一、下肢靜脈解剖二、大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn)三、下肢深靜脈造影四、傳統(tǒng)手術(shù)及微創(chuàng)治療五、泡沫硬化治療一、下肢靜脈解剖大隱靜脈系統(tǒng)：大隱靜脈自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)開始直向上行，經(jīng)內(nèi)踝前方沿脛骨緣而抵達(dá)股骨內(nèi)側(cè)髁后部，再向上外行，位于大腿內(nèi)側(cè)面在卵圓窩處注入股靜脈。在大隱靜脈進(jìn)入股靜脈之前的5～7cm一段中接納許多屬支，它們分別是：①旋髂淺靜脈，接受腹壁下外側(cè)和大腿外側(cè)近端皮膚的血液；②腹壁淺靜脈，接受腹壁下內(nèi)側(cè)皮膚的血液；③陰部淺靜脈，引流男性之陰囊與陰莖部血液以及女性之大陰唇血液；④股外側(cè)淺靜脈，它位于大隱靜脈的外側(cè)；⑤股內(nèi)側(cè)淺靜脈，它位于大隱靜脈的內(nèi)側(cè)。交通靜脈支：交通靜脈在下肢靜脈曲張中占有重要地位，這是因?yàn)榻煌o脈破壞必然導(dǎo)致淺靜脈曲張。下肢淺、深靜脈之間和大、小隱靜脈之間，都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深靜脈之間的交通支，主要位于縫匠肌下，內(nèi)收肌管和膝部三處；小腿部以內(nèi)踝交通靜脈和外踝交通靜脈最重要，內(nèi)踝交通靜脈有3支，引流小腿下1／3內(nèi)側(cè)面的靜脈血；外踝交通靜脈引流小腿下1／3外側(cè)面的靜脈血。它們的瓣膜功能不全，往往與大、小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈淤滯性潰瘍的形成有密切關(guān)系。大、小隱靜脈之間最重要的一個(gè)交通支位于膝部附近交通靜脈和大隱靜脈有關(guān)的重要交通靜脈的位置：①Dodd群；②Hunter；③Boyd；④Linton線；⑤Sherman（24cm）；⑥CockettⅢ（18cm）；⑦CockettⅡ（13.5cm）；⑧CockettⅠ（6.7cm）和小隱靜脈有關(guān)的重要交通靜脈的位置：①腓腸肌點(diǎn)（May）；②側(cè)交通靜脈；③12cm交通靜脈小隱靜脈系統(tǒng)：起自足背靜脈弓的外側(cè)，在跟腱和外踝后緣之間上行，在小腿下1／3段，位于深筋膜的淺面處受皮膚和淺筋膜覆蓋；在小腿中1／3段，在腓腸肌腱覆蓋下進(jìn)入筋膜下組織；在上1／3段，穿過深筋膜，進(jìn)入腘窩注入腘靜脈。上段小隱靜脈處于較深位置，又受筋膜支持，一般無明顯曲張靜脈可見二、大隱靜脈曲張的

臨床表現(xiàn)大隱靜脈曲張的病因重體力勞動(dòng)懷孕遺傳因素長(zhǎng)期站立慢性便密肥胖慢性咳嗽病因分類原發(fā)性——靜脈返流性疾?。涸l(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。繼發(fā)性——靜脈阻塞性疾?。荷铎o脈血栓形成后遺癥、腔靜脈阻塞綜合征（布加綜合征）、左骼總靜脈壓迫（Cockett）綜合癥1.原發(fā)性下肢靜脈曲張

靜脈返流、靜脈壓力增高→血管擴(kuò)張→迂曲通透性↑→淋巴回流障礙→局部血液滯溜→WBC活化→游走到毛細(xì)血管周圍組織→釋放蛋白水解酶和氧自由基→組織缺血和炎癥性損害2.原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全（PDVI）局部病情演變大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、小腿酸脹、疼痛、水腫；2、曲張靜脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)，血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛4、靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量

體檢1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎橡皮止血帶，阻止大隱靜脈，患者站立，10秒鐘內(nèi)松解止血帶，觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全；②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更明顯，大隱靜脈瓣膜與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，松解止血帶后，曲張并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常2、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn))

除止血帶扎于小腿上端外，試驗(yàn)方法與上述試驗(yàn)相同，結(jié)果及意義相似。3、深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))

患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢;若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞診斷術(shù)前需要影像支持多普勒超聲檢查是常規(guī)的診斷方法下肢深靜脈造影獲得形態(tài)、功能信息彩色多普勒成為臨床的首選無創(chuàng)性檢查是診斷深靜脈血栓可靠的方法診斷大隱靜脈股隱靜脈瓣膜和深靜脈瓣膜功能可靠的方法血流增加試驗(yàn)：Volsalva試驗(yàn)，人工擠壓試驗(yàn)，氣囊加壓和釋放試驗(yàn)，反向血流頻譜，時(shí)間大于0.5s，提示有倒流治療下肢靜脈曲張的手術(shù)治療方法靜脈曲張的臨床分級(jí)

