胰十二指腸切除術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究進(jìn)展2026胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭及壺腹周圍惡性腫瘤的主要手術(shù)方式，也是腹部外科最具挑戰(zhàn)性的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。由于創(chuàng)傷大，PD曾面臨圍手術(shù)期高并發(fā)癥發(fā)生率和高病死率，且腫瘤患者術(shù)后5年生存率較低，因此一度被視為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)［12］。隨著手術(shù)技術(shù)、護(hù)理水平和麻醉技術(shù)不斷進(jìn)步，PD后圍手術(shù)期病死率和早期并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。同時(shí)，PD手術(shù)適應(yīng)證范圍逐步擴(kuò)大，不僅包括惡性腫瘤，還涵蓋胰腺囊性占位性病變、慢性胰腺炎和胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等多種良性疾病［35］。隨著行PD患者數(shù)量持續(xù)增加以及術(shù)后長期生存率的提高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。目前，PD后遠(yuǎn)期并發(fā)癥定義尚不明確，多數(shù)文獻(xiàn)定義為>術(shù)后90d發(fā)生的、非腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的、需住院治療的良性并發(fā)癥，包括膽腸吻合口狹窄、膽管炎和反流性胃炎等［67］。筆者結(jié)合國內(nèi)外研究，對PD后遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行闡述與討論，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)和參考。一、膽道相關(guān)并發(fā)癥（一）膽腸吻合口狹窄膽腸吻合口狹窄是PD后罕見并發(fā)癥，發(fā)生率約為8%［8］，中位發(fā)病時(shí)間為401d，臨床表現(xiàn)多為疲勞不適或反復(fù)出現(xiàn)的右季肋區(qū)疼痛，也可能與膽道阻塞和感染相關(guān)，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和黃疸等。腹部CT、MRCP和ERCP是診斷膽腸吻合口狹窄的重要影像學(xué)手段［9］。Asano等［8］分析312例行PD患者臨床資料的研究結(jié)果顯示：肥胖、手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)前未行支架置入、惡性病變以及高齡是術(shù)后膽腸吻合口狹窄的重要危險(xiǎn)因素［8］。另有研究結(jié)果顯示：術(shù)前肝管管徑≤8mm，手術(shù)縫合技術(shù)欠佳（連續(xù)縫合法導(dǎo)致“荷包效應(yīng)”、縫線張力過大或非?？漆t(yī)師操作等），術(shù)后膽汁漏以及血管損傷也顯著影響膽腸吻合口狹窄的發(fā)生［1011］。根據(jù)《膽道手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）》，在縫合時(shí)推薦使用單股可吸收線或具有抗菌涂層的多股可吸收線。膽管管徑≥5mm時(shí)建議首選連續(xù)縫合；膽管管徑<5mm時(shí)，建議間斷縫合。對于暴露不佳的深吻合位置，可使用預(yù)置縫線法或后壁連續(xù)前壁間斷縫合；當(dāng)組織水腫或質(zhì)地脆弱時(shí)，建議間斷縫合。對于膽腸吻合口狹窄的治療，常用方法包括ERCP或PTCD下通過球囊擴(kuò)張和支架置入解除狹窄，以及再次手術(shù)重建吻合口等［1213］。Huszár等［13］納入24項(xiàng)研究（涉及1978例患者）的Meta分析結(jié)果顯示：不同方式治療膽腸吻合口狹窄的長期療效存在差異，其中外科手術(shù)效果最佳，其次是經(jīng)皮穿刺治療，然后是內(nèi)鏡下使用多個(gè)塑料支架或金屬支架治療，但是不同方式治療成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；需要注意的是，單個(gè)塑料支架的療效顯著低于其他治療方式，因此，不推薦作為首選治療方式。關(guān)于優(yōu)先選擇手術(shù)還是內(nèi)鏡治療目前尚無共識，有研究者將手術(shù)治療作為膽腸吻合口狹窄的首選方案［13］。