支氣管哮喘

BronchialAsthma癥狀永遠的鄧麗君

支氣管哮喘（Bronchialasthma，簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸粒細胞。肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組份（ce11ularelements）參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。變應性氣道炎癥Allergicairwayinflammation,AAI支氣管高反應性Bronchialhyperrsponsiveness,BHR氣道重構（重塑）Airwayremodeling

定義哮喘發(fā)病率

哮喘：一個全球性的嚴重健康問題全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲:13.5%太平洋島嶼：65%中國:1%~4%*普遍規(guī)律：城市高于農村*兒童多于成人發(fā)達國家高于發(fā)展中國家中國估計有哮喘患者約1,500萬#全球有哮喘患者1.6億以上

1993年WHO、美國國立心肺血液學會（NHLBI）召集包括中國在內的17個國家的26位專家推出

《全球支氣管哮喘防治的創(chuàng)議》Globalinitiativeforasthma,GINA

GINA

☆

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病

☆各種淋巴細胞和細胞因子參與支氣管哮喘的調控

☆

多種炎性細胞（主要包括嗜酸粒細胞和肥大細胞）和多種炎性介質參與氣道損傷與氣道高反應性的形成

☆

遲發(fā)相哮喘反應是支氣管哮喘的特征性反應

☆氣道高反應性是支氣管哮喘的主要病理生理特征

支氣管哮喘近代十大觀念

☆

抗炎治療是支氣管哮喘的首要治療原則☆吸入療法是支氣管哮喘的主要給藥方式

☆

以腎上腺皮質激素為主的預防治療與緩解期治療是哮喘防治的主要內容☆哮喘患者的自我管理和哮喘的宣傳教育對于改善患者的轉歸有重要的影響☆哮喘患者的生命質量成為評價病情和制定治療方案的重要指標

病因

1、遺傳因素：遺傳素質。10種以上的哮喘候選基因，主要集中在染色體5q13～31上，大多數基因均編碼促炎癥細胞因子（proinflammatorycytokine）

2、環(huán)境因素

（1）吸入性激發(fā)物質

（2）呼吸道感染

（3）食物

（4）氣候變化

（5）精神因素

（6）運動

（7）藥物

（8）其他

支氣管哮喘的常見誘因（1）支氣管哮喘的常見誘因（2）誘發(fā)哮喘的吸入性變應原發(fā)病機制免疫學機制：變態(tài)反應氣道炎癥學說氣道高反應性神經機制發(fā)病機制：變態(tài)反應－抗原致敏過程發(fā)病機制：變態(tài)反應－抗原激發(fā)過程

發(fā)病機制：氣道炎癥RiskFactors(fordevelopmentofasthma)INFLAMMATIONAirwayHyperresponsivenessAirflowObstructionRiskFactors(forexacerbations)Symptoms嗜酸粒細胞肥大細胞變應原Th2細胞中性粒細胞巨噬細胞血管擴張新血管形成血漿滲漏粘膜水腫粘液高分泌粘液腺增生粘液栓支氣管收縮平滑肌增生/肥大膽堿能反射上皮細胞脫落上皮下纖維化感覺神經激活

神經激活支氣管哮喘的現代觀念：氣道炎癥氣道炎癥學說發(fā)病機制：神經與激素失衡

哮喘的病理改變氣道重構（1）氣道重構（2）氣道重構（3）臨床表現☆癥狀☆體征非典型哮喘咳嗽變異性哮喘（CVA）運動性哮喘阿司匹林哮喘（AIA）外源性哮喘內源性哮喘外源性哮喘特征內源性哮喘特征

哮喘的診斷標準

（中華醫(yī)學會呼吸專委會2003）1

反復發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應原、冷空氣、物理化學刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

2發(fā)作時兩肺可聞及散在或彌散性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3上述癥狀可自行緩解或經治療后緩解。

4癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性。（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。（2）支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加15%以上，且FEV1絕對值增加>200ml）。（3）最大呼氣流量（PEF）日內變異或晝夜波動率≥20%。

5除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽。

1心源性哮喘2慢性喘息性支氣管炎3變態(tài)反應性肺浸潤：又稱肺嗜酸粒細胞浸潤癥（PIE）4其他：變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）、肉芽腫性疾病如結節(jié)性多動脈炎、過敏性肉芽腫、變應性肉芽腫性血管炎以及彌漫性泛細支氣管炎等（DBP）。