C0=無靜脈疾病體征C1=蜘蛛靜脈或網(wǎng)狀靜脈C2=靜脈曲張不伴有靜脈功能不全C3=靜脈曲張伴有水腫C4a=靜脈曲張伴有皮膚改變、色素沉著C4b=靜脈曲張伴有皮膚改變、脂性硬皮病C5=靜脈曲張伴有治愈的潰瘍C6=靜脈曲張伴有活動(dòng)性潰瘍

靜脈曲張的治療目標(biāo)

使靜脈血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正?；虻玫礁纳?/p>

改善靜脈相關(guān)的主訴癥狀

治愈靜脈性潰瘍

預(yù)防血栓性淺靜脈炎,深靜脈功能不全,出血等保守治療理論上保守治療可用于疾病的任何階段最佳適應(yīng)癥：范圍小，程度輕，無明顯癥狀妊娠期婦女全身情況不佳，無法耐受手術(shù)年齡大不愿手術(shù)效果：延緩病程，減輕癥狀，不能根治

●彈力繃帶●

彈力襪、循序減壓彈力襪

●間斷的儀器加壓●藥物治療（邁之靈等）保守療法傳統(tǒng)手術(shù)

大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)優(yōu)點(diǎn)大靜脈曲張治療的金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)豐富，治療徹底，療效肯定，復(fù)發(fā)率低簡(jiǎn)單易行，不需要特殊的儀器設(shè)備缺點(diǎn)切口較多，術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)、術(shù)中出血較多，相對(duì)創(chuàng)傷較大遺留瘢痕，影響肢體美觀住院時(shí)間較長(zhǎng)傳統(tǒng)手術(shù)改良

點(diǎn)狀剝脫術(shù)五、微創(chuàng)治療微創(chuàng)治療方法1、無專用儀器：皮下連續(xù)縫扎；電凝治療等。2、應(yīng)用儀器：靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(VNUSClosuresystem)靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLT)；透光直視旋切術(shù)TriVexTM

（TIPP)；腔鏡交通支手術(shù)(SEPS)應(yīng)用專用儀器1.靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(VNUSClosuresystem)射頻閉和原理射頻波刺激膠原蛋白收縮，使血管固縮。熱效應(yīng)使血管內(nèi)膜粘連。工作原理圖標(biāo)記局部麻醉2.靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLT)使用810nm波長(zhǎng)的激光封閉大隱靜脈

局麻穿刺將激光纖維插入大隱靜脈內(nèi)，發(fā)射激光產(chǎn)熱并封閉靜脈并發(fā)癥

腔內(nèi)易被超過1300度的高溫?zé)?，血管破裂腔?nèi)蒸汽泡容易導(dǎo)致血栓形成壞死的靜脈引起局部炎癥反應(yīng)處理主干效果較好，對(duì)于迂曲嚴(yán)重的靜脈團(tuán)較難處理3.導(dǎo)管電凝術(shù)電凝術(shù)機(jī)制

灼傷血管內(nèi)膜,促使其管腔閉塞既曠置了該段血管,截?cái)嗔饲鷱堨o脈倒流,達(dá)到了剝除血管的等效作用導(dǎo)管電凝術(shù)適應(yīng)癥

1、下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜功能不全者。2、經(jīng)靜脈造影證實(shí)無深靜脈阻塞病變。3、深靜脈瓣膜功能不全的輔助治療。

1.手術(shù)步驟⑴.高位結(jié)扎。⑵.電凝曲張靜脈。①.電凝大隱靜脈主干②.電凝小腿曲張靜脈優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便,易行損傷小,出血少,避免了皮下淤血治療周期短,避免了臥床可能導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥疤痕少,患者易于接受常見并發(fā)癥皮下硬結(jié)麻木色素沉著皮膚潰瘍疼痛4.透光直視旋切術(shù)TriVexTM

（TIPP)優(yōu)越性

1.

