床邊透析護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人床邊透析護(hù)理查房章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02前言在重癥醫(yī)學(xué)科的監(jiān)護(hù)室里，總有些場景讓人既緊張又充滿希望——監(jiān)護(hù)儀的滴答聲與透析機(jī)的嗡鳴交織，護(hù)士的指尖在監(jiān)測屏上快速劃過，患者的呼吸逐漸平穩(wěn)，血壓計(jì)的數(shù)值慢慢回升。床邊透析（連續(xù)性腎臟替代治療，CRRT）作為急危重癥患者的“生命支持線”，早已突破了傳統(tǒng)血液透析的范疇，它不僅是腎臟功能的替代，更是多器官功能支持的核心手段。對于合并急性腎損傷、嚴(yán)重感染、容量超負(fù)荷或中毒的患者而言，床邊透析的精準(zhǔn)調(diào)控直接關(guān)系到救治成功率。護(hù)理查房是臨床護(hù)理工作的“放大鏡”，通過對具體病例的深度剖析，能系統(tǒng)梳理護(hù)理問題、優(yōu)化照護(hù)方案，更能在團(tuán)隊(duì)討論中碰撞出專業(yè)思維的火花。今天，我們以一例慢性腎病5期合并急性左心衰患者的床邊透析護(hù)理為切入點(diǎn)，從病例到評估，從診斷到干預(yù)，共同探討如何用“精細(xì)”和“溫度”織就患者的生命防護(hù)網(wǎng)。病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03病例介紹患者李某，56歲男性，因“間斷乏力、水腫5年，突發(fā)呼吸困難2小時(shí)”急診入院?；颊?年前確診慢性腎臟?。–KD5期），規(guī)律門診血液透析（每周3次，每次4小時(shí)），近1月因家庭變故自行減少透析次數(shù)至每周1-2次。2小時(shí)前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，伴大汗、心悸，由120送至我院。入院時(shí)查體：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP185/105mmHg；急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左擴(kuò)大，心率128次/分，律齊，未聞及雜音；雙下肢凹陷性水腫（+++），皮膚彈性差，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。病例介紹輔助檢查：-血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L（代謝性酸中毒）；-腎功能：血肌酐1200μmol/L（基礎(chǔ)值約900μmol/L），尿素氮35mmol/L；-電解質(zhì)：血鉀6.5mmol/L（危急值），血鈉132mmol/L；-心肌損傷標(biāo)志物：NT-proBNP15000pg/ml（提示急性左心衰），肌鈣蛋白I0.08ng/ml（正常）；-胸部CT：雙肺彌漫性滲出影，心影增大，少量胸腔積液。治療經(jīng)過：入院后立即予高流量吸氧（10L/min）、嗎啡3mg靜推鎮(zhèn)靜，呋塞米40mg靜推利尿（無尿），硝普鈉泵入降壓（目標(biāo)BP140/90mmHg），同時(shí)緊急行右側(cè)股靜脈置管（13.5Fr雙腔導(dǎo)管），啟動(dòng)床邊CRRT治療（模式：CVVHDF，置換液流量2L/h，超濾率800ml/h，抗凝方式：低分子肝素5000U首劑+2500U/h維持）。目前已持續(xù)治療6小時(shí)，患者呼吸頻率降至24次/分，咳泡沫痰減少，血壓138/92mmHg，心率105次/分。護(hù)理評估章節(jié)副標(biāo)題041.循環(huán)系統(tǒng)：患者仍存在容量超負(fù)荷表現(xiàn)（頸靜脈怒張、雙肺濕啰音），但較入院時(shí)減輕；血壓雖下降但仍偏高，需警惕高血壓急癥；心率偏快（105次/分），可能與容量負(fù)荷、酸中毒相關(guān)。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率較前改善（24次/分），但仍需高流量吸氧（6L/min），氧飽和度92%（吸入氧濃度40%），提示肺水清除尚未達(dá)標(biāo)，需關(guān)注CRRT超濾效果與肺部聽診變化。3.腎臟與代謝：無自主排尿，依賴CRRT清除毒素及水分；血肌酐、尿素氮仍高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測；血鉀6.5mmol/L（入院時(shí)），經(jīng)葡萄糖+胰島素、葡萄糖酸鈣治療后復(fù)查5.2mmol/L，但CRRT持續(xù)清除中仍需警惕反跳。123生理狀態(tài)評估4.皮膚與管路：股靜脈置管處敷料干燥，無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫；穿刺點(diǎn)觸診無硬結(jié)，管路固定妥善（雙固定：縫線+透明敷貼），動(dòng)脈端管路顏色略深（暗紅色），靜脈端回血順暢，機(jī)器報(bào)警參數(shù)（壓力、電導(dǎo)度）均在正常范圍。