足病人的最佳選擇，核心問題是更高的腫瘤可切除性是否能夠轉(zhuǎn)化為生存率的提高，這還需更大樣本的多中心研究驗證［159］。推薦意見20：ALPPS為無法切除的肝腫瘤病人提供了一定的切除機會，其誘導(dǎo)剩余肝體積增生更快，腫瘤切除率更高。但因其并發(fā)癥、死亡率和腫瘤復(fù)發(fā)率較高，需嚴(yán)格篩選病人并由經(jīng)驗豐富的團隊實施（2B）。11.預(yù)康復(fù)2項針對肝切除術(shù)的預(yù)康復(fù)研究（1項前瞻性研究和1項傾向評分匹配研究）發(fā)現(xiàn)，通過包括物理治療師、營養(yǎng)師、病例管理人員以及外科和麻醉的預(yù)康復(fù)管理，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥以及縮短住院時間［160161］。Walcott-Sapp在關(guān)于大范圍肝切除術(shù)前預(yù)康復(fù)的研究中建議術(shù)前應(yīng)進行營養(yǎng)評估和精神狀態(tài)的改善，包括實施營養(yǎng)干預(yù)和運動訓(xùn)練在內(nèi)的預(yù)康復(fù)訓(xùn)練計劃［162］。Doherty在關(guān)于脂肪肝病人肝切除的研究中提出術(shù)前4~6周進行包括飲食干預(yù)在內(nèi)的減少肝內(nèi)脂肪的預(yù)康復(fù)，能夠改善肝內(nèi)脂肪變程度和術(shù)后的結(jié)局［163］。1項關(guān)于老年病人（>70歲）接受肝膽胰手術(shù)快速康復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)：老齡化常與肌肉減少和營養(yǎng)不良相關(guān)，體弱的老年病人可能在預(yù)康復(fù)計劃中受益最多［164］。最近1項對72例擬接受包括大范圍肝切除在內(nèi)的病人進行術(shù)前2~3周的多模式預(yù)康復(fù)訓(xùn)練（包括運動、營養(yǎng)咨詢和心理支持）研究發(fā)現(xiàn)：以門診為基礎(chǔ)的一站式多學(xué)科預(yù)康復(fù)訓(xùn)練是安全、有效的，病人的活動能力、營養(yǎng)狀況以及蛋白質(zhì)攝入量均有所提高［165］。然而，2項針對肝膽胰手術(shù)病人預(yù)康復(fù)的Meta分析結(jié)果顯示：預(yù)康復(fù)訓(xùn)練減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間尚缺乏有力證據(jù)［166167］。多項針對腹部大手術(shù)的Meta分析結(jié)果顯示：接受預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的病人術(shù)后并發(fā)癥減少，但納入研究的異質(zhì)性較高，證據(jù)質(zhì)量較低［168169］。推薦意見21：對于老年、營養(yǎng)不良或超重、大范圍肝切除病人在肝切除術(shù)前可進行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練

（2C）。（六）術(shù)前麻醉風(fēng)險評估肝切除術(shù)病人常合并多器官系統(tǒng)的病理生理改變，術(shù)前應(yīng)針對心、肺、腎等多臟器功能進行評估。合并心臟疾病是肝切除術(shù)后嚴(yán)重心血管不良事件的獨立危險因素，可采用紐約心臟學(xué)會分級以及代謝當(dāng)量評估病人心功能，結(jié)合?？茩z查明確心臟疾病的嚴(yán)重程度［170172］。急性呼吸系統(tǒng)感染以及術(shù)前低血氧飽和度是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素［173174］。建議術(shù)前行肺功能檢測，擇期手術(shù)推遲到呼吸系統(tǒng)感染治愈1~2周后進行。臨床研究Meta分析顯示：慢性腎臟病會導(dǎo)致肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高［175176］。與血Cr相比，腎小球濾過率預(yù)測術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭的可靠性更高［177178］。1項系統(tǒng)性綜述指出：衰弱是預(yù)測肝切除術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，因此，評估老年病人衰弱狀態(tài)可用于識別高危病人［179］。ASA分級是廣泛用于評估病人基礎(chǔ)身體狀況與手術(shù)風(fēng)險的指標(biāo)，根據(jù)不同器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)進行總體評分。臨床研究表明隨著ASA評分增加，肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸升高［180］。推薦意見22：術(shù)前行心、肺、腎等重要器官系統(tǒng)功能評估、衰弱評估，確定ASA分級，可預(yù)判術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險（1B）。（七）血液制品的使用接受肝切除術(shù)的部分病人常合并貧血、PLT低下、凝血功能異常等情況，為提高手術(shù)安全性，應(yīng)于術(shù)前常規(guī)評估病人是否需要使用血液制品［181］。如術(shù)前Hb<100g/L，建議輸注RBC以糾正貧血［182］。但相關(guān)研究結(jié)果顯示：肝切除術(shù)圍手術(shù)期Hb<70g/L時，給予輸注RBC至Hb上升至70~90g/L，可以獲得與Hb<100g/L即啟動輸注RBC同樣的效果［183］。如PLT<50×109/L，建議在術(shù)前輸注PLT的同時口服升PLT藥物，至PLT升至50×109/L以上，再經(jīng)嚴(yán)格評估后實施手術(shù)［183］。