而另有部分研究者基于內(nèi)鏡治療侵入性更小、對患者生命質(zhì)量改善更顯著等建議優(yōu)先采用內(nèi)鏡治療，經(jīng)皮經(jīng)肝介入治療作為對內(nèi)鏡治療的補(bǔ)充［12，14］。（二）術(shù)后膽管炎術(shù)后膽管炎，尤其是肝膽胰手術(shù)后膽管炎，是1種較為危險(xiǎn)的并發(fā)癥。術(shù)后膽管炎發(fā)生率為4.0%~12.5%，中位發(fā)生時(shí)間為8個(gè)月［15］。膽管炎的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，甚至休克［16］，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部超聲、MRCP、肝功能指標(biāo)變化等情況［9，17］。有研究結(jié)果顯示：Oddi括約肌切除后膽汁反流顯著增加膽管炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［17］。Hiyoshi等［15］的研究結(jié)果顯示：術(shù)后與術(shù)前膽管管徑比值是影響膽管炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膽管炎組和非膽管炎組患者的管徑比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（48.2%比63.5%）。Yamaki等［11］的研究結(jié)果顯示：膽管管徑較小與膽管炎的發(fā)生顯著相關(guān)，膽管管徑≤8mm是術(shù)后膽管炎和膽管狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hiyoshi等［15］的研究納入99例術(shù)前膽管管徑≤15mm的患者，其中5例發(fā)生術(shù)后膽管炎，但44例術(shù)中接受膽管成形術(shù)的患者術(shù)后未發(fā)生膽管炎，提示通過術(shù)中膽管成形術(shù)擴(kuò)大膽管管徑，可預(yù)防術(shù)后膽道狹窄和膽管炎的發(fā)生。但是目前關(guān)于術(shù)前膽管管徑≤15mm的患者是否均需術(shù)中行膽管成形術(shù)尚無明確結(jié)論，筆者認(rèn)為：需結(jié)合患者具體情況和術(shù)中評估結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化決策。關(guān)于術(shù)前膽道引流是否為發(fā)生術(shù)后膽管炎的危險(xiǎn)因素目前尚存在爭議，有研究者認(rèn)為術(shù)前膽道引流可能通過增加細(xì)菌逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加膽管炎發(fā)生率［1718］。另有研究結(jié)果顯示：術(shù)前膽道引流與術(shù)后膽管炎發(fā)生無關(guān)［17，19］。因此，需要進(jìn)一步研究。Fukuoka等［19］的研究結(jié)果顯示：膽管內(nèi)放置支架、便秘及術(shù)后高膽紅素（TBil>1.7mg/dL）是PD后膽管炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膽管內(nèi)長期放置支架會(huì)增加膽管炎、膽管纖維化及支架相關(guān)結(jié)石的發(fā)生率，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。此外，胰腺外分泌功能不全患者由于胃酸中和能力下降，易引起腸道細(xì)菌過度繁殖，從而增加膽道逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，Srinu等［20］的研究結(jié)果顯示：膽道引流和使用抗菌藥物是治療膽管炎的主要方法。非狹窄性膽管炎通常癥狀較輕，藥物治療后可明顯緩解，而狹窄性膽管炎的治療關(guān)鍵在于解除狹窄。二、胃腸道相關(guān)并發(fā)癥（一）膽汁反流性胃炎PD后膽汁反流性胃炎是由于手術(shù)導(dǎo)致幽門功能不全或因胃腸吻合而引發(fā)的1種疾病，其具體發(fā)病率和發(fā)病時(shí)間目前尚不明確。但隨著行PD患者數(shù)量的增加、糖尿病患病率的升高、阿片類藥物的廣泛應(yīng)用，膽汁反流性胃炎的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢［21］。膽汁反流性胃炎的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔吐伴有膽汁的胃內(nèi)容物、燒心、體質(zhì)量下降等，診斷主要依賴胃鏡檢查及反流物成分分析［2123］。膽汁反流性胃炎的發(fā)生與PD切除十二指腸和幽門，破壞抗反流屏障有關(guān)，同時(shí)反流的膽汁和食物會(huì)改變胃腔內(nèi)的pH值，擾亂菌群平衡，加重胃部炎癥［2122，24］。