動脈栓塞護理查房單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人動脈栓塞護理查房章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02前言動脈栓塞是血管外科常見的急重癥之一，指栓子隨血流運行并阻塞動脈，導致遠端組織急性缺血的病理過程。栓子多來源于心臟（如房顫患者左心房血栓脫落）、動脈粥樣硬化斑塊或其他部位的血栓，一旦發(fā)生，若未及時干預，可能在數(shù)小時內(nèi)造成組織不可逆壞死，甚至截肢、危及生命。臨床中，動脈栓塞的救治強調(diào)“時間窗”，而護理工作貫穿于從急診識別、圍手術(shù)期管理到術(shù)后康復的全流程，是改善患者預后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護理查房作為臨床護理工作的重要組成部分，通過集體討論、經(jīng)驗分享和問題剖析，能系統(tǒng)梳理患者的護理需求，優(yōu)化護理方案，同時也是提升護理團隊專業(yè)能力的有效途徑。本次查房以一例下肢動脈栓塞患者為切入點，圍繞“評估-診斷-干預-觀察-教育”的主線展開，旨在強化對動脈栓塞護理要點的理解，為同類患者的精準護理提供參考。病例介紹章節(jié)副標題03患者張某，男性，68歲，因“突發(fā)左下肢劇烈疼痛伴麻木6小時”急診入院。家屬代訴：患者既往有持續(xù)性房顫病史10余年，未規(guī)律抗凝治療；6小時前如廁時突感左大腿根部“刀割樣”疼痛，隨后左小腿及足部逐漸麻木、發(fā)涼，無法行走。急診查體：左下肢皮膚蒼白，皮溫較右側(cè)低5℃，左股動脈搏動減弱，腘動脈、足背動脈及脛后動脈未觸及；左足趾被動活動時疼痛加劇，觸覺減退。輔助檢查：D-二聚體8.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），凝血功能：INR1.1（目標值2.0-3.0）；下肢動脈超聲提示左股淺動脈中段血流信號中斷，考慮急性栓塞；CT血管造影（CTA）確認左股淺動脈中段完全閉塞，遠端動脈未顯影。病例介紹病例介紹入院診斷：左下肢急性動脈栓塞（股淺動脈中段）、持續(xù)性心房顫動、高血壓病3級（極高危）。入院后立即啟動多學科協(xié)作，血管外科予尿激酶溶栓（首劑40萬U靜推，后續(xù)20萬U/h維持），心內(nèi)科調(diào)整抗凝方案（低分子肝素橋接華法林），護理團隊同步開展急救護理與病情監(jiān)測。護理評估章節(jié)副標題04護理評估護理評估是制定個性化護理方案的基礎(chǔ)。針對本例患者，我們從主觀資料和客觀資料兩方面進行系統(tǒng)評估，重點關(guān)注肢體缺血程度、全身狀態(tài)及心理需求。211.疼痛評估：患者主訴左下肢疼痛評分（NRS）8分（0-10分），描述為“持續(xù)性灼燒樣痛，大腿最重，腳像踩在冰里”，咳嗽或移動患肢時疼痛加劇。3.心理狀態(tài)：患者因突發(fā)劇烈癥狀及對預后的擔憂，表現(xiàn)為焦慮（反復詢問“會不會截肢？”）、睡眠差（入院6小時未眠），家屬同樣存在緊張情緒。2.伴隨癥狀：自覺左足“發(fā)木”，無法感知冷熱，無腰痛、腹痛等其他部位疼痛。3主觀資料1.生命體征：體溫36.8℃，心率112次/分（房顫律），血壓165/95mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度98%（未吸氧）。2.肢體?？圃u估：o皮膚顏色：左下肢自大腿中下段至足部呈蒼白色，右下肢正常；o皮膚溫度：左大腿中段皮溫30℃（右側(cè)35℃），左小腿28℃（右側(cè)34℃），左足26℃（右側(cè)33℃）；o動脈搏動：左股動脈可觸及微弱搏動（右側(cè)強），腘動脈、足背動脈、脛后動脈未觸及；o感覺與運動：左足趾痛覺、溫度覺減退（棉簽輕觸僅能感知“有點碰”），踝關(guān)節(jié)背伸肌力2級（正常5級），跖屈肌力1級；o毛細血管充盈時間：左足趾壓后恢復時間＞5秒（右側(cè)＜2秒）?？陀^資料3.實驗室與影像學：除前文提及的D-二聚體、INR外，肌酸激酶（CK）210U/L（正常24-195），提示早期肌肉損傷；心電圖示房顫，心室率快?？陀^資料患者存在多重高危因素：房顫未規(guī)范抗凝（INR長期不達標）、高血壓（血管內(nèi)皮損傷風險）、老年（血管彈性減退），這些均是動脈栓塞發(fā)生的重要誘因。風險因素評估護理診斷章節(jié)副標題05基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：護理診斷依據(jù)：患者NRS評分8分，主訴劇烈疼痛，伴隨焦慮、心率增快。