一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)先天性馬蹄內(nèi)翻足查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我望著臺(tái)下翻著課本的醫(yī)學(xué)生們，指尖輕輕劃過(guò)投影儀上那張患兒足部的X線片——足舟骨內(nèi)移、距骨軸線與第一跖骨不連續(xù)的影像，像一道刻在骨頭上的謎題。這是我從事兒科護(hù)理工作12年來(lái)，接觸過(guò)的第76例先天性馬蹄內(nèi)翻足（CongenitalTalipesEquinovarus,CTEV）患兒。這個(gè)發(fā)病率約1‰的先天畸形，雖不如先天性心臟病那般觸目驚心，卻因“隱性致殘”的特性，常讓初為父母者陷入焦慮：“孩子的腳還能正常走路嗎？”先天性馬蹄內(nèi)翻足是最常見(jiàn)的兒童足部畸形，以足內(nèi)收、內(nèi)翻、跖屈為典型表現(xiàn)，病因涉及遺傳（HOXD10等基因變異）、宮內(nèi)環(huán)境（羊水過(guò)少、胎位異常）等多因素。過(guò)去，我們?cè)帽┝κ址ǔC正導(dǎo)致患兒痛苦，如今Ponseti方法（系列石膏矯形+經(jīng)皮跟腱松解+支具維持）已將90%以上的病例納入非手術(shù)治愈范疇。但即便如此，護(hù)理仍是貫穿治療全程的“隱形支柱”——從石膏固定期的皮膚保護(hù)，到家長(zhǎng)焦慮情緒的疏導(dǎo)，再到支具佩戴依從性的監(jiān)督，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響最終足弓的形態(tài)與患兒未來(lái)的生活質(zhì)量。前言今天，我們就以本科室近期收治的3月齡患兒小宇（化名）為例，從病例到護(hù)理全程展開(kāi)討論。或許當(dāng)你們未來(lái)穿上白大褂，面對(duì)類似家庭時(shí)，能多一分從容與溫度。02病例介紹病例介紹小宇是在2023年8月15日由父母抱進(jìn)病房的。記得那天他穿了件淡藍(lán)色連體衣，圓乎乎的臉蛋上還沾著奶漬，可當(dāng)我輕輕托起他的右腳時(shí)，明顯感覺(jué)到足內(nèi)側(cè)的緊繃——前足內(nèi)收約30，跟骨內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)跖屈，足背外側(cè)皮膚因長(zhǎng)期牽拉形成一道淺溝，像被無(wú)形的手“揉皺”了的小饅頭。家長(zhǎng)主訴：“出生時(shí)就發(fā)現(xiàn)右腳畸形，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院說(shuō)要打石膏，我們怕孩子疼，拖到現(xiàn)在。”查體見(jiàn)：右足無(wú)皮膚破損，皮溫正常，足趾血運(yùn)可（毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒）；左側(cè)足部形態(tài)正常。X線提示：右側(cè)距骨-第一跖骨角（Meary角）35（正常0-5），跟骨-距骨角（Kite角）10（正常20-40），符合CTEV診斷。病例介紹結(jié)合Ponseti治療指南，我們?yōu)樾∮钪贫朔桨福孩倜恐?次系列石膏矯形（共5次），逐步糾正前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻；②第5次石膏拆除后行跟腱經(jīng)皮松解術(shù)；③術(shù)后佩戴丹尼斯-布朗支具（Dennis-Brown,DB），白天2小時(shí)/次、夜間23小時(shí)，持續(xù)至4歲?！按蚴鄷?huì)影響他學(xué)爬嗎？”“松解術(shù)要縫針嗎？”小宇媽媽攥著床頭卡的指尖泛白，問(wèn)題像連珠炮。我蹲下來(lái)，指著墻上的足部分解圖：“您看，孩子的腳現(xiàn)在像被繩子捆住了，石膏就是幫他慢慢‘松綁’的，就像給小樹(shù)苗撐支架?！彼贫嵌攸c(diǎn)頭，懷里的小宇卻突然抓我胸前的工牌，肉乎乎的小手蹭得我癢癢的——那一刻，我更確定，護(hù)理不僅要“治足”，更要“治心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的CTEV患兒，護(hù)理評(píng)估需從“足”延伸至“人”，涵蓋生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度。生理評(píng)估No.3畸形程度：采用國(guó)際通用的Dimeglio評(píng)分（0-20分，分值越高畸形越重），小宇前足內(nèi)收4分、跟骨內(nèi)翻4分、踝關(guān)節(jié)跖屈3分、小腿旋轉(zhuǎn)3分，總分14分，屬中重度畸形。