生理狀態(tài)評估患者意識清楚，對疾病進(jìn)展表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問“什么時(shí)候能好？”“透析要做多久？”；家屬陪同但情緒緊張，對CRRT治療原理、費(fèi)用及預(yù)后認(rèn)知不足，曾詢問“能不能停了透析改吃藥？”。心理與社會(huì)評估CRRT機(jī)器參數(shù)設(shè)置：血流速180ml/min（股靜脈置管推薦流速150-200ml/min），置換液前稀釋（減少凝血風(fēng)險(xiǎn)），置換液成分（鈉140mmol/L、鉀2mmol/L、鈣1.5mmol/L）符合患者低鈉、高鉀狀態(tài)；抗凝劑劑量已根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整（當(dāng)前APTT55秒，目標(biāo)45-60秒），需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)（如口腔黏膜、穿刺點(diǎn)滲血）。治療相關(guān)評估護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題05護(hù)理診斷基于上述評估，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理核心問題如下：1.體液過多：與腎功能衰竭、CRRT超濾不足、水鈉攝入控制不佳（患者近1月減少透析次數(shù)）有關(guān)。依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（+++）、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、NT-proBNP顯著升高。2.氣體交換受損：與急性左心衰導(dǎo)致的肺水腫、CRRT清除肺水未達(dá)標(biāo)有關(guān)。依據(jù)：呼吸頻率32次/分（入院時(shí)）、低氧血癥（PaO?58mmHg）、咳粉紅色泡沫痰。3.潛在并發(fā)癥：出血：與CRRT使用低分子肝素抗凝、尿毒癥毒素導(dǎo)致血小板功能異常有關(guān)。依據(jù)：患者有長期尿毒癥病史（血小板黏附功能下降），抗凝治療中需警惕穿刺點(diǎn)、消化道等部位出血。4.潛在并發(fā)癥：感染：與股靜脈置管（侵入性操作）、免疫力低下（慢性腎病）有關(guān)。依據(jù)：置管處為開放性通路，患者白蛋白28g/L（低蛋白血癥，感染風(fēng)險(xiǎn)高）。5.焦慮：與疾病急性加重、對CRRT治療認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬表現(xiàn)出緊張情緒。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06護(hù)理目標(biāo)與措施（一）體液過多——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體液平衡（尿量+超濾液量>入量500ml），水腫減輕，肺部濕啰音減少措施：1.精準(zhǔn)監(jiān)測出入量：使用專用量杯記錄每小時(shí)尿量（本例無尿）、CRRT超濾液量（每小時(shí)記錄超濾秤數(shù)值）、靜脈輸入量（包括藥物、營養(yǎng)液）、口入量（患者目前禁食，僅計(jì)算漱口水量），誤差控制在±50ml/24h。2.調(diào)整CRRT參數(shù)：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）動(dòng)態(tài)調(diào)整超濾率（當(dāng)前CVP16cmH?O，目標(biāo)8-12cmH?O），每2小時(shí)評估一次容量狀態(tài)（聽診肺部、觀察頸靜脈），若濕啰音減少不明顯，可將超濾率增至1000ml/h（需醫(yī)生確認(rèn)）。3.限制液體攝入：向家屬解釋“量出為入”原則（入量=前一日尿量+超濾液量+500ml），本例無尿，入量控制在1500ml/24h以內(nèi)（包括靜脈用藥），避免輸注含鈉液體（如生理鹽水），優(yōu)先選擇葡萄糖溶液。4.體位管理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，同時(shí)利于呼吸；雙下肢抬高15，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。（二）氣體交換受損——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg（吸入氧濃度≤40%），呼吸頻率≤20次/分措施：1.氧療管理：持續(xù)監(jiān)測指脈氧飽和度（SpO?），維持SpO?≥95%；若SpO?