急性疼痛與動脈血流阻斷導致組織缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：左下肢皮溫低、蒼白、動脈搏動消失、毛細血管充盈延遲，CK升高提示肌肉缺血。外周組織灌注無效與動脈栓塞導致血流中斷有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問病情，睡眠差，家屬表情緊張。（四）有皮膚完整性受損的危險與肢體缺血、感覺減退、活動受限有關(guān)依據(jù)：左下肢感覺減退，患者因疼痛不愿活動，局部受壓風險增加。（五）潛在并發(fā)癥：再栓塞、缺血再灌注損傷、骨筋膜室綜合征、出血（與抗凝/溶栓治療相關(guān)）依據(jù)：房顫患者血栓易反復形成（再栓塞風險）；溶栓后血流恢復可能導致自由基釋放（缺血再灌注損傷）；肢體腫脹可能壓迫筋膜室（骨筋膜室綜合征）；抗凝治療可能引發(fā)出血（如消化道、顱內(nèi)）。焦慮與突發(fā)劇烈癥狀、擔心預后及對治療方案不了解有關(guān)護理目標與措施章節(jié)副標題06針對上述護理診斷，制定具體目標及護理措施，強調(diào)動態(tài)評估與個性化調(diào)整。護理目標與措施急性疼痛目標：24小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分，患者主訴疼痛可耐受，情緒平穩(wěn)。措施：1.體位護理：協(xié)助患者取平臥位，避免抬高患肢（抬高會加重缺血），可在小腿下墊軟枕，減輕腫脹壓迫；禁止熱敷（熱敷增加代謝耗氧，加重缺血）。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制），30分鐘后評估疼痛評分；若效果不佳，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案（如靜脈泵入芬太尼）。3.非藥物干預：播放輕音樂分散注意力，指導家屬陪伴安撫；用溫毛巾輕擦未缺血部位（如右下肢），通過感覺刺激緩解緊張。外周組織灌注無效目標：48小時內(nèi)患肢皮溫回升至對側(cè)±2℃，足背動脈可觸及微弱搏動，CK值下降至正常范圍。措施：1.溶栓/抗凝護理：-嚴格按醫(yī)囑泵入尿激酶（使用微量泵，標記開始時間，每小時記錄泵入量）；-監(jiān)測凝血功能（每6小時查APTT，目標值為正常1.5-2.5倍），觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向；-華法林起效后，每日監(jiān)測INR，逐步調(diào)整至2.0-3.0。2.肢體監(jiān)測：每1小時觀察患肢顏色、溫度（用電子測溫儀對比雙側(cè)）、動脈搏動（用多普勒超聲輔助）；記錄毛細血管充盈時間，若從＞5秒縮短至3秒，提示血流部分恢復。3.改善全身循環(huán)：控制血壓（目標140/90mmHg以下），避免低血壓加重缺血；鼓勵患者深呼吸（增加血氧含量），必要時低流量吸氧（2L/min）。焦慮目標：入院24小時內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）≤7分，能配合治療，睡眠改善。措施：1.心理疏導：主動傾聽患者主訴（“您剛才說腳像踩在冰里，這種感覺確實很難受”），用通俗語言解釋病情（“現(xiàn)在的疼痛是因為血管被堵住了，我們正在用藥物通血管，就像疏通水管一樣”）；2.信息支持：向患者及家屬展示同類患者的成功案例（隱去隱私信息），說明規(guī)范治療后肢體保存率可達80%以上；3.環(huán)境干預：保持病房安靜（關(guān)閉電視，調(diào)低監(jiān)護儀音量），夜間拉窗簾減少光線刺激；必要時遵醫(yī)囑予地西泮2.5mg口服助眠。目標：住院期間患肢皮膚無紅腫、破潰。措施：1.減壓護理：每2小時協(xié)助患者軸線翻身（避免患肢扭曲），使用氣墊床，骨突處（如內(nèi)踝、足跟）墊軟棉墊；2.皮膚清潔：用溫水輕擦未缺血部位（如大腿上段），避免用力揉搓；缺血區(qū)域（足部）暫不擦洗，防止損傷；3.感覺替代觀察：因患者感覺減退，需通過視覺觀察皮膚變化（如有無紫斑、水皰），觸摸有無異常隆起（提示腫脹加重）。有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥的預防目標：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或早期識別并處理。措施：1.再栓塞：密切觀察對側(cè)肢體及腦部癥狀（如右下肢突然疼痛、言語不清），因房顫患者血栓可能反復脫落；2.缺血再灌注損傷：溶栓后每4小時查肌紅蛋白、腎功能（血肌酐、尿素氮），若肌紅蛋白＞1000ng/mL，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉堿化尿液（防止肌紅蛋白堵塞腎小管）；3.