對于凝血功能異常的病人，需輸注血漿和（或）凝血物質(zhì)以改善凝血功能。此外，對于復(fù)雜肝切除等預(yù)計術(shù)中出血量多、血源緊張的情況，經(jīng)嚴(yán)格評估后可采用術(shù)前儲血、術(shù)中回輸去白紅細胞自體血的方案保證術(shù)中供血［184］。推薦意見23：肝切除術(shù)前應(yīng)評估病人是否需要使用血液制品，嚴(yán)格把握血液制品使用指征（2C）。（八）多學(xué)科診療模式的應(yīng)用由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、合并基礎(chǔ)肝病等原因，導(dǎo)致肝切除術(shù)圍手術(shù)期具有較高風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率［185］。因此，建議有條件單位在復(fù)雜肝切除術(shù)前組織多學(xué)科綜合討論，參與?？瓢ǖ幌抻谕饪?、影像、麻醉、介入、內(nèi)科、病理、營養(yǎng)等?？漆t(yī)師，通過多學(xué)科全面評估肝臟解剖、腫瘤負荷（腫瘤數(shù)量、體積、是否合并血管侵犯和遠處轉(zhuǎn)移）、肝功能分級以及體能狀態(tài)評分、全身器官功能等情況，明確手術(shù)指征［186］。多學(xué)科診療模式的應(yīng)用，有助于制訂科學(xué)的手術(shù)規(guī)劃和合理的圍手術(shù)期并發(fā)癥防治措施，確保圍手術(shù)期順利恢復(fù)和治療效果［187］。推薦意見24：復(fù)雜肝切除術(shù)前應(yīng)組織多學(xué)科討論，制訂科學(xué)的手術(shù)規(guī)劃和合理的圍手術(shù)期并發(fā)癥防治措施（1C）。三、肝切除術(shù)的術(shù)中管理（一）手術(shù)中的麻醉管理1.術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測病人心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2、尿量，有條件者，可進行潮氣量、呼吸力學(xué)、氧濃度及吸入麻醉藥濃度等監(jiān)測［188］。手術(shù)時間長或大出血高風(fēng)險者，行外周動脈穿刺置管實時監(jiān)測血壓、實時動脈血氣分析；中心靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓力進行容量管理。有研究指出術(shù)中體溫管理可以避免術(shù)中低體溫，改善病人預(yù)后［189］。1項系統(tǒng)性綜述推薦麻醉深度監(jiān)測指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物使用以促進術(shù)后快速恢復(fù)［190］。其他特殊監(jiān)測需根據(jù)病人的合并癥和肝切除范圍進行選擇，包括肌松監(jiān)測［191］、漂浮導(dǎo)管與心排量監(jiān)測［192］、經(jīng)食管超聲心動圖、凝血功能、組織氧飽和度等。推薦意見25：術(shù)中監(jiān)測項目除常規(guī)監(jiān)測外，還包括有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓及體溫監(jiān)測，有條件者可行麻醉深度監(jiān)測、肌松監(jiān)測等。根據(jù)病人的合并癥和手術(shù)計劃進行針對性特殊監(jiān)測（1A）。2.術(shù)中輸液及循環(huán)管理術(shù)中循環(huán)管理應(yīng)根據(jù)病人的合并癥、手術(shù)方式（腹腔鏡或開腹）、肝切除范圍和出血風(fēng)險等進行充分準(zhǔn)備、動態(tài)監(jiān)測及針對性調(diào)整，以維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定及組織器官灌注。根據(jù)預(yù)計的術(shù)中出血量，可以采用相應(yīng)的血液保護技術(shù)，包括自體血回收、急性血液稀釋等。前瞻性RCT研究結(jié)果顯示：急性等容血液稀釋技術(shù)可以減少大范圍肝切除術(shù)病人異體輸血量［193］。臨床研究結(jié)果證實目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略可安全用于肝切除術(shù)并降低術(shù)后并發(fā)癥［194］。該策略是在適當(dāng)補液的前提下，配合血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，避免液體過負荷。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療需在心排量監(jiān)測下，以動態(tài)指標(biāo)（如每搏量變異率）為導(dǎo)向，評估和預(yù)測容量反應(yīng)性，維持最佳前負荷［195196］。循環(huán)管理應(yīng)在監(jiān)測壓力的基礎(chǔ)上，結(jié)合氧輸送及代謝相關(guān)參數(shù)（如血乳酸、中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度）以及尿量變化，指導(dǎo)血管活性藥物的使用［197］。推薦意見26：術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略，合理使用血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定及組織器官灌注（1A）。3.麻醉方法、麻醉藥物與抗應(yīng)激管理肝切除術(shù)麻醉方式以全身麻醉為主，臨床研究表明復(fù)合區(qū)域阻滯可減少術(shù)中阿片類藥物用量，促進術(shù)后快速康復(fù)［198］。麻醉誘導(dǎo)和維持應(yīng)選擇代謝快、蓄積少以及對肝血流影響小的藥物。