Park等［25］開展的多中心研究比較不同胃腸吻合方式對術(shù)后膽汁反流及相關(guān)并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示：不同吻合方式術(shù)后膽汁反流發(fā)生率存在差異，術(shù)后1年RouxenY吻合患者膽汁反流發(fā)生率最低（3.0%），BillrothⅡ+Braun吻合患者膽汁反流發(fā)生率為67.8%，而單純BillrothⅡ吻合患者膽汁反流發(fā)生率最高（84.4%）。此外，既往的研究結(jié)果顯示：感染幽門螺桿菌、肥胖、吸煙、飲酒及糖尿病患者都是發(fā)生膽汁反流性胃炎的高危人群［2223］。戒煙戒酒、控制血糖等健康飲食習(xí)慣有助于改善膽汁反流性胃炎的癥狀［26］。硫糖鋁、熊去氧膽酸、質(zhì)子泵抑制劑和促胃動(dòng)力藥可改善膽汁反流性胃炎［21］。有研究結(jié)果顯示：對于非酸相關(guān)性胃炎，黏膜保護(hù)劑和促胃動(dòng)力藥是首選治療方法［23］。（二）邊緣潰瘍邊緣潰瘍是發(fā)生在接近胃腸吻合口處（距吻合口距離<3cm）的潰瘍，通常發(fā)生在空腸側(cè)吻合口，發(fā)生率為2.5%~10%，術(shù)后中位發(fā)生時(shí)間為15.5個(gè)月［2728］。邊緣潰瘍的主要臨床表現(xiàn)為上腹痛，嚴(yán)重者可伴有黑便、貧血、急腹癥等表現(xiàn)，胃鏡檢查是診斷邊緣潰瘍的有效方法［27］。Sulieman等［27］的研究結(jié)果顯示：停用質(zhì)子泵抑制劑治療患者發(fā)生邊緣潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)為12.5%，而持續(xù)質(zhì)子泵抑制劑治療至隨訪結(jié)束患者的風(fēng)險(xiǎn)僅為3.5%；停用質(zhì)子泵抑制劑治療是發(fā)生邊緣潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PD會(huì)導(dǎo)致富含碳酸氫鹽的胰液和十二指腸液等保護(hù)因素減少，幽門螺桿菌感染也是導(dǎo)致發(fā)生邊緣潰瘍的原因［27］。此外，糖尿病、吸煙飲酒、使用非甾體抗炎藥和類固醇藥的患者也是發(fā)生邊緣潰瘍的高危人群［27，29］。Fan等［30］的研究結(jié)果顯示：PD后發(fā)生邊緣潰瘍與病灶病理學(xué)類型、手術(shù)方式［PD和保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（pyloricpancreaticoduodenectomy，PPPD）］、膽腸吻合口和胰腸吻合口至胃腸吻合口之間的距離、術(shù)后胰瘺無相關(guān)性，術(shù)后行質(zhì)子泵抑制劑治療是發(fā)生邊緣潰瘍的保護(hù)因素。這一結(jié)論與Sulieman等［27］的研究結(jié)果一致。Wu等［28］的研究結(jié)果顯示：RouxenY吻合是PD后發(fā)生邊緣潰瘍的獨(dú)立影響因素，而術(shù)中是否保留幽門、胰腺重建類型、消化性潰瘍史或慢性胰腺炎手術(shù)史不是發(fā)生邊緣潰瘍的影響因素。對于PPPD能否降低邊緣潰瘍的發(fā)生率，目前仍存在爭議。Fan等［30］和Wu等［28］的研究結(jié)果均顯示：PD后與PPPD后邊緣潰瘍的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，持續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑治療可顯著降低患者PD后邊緣潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是對于存在吸煙、飲酒、使用非甾體抗炎藥，或有消化性潰瘍病史的患者，建議作為其術(shù)后常規(guī)維持治療［27］。對于已發(fā)生邊緣潰瘍并出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，治療方案需根據(jù)具體情況選擇，發(fā)生穿孔的患者建議行緊急開腹手術(shù)以避免嚴(yán)重后果，對于活動(dòng)性出血的患者，可根據(jù)出血程度選擇手術(shù)、介入或內(nèi)鏡止血治療。（三）傾倒綜合征傾倒綜合征是一種常見但未被充分認(rèn)識的并發(fā)癥，多見于食管和胃部手術(shù)后，該綜合征可分為早期和晚期2種類型［31］。早期傾倒綜合征通常發(fā)生在餐后1h內(nèi)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心等胃腸道癥狀和心悸、出汗、心動(dòng)過速和低血壓等心血管癥狀；晚期傾倒綜合征通常發(fā)生在餐后1~3h，主要表現(xiàn)為低血糖。