皮膚與血運(yùn)：石膏固定前足背外側(cè)皮膚略緊（無(wú)壓紅），足趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒（正常），但需警惕石膏過(guò)緊導(dǎo)致的缺血。活動(dòng)能力：3月齡患兒本應(yīng)處于“蹬腿期”，但右足畸形限制了單側(cè)活動(dòng)，家長(zhǎng)反映其“右腿踢被子沒(méi)左腿有力”。No.2No.1心理社會(huì)評(píng)估患兒心理：小宇年齡小，主要依賴生理舒適（如饑餓、疼痛）表達(dá)需求，對(duì)治療無(wú)認(rèn)知，但疼痛刺激可能影響其安全感建立。家長(zhǎng)心理：父母均為外地務(wù)工人員，母親因“沒(méi)及時(shí)治療”自責(zé)（“要是早聽(tīng)醫(yī)生的……”），父親則擔(dān)憂治療費(fèi)用（“石膏要打幾次？支具貴不貴？”），兩人均存在明顯焦慮（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分18分，屬中度焦慮）。社會(huì)支持：家庭核心成員（父母、奶奶）參與護(hù)理，奶奶負(fù)責(zé)日常喂養(yǎng)，父母主導(dǎo)治療決策，但對(duì)CTEV知識(shí)掌握幾乎為零（提問(wèn)“支具要戴到幾歲？”“石膏濕了怎么辦？”均答“不知道”）。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫(xiě)下：“患兒存在中重度畸形，皮膚與血運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)需動(dòng)態(tài)觀察；家長(zhǎng)知識(shí)缺乏與焦慮是當(dāng)前主要心理問(wèn)題。”這為后續(xù)護(hù)理診斷提供了直接依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下4項(xiàng)主要護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)障礙與足部畸形及石膏固定限制活動(dòng)有關(guān)小宇右足因畸形和石膏固定，無(wú)法完成正常蹬踏動(dòng)作，可能影響大運(yùn)動(dòng)發(fā)育（如翻身、爬行）。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與石膏壓迫、局部皮膚牽拉有關(guān)石膏邊緣易摩擦足背外側(cè)（小宇此處皮膚本就較緊），且嬰幼兒皮膚菲薄，出汗多，易發(fā)生壓瘡。焦慮（家長(zhǎng)）與患兒畸形、治療不確定性及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)父母對(duì)治療效果、疼痛管理、費(fèi)用均存在擔(dān)憂，焦慮情緒可能影響照護(hù)依從性。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏CTEV治療、護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)家長(zhǎng)對(duì)石膏護(hù)理（如防潮、觀察血運(yùn)）、支具佩戴要求（如時(shí)間、清潔）、康復(fù)訓(xùn)練（如按摩）均不了解。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——軀體活動(dòng)障礙需通過(guò)康復(fù)指導(dǎo)改善，而皮膚問(wèn)題和家長(zhǎng)焦慮若不解決，可能直接影響治療進(jìn)程。就像拼一幅拼圖，每一塊都要精準(zhǔn)歸位。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“周-月-年”分層目標(biāo)，措施則強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化+家庭參與”。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：2周內(nèi)患兒右下肢活動(dòng)度較前改善（如蹬腿力量增強(qiáng)），3月齡大運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑（如抬頭、翻身）不受顯著影響。措施：每日指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行“健側(cè)引導(dǎo)訓(xùn)練”：用彩色搖鈴逗引小宇右側(cè)踢腿，每次5-10分鐘，促進(jìn)患側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)。