優(yōu)先選擇肝外代謝的麻醉藥物，如順式阿曲庫銨、瑞芬太尼。低蛋白血癥和肝功能受損病人應(yīng)控制藥物劑量。吸入性麻醉藥氟烷會損害肝臟功能，應(yīng)避免使用；七氟烷、地氟烷等體內(nèi)代謝率低，可安全選用。肝切除術(shù)要求良好的肌松效果，但1項系統(tǒng)綜述指出深度肌松并不能改善病人預(yù)后［199］。肌松監(jiān)測可以指導(dǎo)肌松藥使用以及術(shù)后肌松拮抗。肝切除術(shù)中應(yīng)激可能誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素和廣譜水解酶抑制劑。RCT結(jié)果證實糖皮質(zhì)激素可減輕手術(shù)應(yīng)激、促進恢復(fù)［200］，但也會增加切口愈合不良風(fēng)險，需謹(jǐn)慎使用。Meta分析表明：廣譜水解酶抑制劑可以減少肝切除術(shù)病人的應(yīng)激反應(yīng)［201］。聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)可滿足手術(shù)無痛的需求并抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)［202］。推薦意見27：以全身麻醉為主，可復(fù)合區(qū)域阻滯；選擇短效、肝外代謝以及對肝血流影響小的藥物；使用廣譜水解酶抑制劑減少手術(shù)應(yīng)激（1B）。4.低中心靜脈壓的控制RCT研究結(jié)果顯示：術(shù)中采用麻醉管理策略（如加深麻醉、聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉）、限制性輸液、藥物（血管活性藥物如硝酸甘油、利尿劑如呋塞米等）、反Trendelenburg體位等方法將中心靜脈壓控制在0~5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）范圍內(nèi)，即低中心靜脈壓（lowcentralvenouspressure，LCVP）［203204］，可減少術(shù)中出血量，為術(shù)者提供良好手術(shù)視野［205］。然而，LCVP的實施可能造成氣體栓塞及組織器官灌注不足。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測呼氣末CO2，若術(shù)中呼氣末CO2陡然下降，尤其是伴有血流動力學(xué)的改變，應(yīng)高度懷疑發(fā)生氣體栓塞，必要時采用經(jīng)食管超聲心動圖對氣體栓塞進行監(jiān)測。空氣栓塞的防治措施包括降低氣腹壓力［206］、用濕紗布壓迫創(chuàng)面、改頭低左側(cè)臥位、使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定、通過頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管抽吸氣體等。此外，有研究［207208］指出：腎功能不全是LCVP并發(fā)癥之一，但是否由LCVP導(dǎo)致值得進一步研究。實施LCVP時，應(yīng)保證腎臟灌注［維持收縮壓>90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均動脈壓>60mmHg］且尿量≥25mL/h，可在肝切除后立即擴容并輸注小劑量多巴胺。推薦意見28：術(shù)中將中心靜脈壓控制在0~5cmH2O可以減少肝切除術(shù)中的出血量（1A）。5.術(shù)中體溫管理臨床試驗結(jié)果顯示：腹部手術(shù)中避免低體溫可降低外科感染發(fā)生率、縮短住院時間［209］。1項包含54項研究的Meta分析結(jié)果顯示：主動體表加溫可以減少傷口感染、減少輸血、避免術(shù)后寒戰(zhàn)并提高病人滿意度［210］。術(shù)中體溫管理原則為重視圍手術(shù)期體溫監(jiān)測（鼻咽或者直腸），積極預(yù)防低體溫（<36℃）［211］。系統(tǒng)性綜述以及臨床研究指出，圍手術(shù)期應(yīng)采取保溫措施，聯(lián)合多種方法預(yù)防術(shù)中低體溫，包括維持手術(shù)室的環(huán)境溫度；使用暖風(fēng)機、加溫毯、液體加溫裝置等主動式升溫措施；腹腔沖洗液加溫后使用，重視非手術(shù)區(qū)和四肢的皮膚覆蓋、盡量減少傷口和體腔暴露以避免體溫丟失［212］。推薦意見29：術(shù)中采用多模式體溫保護策略，維持核心溫度≥36℃（1A）。6.術(shù)中肺保護策略肺保護性通氣策略（lungprotectiveventilation，LPVS）主要包括小潮氣量通氣、呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure，PEEP）和間斷肺復(fù)張。目前多推薦使用6~8mL/kg潮氣量［213］來改善肺功能和降低術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperativepulmonarycomplications，PPCs）發(fā)生率，對于ARDS病人建議使用≤6mL/kg。然而長時間的小潮氣量通氣可能引起CO2蓄積和肺不張。2019歐美多中心專家小組建議采取間斷容量控制機械通氣復(fù)張法以達到充分肺復(fù)張，包括肺活量法、壓力控制法和容量控制法，其中肺活量法最常用，即持續(xù)35~50cmH2O正壓通氣20~40s［214］；個體化PEEP可以改善肺功能，尤其對于肥胖病人、腹腔鏡手術(shù)、俯臥位或頭低位病人，初始設(shè)定值為5cmH2O。有RCT研究證實6~8mL/kg小潮氣量和6~10cmH2OPEEP能有效改善病人術(shù)后肺不張、降低PPCs發(fā)生率［215216］，改善氧合、肺順應(yīng)性和呼氣末肺容積［217］，超過12cmH2OPEEP對于改善PPCs無意義，反而可能增加血流動力學(xué)波動，導(dǎo)致術(shù)中低血壓［218］。