診斷傾倒綜合征主要依靠臨床癥狀和改良口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，早期傾倒綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為葡萄糖攝入30min后，RBC壓積增加>3%或脈搏率增加>10次/min，晚期傾倒綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平<50mg/dL［31］。傾倒綜合征的病因是由于手術(shù)破壞幽門等抗反流屏障，發(fā)生早期傾倒綜合征是由于高滲透性胃內(nèi)容物迅速到達(dá)小腸，導(dǎo)致液體從血管轉(zhuǎn)移到腸腔，引發(fā)循環(huán)血容量減少、小腸膨脹和胃腸激素釋放，產(chǎn)生一系列癥狀；發(fā)生晚期傾倒綜合征則是由于碳水化合物迅速進(jìn)入小腸，引起葡萄糖濃度急劇上升，導(dǎo)致高胰島素血癥，引發(fā)低血糖［31］。2020年發(fā)布的國際共識中，治療傾倒綜合征的關(guān)鍵為飲食調(diào)整：減少每餐的食物量，以高纖維、富含蛋白質(zhì)的食物為主，同時(shí)細(xì)嚼慢咽，并適當(dāng)增加果膠等食物補(bǔ)充劑，并建議液體攝入推遲到飯后≥30min，以及飯后躺臥30min等行為治療［31］。對于晚期傾倒綜合征患者，可用阿卡波糖治療，若飲食調(diào)整和阿卡波糖治療效果不佳，可考慮使用生長抑素治療。對于嚴(yán)重或上述治療無法緩解患者，再次手術(shù)以重建吻合口可作為最后的治療選擇［31］。三、胰腺相關(guān)并發(fā)癥（一）胰腸吻合口狹窄胰腸吻合口狹窄的定義為胰腸吻合口持續(xù)且固定的炎性狹窄（通常位于胰管開口處），伴隨遠(yuǎn)端胰管的擴(kuò)張，最常見的臨床表現(xiàn)包括餐后腹痛和復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，其次是胰腺功能受損［32］。PD后胰腸吻合口狹窄的發(fā)生率為1.5%~11.4%，發(fā)病時(shí)間多集中在PD后1個(gè)月至10年不等，以1~4年居多，B超、MRCP、腹部CT檢查可作為診斷手段［3，5，33-35］。胰腸吻合口狹窄的發(fā)生與多種因素有關(guān)，Demirjian等［36］的研究結(jié)果顯示：7例胰腸吻合口狹窄的患者中，胰管管徑較?。ā?mm）的患者占比為43%，胰瘺發(fā)生率為86%，提示胰管管徑較小會(huì)增加狹窄風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后胰瘺引發(fā)的局部炎癥和纖維化是更為關(guān)鍵的致病機(jī)制。Morgan等［35］回顧性分析237例因良性病變行胰頭切除的患者資料，結(jié)果顯示：因慢性胰腺炎行胰頭切除的161例患者中，24例發(fā)生胰腸吻合口狹窄，發(fā)病率為14.9%；其余76例因其他疾病行胰頭切除患者術(shù)后僅3例發(fā)生胰腸吻合口狹窄，發(fā)病率為3.9%；慢性胰腺炎與胰腸吻合口狹窄的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，而其他疾病與胰腸吻合口狹窄的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)。關(guān)于胰腺質(zhì)地與胰腸吻合口狹窄的關(guān)系尚有爭議，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前胰腺質(zhì)地較軟的患者，術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)更高，但也有部分學(xué)者認(rèn)為不同胰腺質(zhì)地和胰腸吻合口的發(fā)生無明顯相關(guān)性，但胰腺質(zhì)地的判斷受主觀因素影響較大，且缺乏統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn)，其相關(guān)性有待進(jìn)一步研究［33，37］。此外，胃內(nèi)容物殘?jiān)臀敢悍戳鬟M(jìn)入胰管可能導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作及吻合口的持續(xù)炎性反應(yīng)，也是胰腸吻合口狹窄的重要高危因素。目前，大多數(shù)胰腸吻合口狹窄的患者在內(nèi)科治療無效的情況下，再次手術(shù)成為常用且有效的方法［33］。近年來，消化內(nèi)鏡和介入治療逐漸成為解除狹窄的重要手段，包括ERCP、EUS引導(dǎo)下的胰管介入治療以及經(jīng)皮穿刺胰管支架置入等，通過球囊擴(kuò)張和置入胰管支架解除狹窄［5，32］。上述方法相較于再次手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低的優(yōu)勢，但也存在操作難度較高，難以發(fā)現(xiàn)胰管口等困難。