<92%，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整氧流量或改為無創(chuàng)通氣（需評估患者配合度）。2.肺部護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（避開置管側(cè)），促進(jìn)痰液排出；聽診雙肺呼吸音（重點(diǎn)關(guān)注肺底），若出現(xiàn)新的濕啰音或呼吸音減弱，警惕肺不張或胸腔積液加重。3.CRRT與肺水腫協(xié)同管理：CRRT每小時(shí)超濾量需≥前1小時(shí)肺水清除需求（可通過肺部超聲評估B線數(shù)量），目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)B線從“滿肺”減少至“雙下肺少量”。（三）潛在并發(fā)癥：出血——目標(biāo)：住院期間無顯性出血（穿刺點(diǎn)滲血<2ml/24h，護(hù)理目標(biāo)與措施大便潛血陰性）措施：1.抗凝監(jiān)測：每4小時(shí)檢測APTT（目標(biāo)45-60秒），若APTT>70秒，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整低分子肝素劑量（如暫停追加劑量）；觀察管路凝血情況（動(dòng)脈端管路出現(xiàn)分層、靜脈壺可見血栓），若凝血評分≥2分（KDOQI標(biāo)準(zhǔn)），需更換管路并調(diào)整抗凝方案（如改為局部枸櫞酸抗凝）。2.出血觀察：每小時(shí)查看穿刺點(diǎn)敷料（有無滲血擴(kuò)大）、口腔黏膜（有無血皰、牙齦出血）、鼻腔（有無血性分泌物）；每8小時(shí)觀察大便顏色（黑便提示上消化道出血），必要時(shí)送檢潛血試驗(yàn)；避免進(jìn)行有創(chuàng)操作（如肌注），靜脈穿刺后按壓時(shí)間延長至10分鐘。（四）潛在并發(fā)癥：感染——目標(biāo)：住院期間體溫≤37.5℃，置管處無紅腫熱痛，血培護(hù)理目標(biāo)與措施養(yǎng)陰性措施：1.管路護(hù)理：CRRT管路接口每24小時(shí)更換（包括置換液、廢液袋連接口），操作時(shí)嚴(yán)格無菌（戴無菌手套、鋪治療巾）；避免管路打折、受壓（尤其是股靜脈處），防止血液滯留誘發(fā)血栓性靜脈炎。2.置管處護(hù)理：每日用2%氯己定消毒穿刺點(diǎn)（順時(shí)針、逆時(shí)針各3遍，直徑≥10cm），更換透明敷貼（選擇高透性敷料，避免汗液浸漬），若敷貼潮濕、卷邊立即更換；觀察局部皮膚（有無紅腫、滲液、壓痛），觸診有無皮下硬結(jié)（提示感染或血栓）。3.全身感染預(yù)防：監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次），若T>38℃，立即抽取血培養(yǎng)（雙側(cè)外周靜脈+中心靜脈導(dǎo)管）；加強(qiáng)口腔護(hù)理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，每日4次），預(yù)防口腔感染；保持會(huì)陰部清潔（尤其股靜脈置管患者，避免大小便污染）。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（五）焦慮——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）≤50分，家屬能復(fù)述CRRT基本注意事項(xiàng)措施：1.有效溝通：主動(dòng)向患者解釋CRRT的作用（“這臺機(jī)器像小腎臟一樣幫您排水、排毒，等您的肺里水分少了，呼吸就會(huì)輕松很多”），用通俗語言說明治療時(shí)間（“至少做24小時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的情況調(diào)整”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述。2.家屬教育：召集家屬進(jìn)行簡短宣教（10分鐘內(nèi)），重點(diǎn)講解：①為何不能隨意觸碰管路（防止脫管、感染）；②患者煩躁時(shí)如何安撫（輕拍背部、輕聲安慰，避免用力按壓四肢）；③探視時(shí)間限制（減少感染風(fēng)險(xiǎn)）。3.心理支持：允許家屬留1人陪伴（非探視時(shí)間），提供紙巾、溫水等基礎(chǔ)關(guān)懷；若患者情緒激動(dòng)，可播放輕音樂（音量≤40分貝），或指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（“慢慢吸氣，數(shù)到4，再慢慢呼氣，數(shù)到6，跟著我做”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07床邊透析的并發(fā)癥可分為與管路相關(guān)（如脫管、凝血）、與抗凝相關(guān)（出血）、與代謝相關(guān)（電解質(zhì)紊亂）及與感染相關(guān)（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）四大類，需重點(diǎn)關(guān)注以下問題：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理表現(xiàn)：動(dòng)脈端管路顏色變深（從均勻暗紅色變?yōu)榛ò邩樱?