1項RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)6~8mL/kg小潮氣量通氣聯(lián)合1次/30min手法肺復(fù)張策略不僅降低了術(shù)后PPCs，同時明顯減少了腹腔鏡肝切除術(shù)中出血量［219］。推薦意見30：術(shù)中應(yīng)采用小潮氣量（6~8mL/kg）和個體化呼氣末正壓通氣（6~10cmH2O）聯(lián)合間斷肺復(fù)張的肺保護性通氣策略（1B）。7.術(shù)中腦保護策略圍手術(shù)期神經(jīng)功能障礙是老年病人麻醉和手術(shù)后常見并發(fā)癥，包括術(shù)后譫妄（postoperativedelirium，POD）和術(shù)后認知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）。研究證明［220-221］術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）監(jiān)測并維持麻醉深度（40~60）有助于減少POD和POCD，無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測并維持在50%以上可以明顯降低POCD［222］。然而也有研究報道指出BIS監(jiān)測與術(shù)后POD和POCD相關(guān)性不大［223］，腦氧飽和度監(jiān)測下的循環(huán)管理可以減少POCD，但是不能減少POD發(fā)生。1項RCT研究結(jié)果顯示：術(shù)中低血壓與老年病人POCD無明顯關(guān)系，但圍手術(shù)期低血壓可能引起大腦低灌注導(dǎo)致缺血缺氧，尤其容易發(fā)生于老年病人中，老年病人圍手術(shù)期血壓波動應(yīng)控制在術(shù)前基線20%以內(nèi)。研究指出神經(jīng)阻滯［224］、硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉［225］較全身麻醉明顯降低了POD發(fā)生率，有助于腦功能恢復(fù)。Su等［226］的研究結(jié)果顯示：小劑量右美托咪定在ICU病人［0.1μg/（kg·h）］和非心臟手術(shù)［0.5μg/（kg·h）］中應(yīng)用可以有效降低POD發(fā)生率，并提高病人術(shù)后3年生存情況和認知功能。在患有術(shù)前認知功能障礙病人行非心臟手術(shù)的研究［227］中提示，急性疼痛是導(dǎo)致POD的重要因素，應(yīng)加強術(shù)后疼痛管理，降低POD的發(fā)生。推薦意見31：術(shù)中尤其是針對老年病人，可采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測并維持適宜麻醉深度、無創(chuàng)腦氧監(jiān)測及目標(biāo)導(dǎo)向血壓管理等腦保護策略（1B）。8.術(shù)中血糖、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)控肝病病人糖原儲備少，長時間手術(shù)易發(fā)生低血糖，而手術(shù)、麻醉等應(yīng)激狀態(tài)可能導(dǎo)致血糖增加，控制血糖平衡有利于肝切除術(shù)后病人恢復(fù)。2項RCT研究結(jié)果顯示［228-229］：肝膽胰手術(shù)中，將血糖控制在較低水平（4.4~6.1mmol/L或<6.7mmol/L），病人術(shù)后感染、胰瘺發(fā)生率均顯著降低，且生存率明顯提高。多項回顧性研究結(jié)果顯示：肝移植、普外手術(shù)、血管手術(shù)中，血糖水平>11.1mmol/L與病人術(shù)后感染、急性腎損傷、心血管并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)［230］。肝病病人由于肝功能障礙、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、禁食禁飲等情況可能導(dǎo)致低鈉血癥；術(shù)中反復(fù)肝門阻斷、出血及大量庫存血輸注也可能引起高鉀血癥和低鈣血癥；反復(fù)阻斷肝門開放后大量酸性物質(zhì)入血，循環(huán)功能不穩(wěn)定導(dǎo)致組織灌注不足，都可能引起酸堿失衡。血氣分析作為臨床常用監(jiān)測設(shè)備，術(shù)中具有指導(dǎo)輸血，糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，監(jiān)控血糖，評估呼吸功能，判斷組織氧供和病人預(yù)后的重要作用。在肝切除術(shù)中應(yīng)常規(guī)行血氣分析，對血糖、電解質(zhì)和酸堿平衡進行監(jiān)測并調(diào)控。推薦意見32：術(shù)中應(yīng)常規(guī)行血氣分析并指導(dǎo)血糖、電解質(zhì)和酸堿平衡有效管理（1B）。9.術(shù)中凝血功能監(jiān)測及輸血要求凝血功能監(jiān)測包括基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)實驗室檢測、高級的血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）和旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖（rotationalthromboelastometry，ROTEM）檢測。多項指南推薦術(shù)中采用TEG和ROTEM檢測可以診斷圍手術(shù)期凝血功能障礙［231232］，適用于圍手術(shù)期血液管理指導(dǎo)，在肝移植手術(shù)中進行凝血監(jiān)測可有效減少術(shù)中出血量和血液制品的輸注［233］。多項RCT研究及輸血指南指出術(shù)中應(yīng)采取限制性輸血策略，建議輸血閾值為70~80g/L，其中有血液或腫瘤疾病的病人輸血閾值為70g/L，心臟手術(shù)的病人為75g/L，骨科手術(shù)或有心血管疾病的病人為80g/L［234235］。