對于藥物、內(nèi)鏡介入及手術(shù)等治療均無效的復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者，可考慮全胰腺切除或聯(lián)合胰腺自體移植［5］。（二）胰腺內(nèi)分泌功能不全胰腺內(nèi)分泌功能不全是胰腺部分切除后不可避免的問題，PD后胰腺內(nèi)分泌功能不全的主要表現(xiàn)為術(shù)后糖尿病，發(fā)生率為10%~25%，診斷主要依賴于監(jiān)測血糖水平［3840］。PD后糖尿病屬于3c型糖尿?。ㄒ仍葱蕴悄虿。?，其發(fā)生機(jī)制涉及多種因素。有學(xué)者認(rèn)為：PD后胰島β細(xì)胞數(shù)量大幅減少是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素［40］。但也有研究結(jié)果顯示：胰島β細(xì)胞數(shù)量的減少并非決定性因素，胰腺術(shù)前已存在的功能缺陷才是糖尿病發(fā)生的主要原因［38，4142］。Beger等［39，43］對良性腫瘤行PD和保留十二指腸的全胰頭切除術(shù)（duodenumsparingtotalpancreaticheadresection，DPPHR）后新發(fā)糖尿病進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：PD后208例患者中32例新發(fā)糖尿病，DPPHR后178例患者中10例新發(fā)糖尿病，提示切除十二指腸而非胰腺是PD后發(fā)生糖尿病的主要原因，胰島β細(xì)胞的減少僅造成胰腺功能的輕微損傷，相關(guān)的機(jī)制為PD切除十二指腸，破壞了胃腸激素與胰島素分泌周期的平衡，導(dǎo)致調(diào)控葡萄糖代謝的胃腸激素、胰島素減少，同時(shí)胰島素抵抗增加。此外，DiGiuseppe等［41］的研究結(jié)果顯示：胰島β細(xì)胞功能及腸促胰島素效應(yīng)的異?？捎糜陬A(yù)測胰腺部分切除術(shù)后糖尿病的發(fā)生以及糖耐量的受損程度。有研究結(jié)果顯示：惡性腫瘤PD后新發(fā)糖尿病的概率顯著高于良性腫瘤PD后，可能與惡性腫瘤破壞胰島β細(xì)胞并導(dǎo)致副腫瘤綜合征相關(guān)［4344］。胰腺外分泌功能不全也是發(fā)生糖尿病的高危因素，原因在于胰腺外分泌功能不全可能導(dǎo)致胰腺炎及胰腺纖維化。PD后糖尿病治療以內(nèi)科治療為主，包括藥物治療、監(jiān)控血糖、改善胰腺外分泌功能、控制飲食、適度運(yùn)動(dòng)等。（三）胰腺外分泌功能不全胰腺外分泌功能不全的發(fā)生是由胰腺向腸道輸送消化酶不足而引起［4546］。在惡性腫瘤行PD的患者中，胰腺外分泌功能不全發(fā)生率為64%~100%，而慢性胰腺炎患者PD后胰腺外分泌功能不全發(fā)生率為35%~100%［46］。胰腺外分泌功能不全的臨床表現(xiàn)包括脂肪瀉、體質(zhì)量下降、腹脹、脂溶性維生素缺乏和營養(yǎng)不良，晚期可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨折、肌肉分解等癥狀。國外指南建議：將糞便脂肪排泄>7g/d或脂肪吸收系數(shù)<93%作為診斷胰腺外分泌功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)［46］。診斷胰腺外分泌功能不全的常用方法是測定糞便彈性蛋白酶1水平，但是特異度不高，易受糞便含水量的影響，直接測量胰腺分泌物是有效的方法，但由于該方法具有侵入性，臨床應(yīng)用受到限制［43，4546］。Beger等［43］通過比較良性腫瘤行PD和DPPHR后胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率，結(jié)果顯示：DPPHR后胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率為6.8%，PD后為44.9%，提示十二指腸切除是胰腺外分泌功能不全的主要原因，可能的機(jī)制為PD后胰腺和十二指腸激素（如促胰液素、膽囊收縮素、胃動(dòng)素）的分泌減少，影響胰腺外分泌功能。慢性胰腺炎常導(dǎo)致胰腺結(jié)構(gòu)破壞，引發(fā)胰腺導(dǎo)管阻塞和腺泡細(xì)胞退化，也是造成胰腺外分泌功能不全的重要原因［4748］。另有研究結(jié)果顯示：胰腺外分泌功能不全的原因包括胰腺切除導(dǎo)致胰酶和碳酸氫鹽的合成分泌減少、胰腸吻合口狹窄、剩余胰腺纖維化、腸內(nèi)表面積減少等［40，43］。胰腺外分泌功能不全臨床上常未能及時(shí)診斷和治療，其后果常被低估和忽視。胰腺外分泌功能不全的治療主要為胰酶替代治療和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。