鑒別診斷哮喘的分期與嚴重度分級哮喘的分期慢性持續(xù)期（persistent）指在相當長的時間內，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）緩解期指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上急性發(fā)作期（exacerbation）指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重

哮喘的分級：慢性持續(xù)期間歇狀態(tài)（第1級）輕度間歇癥狀<每周1次短暫出現夜間哮喘癥狀≤每周2次FEV1占預計值％≥80％或PEF≥80個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20％輕度持續(xù)（第2級）輕度持續(xù)癥狀≥每周1次但<每天1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每個月2次但<每周1次FEV1占預計值％≥80％或PEF≥80％個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20％～30％中度持續(xù)（第3級）中度每天有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預計值％為60％～79％或PEF60％～79％個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％重度持續(xù)（第4級）重度每天有癥狀頻繁出現經常出現夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1占預計值％<60％或PEF<60％個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％

輕度中度重度危急

氣短行走時稍事活動休息時

體位可以平臥喜坐位聳肩俯坐

說話方式成句有中斷單字不能說話

神志可有焦慮可有焦慮或煩躁焦慮煩躁嗜睡或意識模糊

出汗常無可有大汗淋漓

呼吸頻率稍增加增加常>30次/min

輔助呼吸肌常無可見常見胸腹矛盾運動

收縮與三凹征

哮鳴音散在呼氣末響亮彌散響亮彌散減弱或消失

脈搏（次/分）<100100~120>120>120或心動過緩

奇脈（吸氣時無可出現常出現消失

收縮壓下降）[1.33kPa[1.33~3.33kPa>3.33kPa

<10mmHg)](10~25mmHg)](>25mmHg)]（呼吸肌疲勞）

哮喘的分級：急性發(fā)作期

輕度中度重度

使用β2受體激動劑后70%~80%50~70%<50%或<100L/min

PEF%（預計值或個人最高值）

或作用時間>2小時

PaO2（吸空氣）正常>8kPa<8kPa

60～80mmHg<60mmHg)

PaCO2(吸空氣)<6.0kPa≤6.0kPa>6.0kPa

<45mmHg≤45mmHg>45mmHg)

SaO2(吸空氣)>95%90~95%≤90%

pH降低

哮喘急性發(fā)作期輕重度的判斷（續(xù)表）

治療：總的目標

☆☆☆

使用最少的藥物達到最佳的哮喘控制，使藥物的副作用最小，使哮喘患者享有正常的生活、工作與學習。

哮喘治療目標最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)最少(或無)需用

2激動劑無活動受限，包括運動PEF變異率<20%(接近)正常PEF值

最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)副作用療效哮喘的藥物治療β2-腎上腺素能受體激動劑

β2-

Adrenergenicreceptoragonist

作用機制

分類短效（SABA）：沙丁胺醇（Salbutamol，舒喘靈，喘樂寧）、非洛特羅（Fenoterol）中效：特布他林（Terbutaline,博利康尼，喘康速）長效（LABA）：福莫特羅（Formoterol)、沙美特羅（Salmeterol）、普魯卡地魯（Procaterol，丙卡特羅，美喘清）、班布特羅（Bambuterol，幫備）

作用特點副作用

2-受體激動劑的化學結構福莫特羅:中等側鏈沙丁胺醇:側鏈較短沙美特羅:長的側鏈OHNHOCHCH2NHCHCH2HOCH3OHCH3CHCH2NHCH2OHCH3CH3CH3OHOHCHCH2NHCH2OHOHOOHCH2

CH2CH2CH2CH2CH2CH2CH2

CH2CH2黃嘌呤類藥物（茶堿）常用劑型：氨茶堿、茶堿緩釋劑（舒氟美、保樂輝）作用機制血藥濃度與副作用抗膽堿能藥物劑型：阿托品、654-2、山莨菪堿、異丙托溴胺、替沃托品、氧托品作用機制副作用節(jié)前纖維副交感神經節(jié)氣道平滑肌AchM1M2M3Ach腎上腺糖皮質激素劑型吸入劑：二丙酸倍氯米松（必可酮）、丁地去炎松（布地奈德，普米克）、丙酸氟替卡松（輔舒酮）、莫米松口服劑：潑尼松、潑尼松龍靜脈制劑：氫化考的松、甲基潑尼松龍、地塞米作用機制副作用糖皮質激素。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞

樹突狀細胞

數量（凋亡）

細胞因子

數量

細胞因子

數量結構細胞上皮細胞

細胞因子介質內皮細胞

滲漏氣道平滑肌

２受體腺體

腺體分泌成纖維細胞生長因子

白三烯修飾劑

(leukotrienemodifer)白三烯受體拮抗劑扎魯斯特（Zafirlukast，安可來）、孟魯斯特（Montelukast，順爾寧）、潘卡斯特白三烯合成抑制劑齊流通（Zileuton）AdaptedfromHayDWPetalTrendsPharmacolSci16:304-309,1995.LeukotrienesinAsthma白三烯在哮喘中的作用AirwayepitheliumIncreasedmucussecretionDecreasedmucustransportCationicproteins(epithelialcelldamage)IncreasedreleaseoftachykininsSensoryCfibersSmoothmuscleContractionandproliferationInflammatorycells(e.g.,mastcells,eosinophils)BloodvesselEdemaCysteinylleukotrienesEosinophilrecruitment

花生四烯酸

白三烯A4

白三烯B4

白三烯C4

白三烯D4

白三烯E4

5-脂氧酶抑制劑白三烯受體拮抗劑白三烯合成途徑及LTRA作用位點其他藥物尼多考米納(Nedocromilsodium)色苷酸鈉(Cromoglycatesodium)H1受體阻斷劑免疫制劑吸入療法:現狀吸入療法是目前預防和治療哮喘最有效的

給藥方法普及率<5%病人使用錯誤率70～80％依從性低吸入裝置的種類pMDI(定量氣霧劑)pMDI+儲霧罐DPI(干粉劑)Turbuhaler(都保)

Diskhaler(碟劑)

Spinhaler(旋轉劑)

準納器Nebulizer(霧化器)

常用吸入劑噴射霧化器

pMDI的優(yōu)點和不足Jackson,1995使用快捷

攜帶方便

多劑量裝置

價格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握

需要拋射劑，易引起病人嗆咳

口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點不足

DPI(干粉劑)的優(yōu)點和不足Jackson,1995與pMDI相似的優(yōu)點

不需拋射劑，不會對病人產生刺激

吸氣啟動，病人協(xié)調性要求低

使用較pMDI更方便

口咽部沉積少，局部副作用少一般較pMDI貴

某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響

吸氣流速依賴性

不同裝置之間性能差別大優(yōu)點不足治療原則和方案急性發(fā)作期的治療

目的：盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，預防哮喘惡化或再次發(fā)作。

按哮喘發(fā)作嚴重程度可供選擇的治療方案病情分析可供選擇的治療方案輕度哮喘1、發(fā)作時吸入短效β2-激動劑或規(guī)律性吸入

2、適量口服茶堿類藥物

3、口服β2-激動劑

4、吸入異丙托溴胺或色苷酸鈉

5、規(guī)則吸入皮質激素中度哮喘1、規(guī)則吸入β2-激動劑或口服長效β2-激動劑

2、加大糖皮質激素吸入劑量或口服

3、加用茶堿藥物口服或靜脈注射

4、試用聯(lián)合吸入抗膽堿藥物或白三烯拮抗劑

5、試用吸入長效β2-激動劑重度哮喘1、糖皮質激素靜注、靜滴繼而口服

2、并用茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服

3、β2-激動劑持續(xù)霧化吸入治療或靜脈滴注

4、水化（充分補液）

5、糾正酸堿失衡

6、氧療

7、氣管插管和機械通氣。

8、抗感染

危重哮喘的機械通氣

目的：防止哮喘急性發(fā)作，維持正常的工

作、生活和學習。

哮喘的非急性發(fā)作期治療（1）醫(yī)生和病人要建立長期的伙伴關系持續(xù)的教育家庭教育提供哮喘資料提供自我管理訓練技巧強調醫(yī)生與患者、患者家庭之間的伙伴關系

（2）哮喘患者的宣傳教育（3）識別、避免各種誘因四大原則避、忌、替、移（4）FEF的日常監(jiān)測和哮喘日記峰流速日記5掌握吸入裝置的使用方法(6)