1項肝切除術(shù)中輸血回顧性研究結(jié)果顯示：對于無心臟疾病病人，Hb<70g/L；有心臟疾病病人，Hb<80g/L時應(yīng)輸注RBC。當(dāng)術(shù)中出血量>500mL應(yīng)考慮輸注氨甲環(huán)酸，行TEG監(jiān)測并進行指導(dǎo)性血液成分補充（目標(biāo)導(dǎo)向凝血治療）；當(dāng)大量出血導(dǎo)致失血性休克時，為了防治稀釋性凝血病應(yīng)采取大量輸血方案：新鮮冰凍血漿、PLT、紅細胞RBC（1∶1：1）［236］，同時監(jiān)測TEG，并及時補充纖維蛋白原，每輸入庫存血6U時，需補充1g氯化鈣或3g葡萄糖酸鈣。推薦意見33：常規(guī)使用標(biāo)準(zhǔn)實驗室檢查監(jiān)測凝血功能；對于有出血性病史或服用特殊藥物影響凝血功能的病人，建議行高級凝血功能監(jiān)測并進行目標(biāo)導(dǎo)向凝血治療；術(shù)中采用限制性輸血策略，Hb<70g/L，建議積極輸注RBC，Hb在70~100g/L，根據(jù)病人心肺代償功能決定是否輸注RBC（2B）。（二）損傷與感染控制合并肝臟基礎(chǔ)疾病可影響病人抵抗力，同時肝切除手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)時間相對較長、創(chuàng)傷較大，需在肝切除術(shù)中高度重視損傷和炎癥反應(yīng)的控制［237］。相關(guān)研究結(jié)果顯示：手術(shù)時間>3h可導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生率增加1倍，>8h導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險增加6倍［238］。1項傾向性評分匹配研究表明：術(shù)中出血可增加肺部等器官感染發(fā)生率，同時導(dǎo)致肝臟及消化道缺血，引起腸道菌群移位進而誘發(fā)感染［180］。因此，在徹底清除目標(biāo)病灶同時，確保剩余肝臟組織解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性肝臟體積最大化，盡量減少術(shù)中出血和膽漏造成腹腔污染，可最大限度降低手術(shù)創(chuàng)傷和感染［239］。推薦意見34：術(shù)中應(yīng)精細操作，在徹底清除病灶的同時最大限度保留功能性肝體積、減少術(shù)中出血和缺血再灌注損傷，有助于控制手術(shù)造成的損傷和感染（2C）。（三）手術(shù)規(guī)劃和術(shù)中操作1.手術(shù)切除范圍和入路Shi等［240］的研究結(jié)果顯示：在孤立性肝細胞癌病人中行寬切緣（≥2cm）切除顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率并提高生存率，而窄切緣組（≤1cm）病人的腫瘤復(fù)發(fā)率更高，生存期更短，故更推薦寬切緣的肝切除手術(shù)方式。系統(tǒng)回顧與Meta分析［241242］結(jié)果顯示：雖然解剖性肝切除（anatomicresection，AR）與非解剖性肝切除（nonanatomicresection，NAR）的術(shù)中出血量、住院時間以及并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但AR在增加腫瘤切除邊緣寬度、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險上展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。這表明，從長期腫瘤控制視角來看，AR具備更顯著的臨床價值。Witowski等［243］通過1項前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)三維打印模型和術(shù)中超聲信息的提供使68%的病人改變了手術(shù)計劃，其中術(shù)中超聲在47%的病例中檢測到CT和三維打印模型未檢測到的額外病變。Alomari等［244］通過1項RCT研究結(jié)果顯示：在腹腔鏡肝切除術(shù)中使用吲哚菁綠熒光影像確定AR的邊界可以提高手術(shù)的精確度和成功率。多項Meta分析提示，前入路在減少術(shù)中出血量和輸血需求方面表現(xiàn)更好，并且與傳統(tǒng)入路相比，提高了無病生存期和總生存率［245］。Rahbari等［246］的1項RCT研究結(jié)果顯示：前入路可能減少術(shù)中腫瘤細胞的血行播散，但與傳統(tǒng)入路相比，生存率和無病生存期均無顯著差異。推薦意見35：肝切除范圍應(yīng)達到R0切除標(biāo)準(zhǔn)并盡量保留足夠切緣，同時盡可能保證剩余肝臟出入肝血流通道的完整性。建議應(yīng)用術(shù)中超聲或熒光引導(dǎo)，以利于更精準(zhǔn)確定解剖結(jié)構(gòu)部位和切除邊界（1A）。2.肝血流的阻斷Lee等［247］通過2項RCT研究結(jié)果顯示：全入肝血流阻斷（Pringle）法較非Pringle法在原發(fā)性肝癌病人中具有更好的總生存率，尤其是對于肝硬化病人，單次阻斷時間盡量控制在16~30min。但也有Meta分析［248249］表明，Pringle法并未降低1、3、5年總生存率或無復(fù)發(fā)生存率，且間歇性Pringle法在減少術(shù)中出血和輸血需求方面并無顯著優(yōu)勢。Fu等［250］的1項RCT研究結(jié)果顯示：接受半肝血流阻斷或主門靜脈血流阻斷的病人比采用Pringle法的病人在術(shù)后肝功能早期恢復(fù)方面反應(yīng)更好。有研究［251252］表明：與Pringle法相比，半肝血流阻斷法在減少術(shù)中出血量方面雖無明顯優(yōu)勢，但可減少肝切除術(shù)后肝損傷。1項RCT研究結(jié)果［253］提示：肝下下腔靜脈阻斷法可減少術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定性，但肺栓塞發(fā)生率增加。