骨筋膜室綜合征：觀察患肢腫脹程度（用軟尺測量大腿中段、小腿最粗處周徑，每日記錄），若腫脹加劇、被動牽拉足趾時疼痛劇烈（“牽拉痛陽性”），立即報告醫(yī)生（需緊急切開減壓）；4.出血：觀察牙齦、鼻腔有無滲血，尿液、糞便顏色（黑便提示消化道出血），穿刺點按壓10分鐘以上，避免碰撞（如使用圓角床欄）。并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07并發(fā)癥的觀察及護理動脈栓塞患者因病情急、治療特殊（抗凝/溶栓），并發(fā)癥風險高，需重點關(guān)注以下幾類：再栓塞觀察要點：除患肢外，其他動脈（如右下肢、腸系膜動脈、腦動脈）是否突發(fā)缺血癥狀。例如：右足突然發(fā)涼、疼痛（下肢再栓塞）；劇烈腹痛、嘔吐（腸系膜動脈栓塞）；口角歪斜、肢體無力（腦栓塞）。護理措施：-嚴格遵醫(yī)囑抗凝（華法林需終身服用，INR達標是關(guān)鍵）；-告知患者避免突然改變體位（如從臥位快速站起），防止血栓再次脫落；-若發(fā)現(xiàn)再栓塞跡象，立即通知醫(yī)生，配合急查CT或超聲。缺血再灌注損傷觀察要點：溶栓或取栓后，患肢由蒼白轉(zhuǎn)為紫紅（淤血），出現(xiàn)腫脹、水皰；實驗室檢查肌紅蛋白升高、血肌酐上升（提示腎損傷）。護理措施：-抬高患肢15-20（血流恢復后可適當抬高促進靜脈回流）；-記錄24小時尿量（目標＞1500mL/d），若尿量＜400mL/d，提示腎損傷；-遵醫(yī)囑補液（維持血容量）、使用利尿劑（如呋塞米），必要時行血液濾過。骨筋膜室綜合征觀察要點：患肢進行性腫脹，皮膚張力增高（“硬如木板”），疼痛程度與創(chuàng)傷不成比例（安靜時也劇痛），被動活動足趾時疼痛加劇（牽拉痛陽性），晚期可出現(xiàn)感覺消失、肌力0級。護理措施：-避免在患肢測血壓、扎止血帶（加重腫脹）；-一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，配合做好術(shù)前準備（備皮、配血）；-術(shù)后保持切口敷料清潔，觀察滲液情況，指導患者避免患肢下垂（加重腫脹）。出血觀察要點：牙齦出血（刷牙后有血絲）、鼻出血（無誘因出血）、黑便（柏油樣便）、血尿（尿液呈洗肉水樣）、頭痛嘔吐（警惕顱內(nèi)出血）。護理措施：-指導患者用軟毛牙刷刷牙，避免挖鼻孔；-飲食避免堅硬、粗糙食物（如堅果、油炸食品）；-若發(fā)現(xiàn)出血，立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑予維生素K1（華法林過量時）或魚精蛋白（低分子肝素過量時）；-顱內(nèi)出血需緊急降顱壓（甘露醇靜滴）、聯(lián)系神經(jīng)外科會診。健康教育章節(jié)副標題08健康教育是促進患者康復、預防復發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，出院后通過隨訪持續(xù)強化。健康教育疾病知識教育用“比喻法”解釋動脈栓塞的成因：“血管就像水管，心臟里的血栓（像水管里的水垢塊）掉下來，堵住了下肢的‘水管’，導致腳缺血。房顫是血栓的‘溫床’，所以控制房顫、堅持抗凝很重要。”重點強調(diào)抗凝藥物的“雙刃劍”作用：-華法林：需終身服用，每天固定時間（如晚8點）服藥，漏服＜12小時可補服，＞12小時跳過（避免次日加倍）；-出血警惕：告知患者及家屬“身上有小瘀青不用慌，但如果出現(xiàn)鼻血止不住、解黑便，必須立刻來醫(yī)院”；-飲食注意：避免大量食用富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花），因維生素K會降低華法林效果；用藥指導21活動：術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、爬山），可散步（每日3次，每次10分鐘）；長期需避免久坐（每1小時起身活動5分鐘），防止下肢靜脈血栓；保暖：避免患肢受涼（不用冷水洗腳），冬季穿厚襪子（避免過緊）；戒煙：吸煙會收縮血管，增加血栓風險，明確告知“每吸一支煙，血管就像被掐住一次”；3生活方式指導出院后1周、1個月、3個月復查下肢動脈超聲（觀察血管通暢情況）、INR（調(diào)整華法林劑量）；若出現(xiàn)患肢再次疼痛、發(fā)涼，或頭痛、腹痛等癥狀，立即急診就診；提供科室隨訪電話（-*****），鼓勵患者出院后2周內(nèi)電話反饋恢復情況。010203復診指導總結(jié)章節(jié)副標題09本次護理查房圍繞一例下肢動脈栓塞患者，從病例介紹到健康教育，系統(tǒng)梳理了護理全流程。通過查房，我們深刻認識到：動脈栓塞的護理需“急而不亂”