石膏固定期間，協(xié)助家長(zhǎng)調(diào)整患兒體位（側(cè)臥位時(shí)在背部墊軟枕），避免患側(cè)長(zhǎng)期受壓影響活動(dòng)意愿。跟腱松解術(shù)后24小時(shí)，開(kāi)始被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練（護(hù)士示范，家長(zhǎng)參與），從5開(kāi)始，每日3次，每次5組，逐步增加至15。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間（2周）石膏覆蓋區(qū)域無(wú)壓紅、破損，皮膚保持完整。措施：石膏固定前：用軟棉布包裹足踝部（重點(diǎn)保護(hù)足背外側(cè)、內(nèi)踝），避免石膏直接接觸皮膚；檢查石膏邊緣是否光滑（用砂紙打磨毛邊）。石膏固定后：每4小時(shí)觀察1次足趾顏色、溫度（正常應(yīng)為粉紅色、與健側(cè)一致），若出現(xiàn)蒼白/發(fā)紺、溫度降低（＜健側(cè)2℃），立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整石膏。日常護(hù)理：用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔（距離30cm）吹干石膏表面汗液（嬰幼兒代謝快，足心易出汗）；避免石膏接觸尿液（更換尿布時(shí)抬高臀部，用防水布隔離）。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)記得小宇第二次換石膏時(shí)，我發(fā)現(xiàn)他足背外側(cè)有淡淡的壓痕，趕緊用棉花墊在石膏邊緣。他媽媽緊張得直搓手：“是不是我抱他的時(shí)候壓到了？”我笑著搖頭：“不是您的問(wèn)題，是孩子腳在長(zhǎng)，石膏需要‘成長(zhǎng)空間’，我們調(diào)一調(diào)就好。”她這才松了口氣——護(hù)理中的及時(shí)溝通，本身就是“皮膚保護(hù)”的一部分。焦慮（家長(zhǎng)）目標(biāo)：3天內(nèi)家長(zhǎng)焦慮評(píng)分降至12分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)參與護(hù)理決策。措施：認(rèn)知干預(yù)：用繪本（《小腳丫的成長(zhǎng)故事》）+視頻（Ponseti治療成功案例）向家長(zhǎng)解釋“畸形是肌肉-韌帶發(fā)育失衡，非‘沒(méi)養(yǎng)好’”，糾正自責(zé)心理；展示小宇每次石膏后的足部照片（對(duì)比前一次內(nèi)收角度減?。?，用直觀變化增強(qiáng)信心。情緒支持：建立“CTEV家長(zhǎng)群”，邀請(qǐng)已康復(fù)患兒的家長(zhǎng)分享經(jīng)驗(yàn)（如“我家寶寶戴支具半年，現(xiàn)在跑跳都沒(méi)問(wèn)題”）；每日留出10分鐘“家屬溝通時(shí)間”，解答具體問(wèn)題（如“松解術(shù)疼嗎？”→“會(huì)打局部麻醉，孩子哭兩聲就好”）。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目”（可報(bào)銷(xiāo)部分石膏、支具費(fèi)用），減輕經(jīng)濟(jì)壓力。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）目標(biāo)：出院前家長(zhǎng)能復(fù)述“石膏護(hù)理3要點(diǎn)”“支具佩戴時(shí)間”“異常情況識(shí)別”，并示范足部按摩。措施：分步教學(xué)：第1天：重點(diǎn)教“石膏觀察”（看足趾顏色、摸石膏溫度、聞?dòng)袩o(wú)異味）。第2天：教“日常清潔”（用濕毛巾擦石膏外表面，禁用酒精；大小便后及時(shí)清理，避免污染石膏）。第3天：教“支具佩戴”（白天每次2小時(shí)，中間間隔1小時(shí)；夜間必須佩戴，用魔術(shù)貼固知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）定松緊度以插入1指為宜）。情景模擬：用玩偶足模型讓家長(zhǎng)練習(xí)“足部按摩”（從足背向小腿方向輕推，避開(kāi)石膏區(qū)域），護(hù)士在旁糾正手法（“力度要像摸豆腐，不能太用力”）。小宇出院那天，他媽媽舉著護(hù)理手冊(cè)說(shuō)：“我都拍了視頻，回家每天看一遍。”看著她眼里的光，我知道，知識(shí)傳遞的不僅是方法，更是希望。