但也有Meta分析［254］認為肝下下腔靜脈阻斷并不增加術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率。Makino等［255］的研究結(jié)果顯示：術(shù)中行選擇性門靜脈阻斷的肝細胞癌病人在術(shù)后的無病生存期方面優(yōu)于全門靜脈阻斷，特別是在腫瘤長徑<5cm的病人中，選擇性門靜脈阻斷顯著延長無病生存時間。推薦意見36：肝切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)預(yù)置肝血流阻斷帶，阻斷方法需綜合考慮切除范圍、手術(shù)時間和肝臟功能等因素進行決定（1B）。3.肝實質(zhì)離斷方法肝實質(zhì)離斷除傳統(tǒng)的鉗夾法外，還可以使用高效的切割和止血器械，如超聲刀、百克鉗、單/雙極電凝，彭氏多功能手術(shù)解剖器、超聲吸引刀、Ligasure、微波刀、水刀、射頻止血刀和切割閉合器等，以實現(xiàn)精確切割和即時止血［256257］。Kamarajah等［258］的1項RCT對比近10種肝實質(zhì)切斷技術(shù)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明：雙極電凝在減少術(shù)中出血量方面最有優(yōu)勢，并且手術(shù)時間最短。而超聲刀則在總體和降低并發(fā)癥方面表現(xiàn)更佳。Rahbari等［259］的1項RCT研究比較水刀和超聲刀在腹腔鏡肝切除術(shù)中的效果，結(jié)果顯示：2種技術(shù)在術(shù)中出血量、切除時間和術(shù)后住院時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但水刀的設(shè)備成本更低。Efanov等［257］的前瞻性隨機單中心研究提示，水刀和超聲吸引刀在腹腔鏡肝切除術(shù)中對肝實質(zhì)的切斷具有相似的有效性和安全性。推薦意見37：根據(jù)肝臟質(zhì)地、病變特點、手術(shù)方式以及術(shù)者熟練程度等可綜合考量選擇高效的肝實質(zhì)離斷方法（1B）。4.脈管重建技術(shù)Meta分析與RCT研究結(jié)果顯示：肝動脈切除與重建可能增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，除非明確腫瘤侵犯肝動脈，否則不建議常規(guī)進行。部分處于晚期的惡性腫瘤病人，仍有機會通過動脈重建實現(xiàn)R0切除［259260］。對于門靜脈癌栓未侵襲至門靜脈主干（程氏分型Ⅰ型和Ⅱ型）的肝細胞癌病人，局部切除和部分肝切除術(shù)安全、可行，而對于門靜脈癌栓擴展至門靜脈主干（程氏分型Ⅲ型）的病人，建議進行聯(lián)合門靜脈切除和重建［260261］。有2項Meta分析結(jié)果顯示：肝切除中聯(lián)合門靜脈切除和重建能夠改善病人預(yù)后，但與非切除組相比，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高。Durairaj等［262］的1項RCT研究結(jié)果顯示：術(shù)中使用受體原生門靜脈或聚四氟乙烯移植物進行肝靜脈重建在早期通暢率和90d內(nèi)的全因死亡率方面無顯著差異，且兩者均為有效的重建材料。但肝靜脈血栓形成是影響術(shù)后生存的獨立危險因素。Feng等［263］的Meta分析比較不同手術(shù)技術(shù)對肝細胞癌合并膽管癌栓病人肝切除術(shù)后膽管重建的影響，結(jié)果顯示：膽管切除重建組病人的5年總生存率和無病生存率均具有顯著優(yōu)勢，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。同時提示對于需要膽道重建的肝切除術(shù)病人，使用RouxenY肝管空腸吻合術(shù)，可降低膽漏發(fā)生率，提高術(shù)后生命質(zhì)量。推薦意見38：當(dāng)腫瘤累及門靜脈主干時可行門靜脈切除與重建，但肝動脈切除重建需謹(jǐn)慎施行。對于需要膽道重建的肝切除病人，應(yīng)采用Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)（2B）。5.引流管的放置Dezfouli等［264］的Meta分析評估了肝切除術(shù)后預(yù)防性放置引流管的價值，結(jié)果顯示：預(yù)防性放置腹腔引流管能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Anweier等［265］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)：常規(guī)放置腹腔引流管與非常規(guī)放置腹腔引流管相比，常規(guī)放置組顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率和膽漏率，同時減少了住院時間。Fuster等［266］

的1項RCT研究評估了腹腔引流管在肝癌切除術(shù)中的效果，結(jié)果顯示：引流管組在減少腹水和縮短住院時間方面有顯著優(yōu)勢，尤其是在有門靜脈高壓癥的肝硬化病人中優(yōu)勢更加明顯。Gurusamy等［267］的1項Meta分析研究評估了常規(guī)放置腹腔引流管在肝切除術(shù)后的效果，結(jié)果顯示：引流組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，尤其是在術(shù)后出血和膽漏方面，常規(guī)放置腹腔引流管更利于肝切除術(shù)后的監(jiān)測和治療。Inoue等［268］通過1項傾向評分匹配研究，提出基于術(shù)后引流液膽紅素濃度和術(shù)中情況的引流管管理標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)合理管理引流管可以減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時間。