在確診或高度懷疑胰腺外分泌功能不全后，應(yīng)立即開始胰酶替代治療，成人的起始劑量為每餐服用40000~50000U脂肪酶，應(yīng)在用餐時(shí)服用，而對于慢性胰腺炎患者，其脂肪酶起始劑量應(yīng)按照每餐500U/kg服用，并根據(jù)食物量動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。此外，應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)需求和具體的營養(yǎng)缺陷合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充脂溶性維生素，以減少癥狀的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)至少每年評估1次胰腺功能狀態(tài)和治療效果，以保證治療方案能夠有效改善患者的臨床癥狀和生命質(zhì)量［40，43］。四、其他并發(fā)癥（一）非酒精性脂肪肝PD后非酒精性脂肪肝是由于術(shù)后代謝功能異常、胰腺外分泌功能不全或營養(yǎng)不良等因素導(dǎo)致的肝臟脂肪累積，發(fā)生率為8%~40%，術(shù)后3~6個(gè)月是高發(fā)時(shí)間［4952］。非酒精性脂肪肝主要通過CT檢查進(jìn)行診斷，肝臟和脾臟衰減比≤0.9或肝臟CT值低于40HU，對診斷脂肪肝有重要意義［49，5254］。胰腺外分泌功能不全是非酒精性脂肪肝發(fā)病的重要機(jī)制之一?；颊咝g(shù)后胰酶分泌減少，導(dǎo)致脂肪和脂溶性維生素吸收障礙，引起脂質(zhì)代謝紊亂［51，54］。Beger等［39］的研究結(jié)果顯示：PD后患者脂肪肝發(fā)生率為23.8%，顯著高于DPPHR后患者的3%，主要與PD后較高的胰腺外分泌功能不全和糖尿病發(fā)病率相關(guān)。而Sugumar等［49］的研究結(jié)果顯示：胰腺內(nèi)分泌功能不全與非酒精性脂肪肝的發(fā)生也顯著相關(guān)。術(shù)前低蛋白血癥和營養(yǎng)攝入不足也是非酒精性脂肪肝的重要危險(xiǎn)因素［50］。此外，化療也是PD后非酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素［49，53］。有研究結(jié)果顯示：女性患者術(shù)后非酒精性脂肪肝發(fā)生率顯著高于男性，可能與男女激素水平的差異對脂質(zhì)代謝的影響相關(guān)［49，5354］。另有研究結(jié)果顯示：性別與非酒精性脂肪肝的發(fā)生無相關(guān)性［50］。因此，女性患者是否是術(shù)后非酒精性脂肪肝的高危人群，尚待進(jìn)一步研究。此外，術(shù)后腸道結(jié)構(gòu)的改變影響腸道菌群和腸肝軸的功能，會(huì)增加腸道通透性、內(nèi)毒素釋放以及激活炎癥信號，引起肝臟脂肪沉積和代謝紊亂［4951］。術(shù)后非酒精性脂肪肝的治療需多方面的綜合干預(yù)。早期高劑量應(yīng)用胰酶替代治療能顯著改善術(shù)后脂肪吸收功能，降低脂肪肝發(fā)生率。Yasukawa等［50］開展的1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示：PD后高劑量胰酶（12g/d）治療組的非酒精性脂肪肝發(fā)生率為19.5%，低于常規(guī)劑量組（3g/d）的64.1%。此外，常規(guī)劑量組患者在轉(zhuǎn)換為高劑量胰酶治療后，其血清Alb有所提高［50］。Yamazaki等［51］的研究結(jié)果顯示：術(shù)后早期胰酶聯(lián)合支鏈氨基酸治療可顯著降低PD后非酒精性脂肪肝的發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能。此外，對于術(shù)后低蛋白血癥患者，術(shù)后及時(shí)營養(yǎng)干預(yù)（包括蛋白質(zhì)、必需脂肪酸及微量元素補(bǔ)充）也是治療非酒精性脂肪肝的重要措施。（二）營養(yǎng)不良PD后營養(yǎng)不良是由于胰腺外分泌功能不全、消化系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)改變以及術(shù)后代謝應(yīng)激等因素導(dǎo)致的消化吸收障礙，導(dǎo)致全身性營養(yǎng)缺乏的一種臨床狀態(tài)。營養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)期通常集中在術(shù)后3~6個(gè)月，發(fā)生率為52%~88%［45，55］。胰腺術(shù)后營養(yǎng)不良的表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、脂肪瀉、蛋白質(zhì)缺乏、微量元素不足，以及骨骼、肌肉和免疫系統(tǒng)的功能障礙，診斷可通過患者主觀整體評分