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CTEV治療中，并發(fā)癥可能“隱藏”在細(xì)節(jié)里，需要護(hù)理人員“眼觀六路”。皮膚壓瘡觀察：石膏邊緣皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、患兒哭鬧（可能因疼痛）、石膏內(nèi)有異味（組織滲出）。護(hù)理：及時(shí)調(diào)整石膏（剪短邊緣、墊軟棉墊）；若已出現(xiàn)破損，用無(wú)菌紗布覆蓋，避免感染。石膏綜合征（罕見(jiàn)但需警惕）觀察：患兒嘔吐、腹脹（石膏過(guò)緊壓迫腹部），多發(fā)生于長(zhǎng)腿石膏固定時(shí)（小宇用的是短腿石膏，風(fēng)險(xiǎn)較低）。護(hù)理：抬高床頭15，減少腹部壓力；若嘔吐頻繁，立即拆除石膏。足趾缺血觀察：足趾發(fā)紺/蒼白、溫度降低、活動(dòng)減少（小宇曾因家長(zhǎng)包裹過(guò)厚出現(xiàn)足趾輕微發(fā)紺，解開(kāi)包被后10分鐘緩解）。護(hù)理：松解石膏（需醫(yī)生操作）或調(diào)整包裹；若5分鐘內(nèi)無(wú)改善，緊急處理。復(fù)發(fā)（最關(guān)鍵的遠(yuǎn)期并發(fā)癥）觀察：拆除支具后足部再次出現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)翻（多在2歲前）。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)支具佩戴依從性（“漏戴1天，可能需要多戴1周”）；每3個(gè)月復(fù)查X線，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Meary角、Kite角變化。小宇的跟腱松解術(shù)后第3天，我發(fā)現(xiàn)他足背外側(cè)有一小塊皮膚發(fā)紅，立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整了石膏。后來(lái)隨訪時(shí)，他媽媽說(shuō)：“幸虧你們發(fā)現(xiàn)得早，不然孩子該遭罪了?！边@讓我更確信，并發(fā)癥的預(yù)防，靠的是“每一次交接班的仔細(xì)查看，每一次家長(zhǎng)疑問(wèn)的耐心解答”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“種一顆種子”——讓家長(zhǎng)從“被動(dòng)執(zhí)行”變?yōu)椤爸鲃?dòng)守護(hù)”。石膏固定期（每周換石膏）清潔：用軟毛刷清理石膏表面灰塵，避免用硬物體戳石膏（可能導(dǎo)致斷裂）。1體位：睡眠時(shí)抬高患足（墊軟枕），減少腫脹；清醒時(shí)多讓患兒俯臥（促進(jìn)抬頭，避免石膏壓迫胸腹部）。2異常信號(hào)：若足趾發(fā)紫、哭鬧不止超過(guò)30分鐘、石膏有液體滲出（可能是組織液或尿液），立即返院。3術(shù)后恢復(fù)期（跟腱松解后1-3個(gè)月）傷口護(hù)理：經(jīng)皮松解的小傷口（約0.5cm）無(wú)需縫合，保持干燥（洗澡時(shí)用防水貼覆蓋），3-5天愈合?？祻?fù)訓(xùn)練：每日2次被動(dòng)背伸（家長(zhǎng)操作），幅度以患兒不哭鬧為宜；4月齡時(shí)可讓患兒“踩”家長(zhǎng)手掌，感受足底壓力。支具佩戴期（持續(xù)至4歲）時(shí)間管理：前6個(gè)月“23-1”模式（夜間23小時(shí)+白天1次2小時(shí)），之后逐漸過(guò)渡到“夜間+周末白天”；避免因“孩子抗拒”隨意縮短佩戴時(shí)間（研究顯示，漏戴＞20%會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。01支具維護(hù)：每月用中性肥皂清洗支具鞋（晾干，避免暴曬）；每3個(gè)月檢查支具松緊（魔術(shù)貼是否老化，鞋碼是否合適）。02小宇1歲復(fù)查時(shí)，他媽媽興奮地說(shuō)：“現(xiàn)在他扶著沙發(fā)能走兩步了，腳沒(méi)再往里勾！”我蹲下來(lái)看他的小腳丫——足弓已經(jīng)初步形成，足趾能自然展開(kāi)。那一刻，所有的健康教育都有了最溫暖的回響。0308總結(jié)總結(jié)從第一次見(jiàn)到小宇時(shí)他媽媽顫抖的手，到現(xiàn)在視頻里他搖搖晃晃學(xué)步的身影，這10個(gè)月的護(hù)理歷程，讓我對(duì)CTEV護(hù)理有了更深的體會(huì)：先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“人文關(guān)懷”