推薦意見39：術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，有助于監(jiān)測及降低術(shù)后出血和膽漏等并發(fā)癥（1B）。四、肝切除術(shù)的術(shù)后管理（一）術(shù)后早期的監(jiān)護和處理1.血流動力學(xué)維護1項回顧性分析［269］評估術(shù)后平均動脈壓對肝切除術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)肝切除術(shù)后第1天和（或）第2天平均動脈壓<81.1mmHg是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子。另有1項多中心、前瞻性、隨機研究發(fā)現(xiàn)：基于動脈血壓變異、連續(xù)心臟指數(shù)的圍手術(shù)期血流動力學(xué)治療減少了大型腹部手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，該組病人術(shù)后早期血壓平均值為（90.8±19.0）mmHg［270］。目前尚無相關(guān)臨床研究推薦肝切除術(shù)后選用何種升壓藥更優(yōu)。去甲腎上腺素主要作用于外周阻力血管上的α受體，能夠收縮動靜脈血管，減少分流，使更多的血液回流至重要臟器，糾正低血壓與缺血缺氧狀態(tài)，改善組織器官灌注，從而增強肝代謝乳酸能力，減少乳酸形成［271］。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)：與多巴胺相比，去甲腎上腺素顯著減少了心律失常事件，并且在心源性休克病人中，去甲腎上腺素降低了病人28d死亡率［272］。推薦意見40：建議維持平均動脈壓>80mmHg以維持肝臟及組織灌注，必要時優(yōu)先使用去甲腎上腺素（2C）。2.呼吸管理目前尚缺乏肝切除術(shù)后病人呼吸管理策略的直接證據(jù)。1項涉及709例腹部手術(shù)病人的Meta分析結(jié)果顯示：術(shù)后早期持續(xù)氣道正壓通氣可降低肺不張發(fā)生率、肺炎發(fā)生率及再次插管率，但在術(shù)后死亡率、嚴(yán)重低氧血癥或需要侵入性通氣方面作用尚不明確［273］。而另1項涉及6108例上腹部手術(shù)病人的Meta分析結(jié)果顯示：術(shù)后常規(guī)提供預(yù)防性無創(chuàng)正壓通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV）可能無法有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥［274］。2005年1項NIPPV研究因療效顯著而提前結(jié)束，在研究過程中發(fā)現(xiàn)與接受標(biāo)準(zhǔn)氧療的病人相比，NIPPV組病人的再插管發(fā)生率降低了10倍，肺炎風(fēng)險也顯著降低［275］。另1項RCT研究也有類似發(fā)現(xiàn)［276］。然而，另1項臨床研究將220例腹部手術(shù)術(shù)后病人隨機分配接受高流量鼻導(dǎo)管氧療或標(biāo)準(zhǔn)氧療，結(jié)果顯示：與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，拔管后早期預(yù)防性應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管氧療并未改善肺部結(jié)局［277］。2020年中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會制訂《圍手術(shù)期肺保護性通氣策略臨床應(yīng)用專家共識》，針對上腹部和胸部等大手術(shù)病人的術(shù)后呼吸管理，建議給予小潮氣量通氣（6~8mL/kg）以及最佳呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）設(shè)定。1項Meta分析結(jié)果顯示：慢性阻塞性肺疾病病人在有創(chuàng)機械通氣拔管后序貫NIPPV能夠降低死亡率［278］。推薦意見41：術(shù)后早期未拔管時建議給予小潮氣量及最佳PEEP通氣策略，同時清理呼吸道分泌物避免肺不張。慢性阻塞性肺疾病病人拔管后建議給予NIPPV作為序貫治療（2C）。3.術(shù)后鎮(zhèn)痛策略多項臨床實踐指南推薦圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛策略改善病人疼痛管理及降低阿片類藥物的不良反應(yīng)［279-280］。阿片類藥物是治療中-重度急慢性疼痛的最常用藥物，但是會增加其藥物相關(guān)不良事件風(fēng)險，主要用于手術(shù)切口大的病人術(shù)后鎮(zhèn)痛，且應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用；非甾體類抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）是治療輕到中度疼痛的有效藥物。1項大型數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：NSAIDs與阿片類藥物合用，可以增強鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用劑量，降低其相關(guān)不良反應(yīng)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥［281］。目前應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛措施包括切口局部浸潤、區(qū)域神經(jīng)阻滯和病人自控鎮(zhèn)痛［282］。