創(chuàng)口小、切口數(shù)少、可交替使用2.操作過程簡(jiǎn)單、去除曲張靜脈徹底3.手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快4.美觀缺點(diǎn)1.損傷大，界于傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)之間2.不能做到無切口3.術(shù)后患者多伴下肢腫痛

5.窺鏡下交通靜脈離斷術(shù)

—治療下肢難治性潰瘍多種治療方法雜交應(yīng)用

—提高療效和減少并發(fā)癥的矛盾統(tǒng)一病人的要求：最高的療效、最小的痛苦、最低的費(fèi)用、最短的治療時(shí)間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)的顧慮聯(lián)合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)雜交手術(shù)方案選擇主干處理：高位結(jié)扎+泡沫硬化劑治療高位結(jié)扎、剝脫高位結(jié)扎+激光曲張靜脈團(tuán)的處理：泡沫硬化劑治療或聯(lián)合電凝術(shù)硬化療法定義：向曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑，定向祛除皮內(nèi)、皮下和（或）筋膜內(nèi)的曲張靜脈，以及使靜脈畸形患者筋膜下的曲張血管硬化

硬化劑注射治療優(yōu)點(diǎn)

1、硬化劑治療是侵入性最小的治療手段2、90%的蜘蛛靜脈和網(wǎng)狀靜脈可通過硬化劑治療得到改善3、泡沫型硬化劑治療比液態(tài)硬化劑更有效4、如治療最初靜脈未達(dá)到完全閉合，重復(fù)硬化法

硬化劑選擇--聚多卡醇

多種濃度，更多的選擇性，使治療個(gè)體化泡沫穩(wěn)定性好優(yōu)質(zhì)的療效

硬化劑進(jìn)入曲張靜脈后，快速剝脫作用部位的內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管纖維化，血管轉(zhuǎn)化為纖維條索而永久地閉塞，最終被人體吸收

向曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑纖維條索形成的后期（大約在治療后6周）內(nèi)皮細(xì)胞受損、少量血栓形成的早期國(guó)內(nèi)外指南硬化療法具有多重優(yōu)勢(shì)硬化療法

泡沫硬化劑制備

Tessari法---三通法液體硬化劑與氣體按照一定比例混合，在沒有阻力的情況下在兩個(gè)注射器之間快速來回抽吸20次左右，直至形成均勻泡沫

泡沫硬化劑的優(yōu)越性

泡沫具有獨(dú)特的粘附性和致密性，泡沫硬化劑注入靜脈后呈團(tuán)狀，阻止了血液對(duì)藥物的稀釋，與血管內(nèi)皮的接觸面積增大且接觸時(shí)間延長(zhǎng)，提高了硬化效能卻減少了藥物的用量、降低了藥物濃度從而降低了毒副反應(yīng)。泡沫硬化劑可迅速誘發(fā)血管痙攣，使之較少被受累靜脈內(nèi)的血液稀釋，進(jìn)一步增強(qiáng)了硬化效力研究發(fā)現(xiàn)硬化劑對(duì)靜脈壁的損傷在5-10分鐘很明顯，因此臨床注射硬化劑后需要抬高患肢3-5分鐘，然后再加壓包扎，以便硬化劑充分與靜脈壁接觸，但時(shí)間過長(zhǎng)就會(huì)因血液返流稀釋藥液降低療效。

硬化劑適應(yīng)癥

主干靜脈—大隱靜脈和小隱靜脈；側(cè)枝靜脈；復(fù)發(fā)性靜脈曲張治療后殘留或復(fù)發(fā)的曲張靜脈；網(wǎng)狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張；周圍靜脈性潰瘍；靜脈畸形；大小隱靜脈高位結(jié)扎和交通支靜脈結(jié)扎后的曲張伴穿通靜脈功能不全的靜脈曲張（需彩超引導(dǎo)）ToddKL，Wright.Phlebology.2014Oct;29(9):608-18.硬化劑絕對(duì)禁忌癥已知對(duì)硬化劑過敏；急性DVT和/或PE；硬化治療區(qū)局部感染或嚴(yán)重的全身感染；長(zhǎng)期不能行動(dòng)和臥床；已知癥狀性的右向左分流（卵圓孔未閉）

-2013歐洲硬化指南妊娠；哺乳（中斷哺乳2-3天）；嚴(yán)重外周動(dòng)脈閉塞性疾病；自身抗凝治療不是硬化劑的禁忌癥強(qiáng)烈過敏體質(zhì)；血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高；急性淺表血栓形成；一般健康較差；

-2013歐洲硬化指南靜脈曲張雜交手術(shù)方案

可為患者提供完整微創(chuàng)高效治療方案主干處理：高位結(jié)扎+抽剝

激光/射頻消融

泡沫硬化劑注射曲張靜脈側(cè)枝及穿通支的處理：泡沫硬化劑治療靜脈曲張治療效果治療前治療后注意事項(xiàng)嚴(yán)格按照適應(yīng)癥和禁忌癥選擇病人術(shù)前確保深靜脈暢通（彩超/靜脈造影）偏心壓迫是硬化治療成功和防止血栓形成的關(guān)鍵切勿注入動(dòng)脈內(nèi)切勿注入血管周圍術(shù)前仔細(xì)體檢很重要完善心臟彩超及心電圖檢查（排除卵圓孔未閉、房顫）

術(shù)中注意事項(xiàng)-抬高患肢

抬高患肢可以縮小靜脈直徑，而且