，靜脈壺可見血栓附著，跨膜壓（TMP）逐漸升高（>300mmHg），超濾率下降（機(jī)器提示“濾器凝血”報(bào)警）。護(hù)理：①每小時(shí)檢查管路顏色及靜脈壺，若發(fā)現(xiàn)少量血栓（<靜脈壺1/3），可提高血流速至200ml/min，用生理鹽水100ml緩慢沖洗動(dòng)脈端（避免用力推注導(dǎo)致血栓脫落）；②若凝血嚴(yán)重（血栓>靜脈壺1/2），立即通知醫(yī)生更換濾器，同時(shí)評估抗凝劑量是否不足（復(fù)查APTT）。管路凝血低血壓表現(xiàn)：血壓較基礎(chǔ)值下降≥20mmHg（本例基礎(chǔ)BP140/90mmHg，若降至120/80mmHg以下需警惕），心率增快（>110次/分），患者主訴頭暈、乏力。護(hù)理：①立即降低超濾率（暫停超濾5-10分鐘），加快靜脈補(bǔ)液（生理鹽水100ml快速靜滴）；②協(xié)助患者取平臥位，抬高下肢促進(jìn)回心血量；③排除其他原因（如出血、心源性休克），必要時(shí)使用升壓藥（去甲腎上腺素泵入）。表現(xiàn)：CRRT治療中血鉀從5.2mmol/L升至5.8mmol/L（本例），患者出現(xiàn)肢體麻木、心電圖T波高尖（>0.5mV）。護(hù)理：①立即通知醫(yī)生，暫停含鉀置換液（更換為無鉀置換液）；②靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml（對抗鉀對心肌的毒性），同時(shí)予胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；③加快超濾率（增加鉀清除），每2小時(shí)復(fù)查血鉀直至穩(wěn)定。高鉀血癥反跳表現(xiàn)：體溫突然升高（>38.5℃），置管處紅腫熱痛，血培養(yǎng)（中心靜脈導(dǎo)管血與外周血）結(jié)果提示相同致病菌（如金黃色葡萄球菌）。護(hù)理：①立即拔除導(dǎo)管（保留尖端送培養(yǎng)），更換對側(cè)股靜脈置管（避免同側(cè)重復(fù)穿刺）；②遵醫(yī)囑使用抗生素（如萬古霉素），監(jiān)測血藥濃度；③加強(qiáng)營養(yǎng)支持（補(bǔ)充白蛋白至30g/L以上，提高免疫力）。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）健康教育章節(jié)副標(biāo)題08患者病情穩(wěn)定后（預(yù)計(jì)CRRT治療48-72小時(shí)）將轉(zhuǎn)回普通腎內(nèi)科繼續(xù)規(guī)律血液透析，需提前開展分層健康教育（患者+家屬），重點(diǎn)內(nèi)容如下：健康教育用“腎臟工作原理”類比講解：“健康的腎臟像篩子，每天幫我們過濾200升血液，留下有用的，排出多余的水和毒素。您的腎臟已經(jīng)‘罷工’了，透析機(jī)就是‘人工篩子’，必須規(guī)律使用才能保命?！睆?qiáng)調(diào)自行減少透析次數(shù)的危害（如本次急性左心衰的誘因），糾正“透析會(huì)依賴”的誤區(qū)（“不是透析讓您依賴，是您的腎臟已經(jīng)無法工作，透析是維持生命的必要手段”）。疾病認(rèn)知教育若患者未來使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF），需教育：①內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止測血壓、抽血、提重物（>5kg）；②每日觸摸震顫、聽診雜音（“像小火車跑的聲音，沒聲音要立即就診”）；③保持皮膚清潔（透析前一天洗澡，避免感染）。若繼續(xù)使用中心靜脈導(dǎo)管，需強(qiáng)調(diào)：①避免盆浴（可擦浴），敷料潮濕立即更換；②穿寬松衣物（避免導(dǎo)管受壓）；③出現(xiàn)發(fā)熱、導(dǎo)管處疼痛及時(shí)就醫(yī)。透析管路維護(hù)飲食指導(dǎo)制定“三控一補(bǔ)”原則：-控水：每日入量=前一日尿量+500ml（無尿患者≤1000ml/日），以“不口渴、無水腫”為標(biāo)準(zhǔn)；-控鉀：避免高鉀食物（香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），蔬菜需焯水（浸泡30分鐘+沸水燙1分鐘）去鉀；-控磷：避免加工食品（火腿、香腸）、動(dòng)物內(nèi)臟，磷結(jié)合劑（碳酸鈣）需與第一口飯同服；-補(bǔ)蛋白：每日0.8-1.2g/kg（56kg患者約45-67g/日），優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶、瘦肉（避免植物蛋白）。自我監(jiān)測與隨訪