神經(jīng)阻滯包括單次椎旁神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯，單次椎旁神經(jīng)采用0.375%~0.5%羅哌卡因15~20mL［283］，腹橫肌平面阻滯采用0.2%~0.25%羅哌卡因（總量≤3mg/kg）［284］。病人自控鎮(zhèn)痛是目前最常用和最理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，主要包括靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛。推薦意見42：術(shù)后可采用藥物鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯、病人自控鎮(zhèn)痛等多種方法聯(lián)合使用的多模式鎮(zhèn)痛策略（1B）。4.惡心、嘔吐的預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）是常見并發(fā)癥，在普通人群中發(fā)生率為30%，高危人群中高達80%。PONV危險因素包括女性、吸入麻醉、腹腔鏡手術(shù)、PONV或暈動病史、不吸煙病人、手術(shù)時間以及阿片類藥物使用。有2項Meta分析結(jié)果顯示：丙泊酚靜脈麻醉可以降低PONV發(fā)生率［285286］。多項回顧性Meta分析和RCT研究證明全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯［287288］、對乙酰氨基酚、NSAIDs、選擇性α2受體拮抗劑（右美托咪定）等藥物使用［289290］可減少阿片類藥物用量，顯著降低PONV發(fā)生率。5-羥色胺受體拮抗劑具有預(yù)防PONV作用，其中以第二代代表藥物帕洛諾司瓊（0.075mgIV）雷莫司瓊（0.3mgIV）預(yù)防效果最佳［291］。糖皮質(zhì)激素、NK1受體拮抗劑阿瑞匹坦、多巴胺受體拮抗劑（氟哌利多）可以作為PONV預(yù)防藥物，多種藥物聯(lián)合使用效果更佳［292293］。術(shù)前評估有1~2項PONV風(fēng)險病人，可以給予1~2項干預(yù)措施，大于2項風(fēng)險者給予3~4項干預(yù)措施以減少PONV發(fā)生。推薦意見43：術(shù)前應(yīng)進行PONV危險因素評估，術(shù)中可采用靜脈全麻復(fù)合硬膜外阻滯、非阿片類鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物并聯(lián)合使用5羥色胺受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等預(yù)防性藥物，降低PONV發(fā)生（1A）。5.胃十二指腸黏膜應(yīng)激性病變的預(yù)防與治療肝切除術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致病人應(yīng)激狀態(tài)，結(jié)合病人慢性肝病背景，胃十二指腸黏膜應(yīng)激性病變（stressrelatedmucosaldisease，SRMD）風(fēng)險極大增加。從預(yù)防高危因素入手，采用快速康復(fù)措施有助于減輕手術(shù)應(yīng)激。目前，質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors，PPIs）廣泛用于應(yīng)激性胃黏膜病變的預(yù)防和治療。Meta分析表明PPIs可降低消化性潰瘍疾病及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［294］。針對重癥病人的Meta分析證實［295296］應(yīng)用PPIs可降低胃腸道出血事件發(fā)生率，但證據(jù)質(zhì)量和數(shù)量不足，且PPIs對肺炎、心肌缺血及艱難梭菌腸炎的影響仍無定論。對于肝切除術(shù)病人，建議自肝切除術(shù)前1d開始靜脈應(yīng)用常規(guī)劑量的PPIs，應(yīng)注意奧美拉唑和艾司奧美拉唑?qū)λ幬锎x酶CYP2C19的抑制作用，當(dāng)合并用藥較多時，應(yīng)優(yōu)先選擇對藥物代謝影響小的泮托拉唑［297］。亦有Meta分析表明術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)亦有助于預(yù)防SRMD［298］。一旦發(fā)生SRMD出血，應(yīng)立即控制出血，推薦使用艾司奧美拉唑迅速提高胃內(nèi)pH（pH≥6）［299］，首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h靜脈泵入維持；視情況聯(lián)合應(yīng)用生長抑素類藥物、止血藥物；藥物治療無法止血者，應(yīng)進行內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血治療，如仍無效可考慮行介入或手術(shù)治療［300］。推薦意見44：自肝切除術(shù)前1d應(yīng)用PPIs預(yù)防胃十二指腸黏膜應(yīng)激性病變，可優(yōu)先選擇對藥物代謝影響小的質(zhì)子泵抑制劑，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)亦有助于預(yù)防胃十二指腸黏膜應(yīng)激性病變（2B）。（二）術(shù)后液體管理和治療1.術(shù)后液體管理肝切除術(shù)后病人肝功能不良，易出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂，術(shù)后液體治療有利于快速康復(fù)［301］。病人循環(huán)不穩(wěn)定或者外周灌注不足、血乳酸升高時，結(jié)合液體負荷試驗、脈壓變異度、每搏量變異度、被動抬腿試驗等功能性血流動力學(xué)指標(biāo)綜合評估病人容量反應(yīng)性，可給予液體治療［302］。如血流動力學(xué)穩(wěn)定、容量反應(yīng)性消失、出現(xiàn)液體過負荷，則應(yīng)考慮停止液體治