一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生?？婆c輔助醫(yī)學(xué)影像學(xué)DSA操作課件01前言前言我至今記得五年前在介入導(dǎo)管室輪轉(zhuǎn)時(shí)的那個(gè)清晨。72歲的張大爺被推入室，他攥著我的手說：“閨女，我這頭暈了三個(gè)月，大夫說要做DSA，這能查清楚不？”當(dāng)時(shí)我盯著手術(shù)臺(tái)上那臺(tái)閃著冷光的數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA），第一次真切意識(shí)到：這臺(tái)“會(huì)拍血管電影”的機(jī)器，不僅是醫(yī)生的“透視眼”，更是患者通向明確診斷和精準(zhǔn)治療的橋梁。作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的核心技術(shù)之一，DSA通過注入對(duì)比劑后連續(xù)攝片，能動(dòng)態(tài)顯示血管走行、狹窄及畸形，在腦血管病、冠心病、外周血管病等領(lǐng)域堪稱“金標(biāo)準(zhǔn)”。而對(duì)于醫(yī)學(xué)生及輔助崗位的我們來說，掌握DSA操作的全流程護(hù)理，不僅是專業(yè)能力的體現(xiàn)，更是連接技術(shù)與人文的關(guān)鍵——從患者推入室前的緊張安撫，到術(shù)中生命體征的精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，再到術(shù)后并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的安全與康復(fù)質(zhì)量。前言今天，我將以親身參與的一例“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄DSA檢查及支架置入術(shù)”病例為線索，從護(hù)理視角展開DSA操作的全流程解析，希望能為各位同行提供一份“有溫度、有細(xì)節(jié)”的實(shí)踐參考。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，65歲，因“發(fā)作性左側(cè)肢體麻木1月，加重3天”入院?；颊?月前無誘因出現(xiàn)左側(cè)手指麻木，持續(xù)約5分鐘自行緩解，未重視；3天前麻木范圍擴(kuò)展至左上肢，伴言語含糊，持續(xù)10分鐘緩解，門診查頭顱MRI提示“右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血灶”，頸部血管超聲示“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄約70%”，遂收入我科擬行DSA明確狹窄程度并評(píng)估介入治療指征。入院時(shí)查體：BP155/90mmHg，HR78次/分，神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)正常，病理征未引出。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140/90mmHg左右），2型糖尿病史5年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖6-7mmol/L），吸煙史30年（20支/日），已戒3年。病例介紹這是一例典型的缺血性腦血管病患者，DSA不僅能明確狹窄的具體部位、長(zhǎng)度及斑塊性質(zhì)（是否易損），還能評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況，為后續(xù)支架置入或藥物治療提供依據(jù)。患者及家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如斑塊脫落、腦出血）存在明顯擔(dān)憂，這也成為后續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)之一。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到手術(shù)通知后，我作為責(zé)任護(hù)士立即啟動(dòng)術(shù)前評(píng)估流程。評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“打鉤”，而是像拼一幅拼圖——每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響手術(shù)安全。術(shù)前評(píng)估生理狀態(tài)：測(cè)BP152/88mmHg（偏高，需警惕術(shù)中血壓波動(dòng)導(dǎo)致出血），HR76次/分，律齊；查凝血四項(xiàng)：PT12.3s（正常11-14s），INR1.0（正常0.8-1.2），血小板189×10?/L（正常100-300×10?/L），無明顯凝血異常；腎功能：血肌酐89μmol/L（正常53-106μmol/L），但患者有糖尿病史，需警惕對(duì)比劑腎?。–IN）風(fēng)險(xiǎn)。穿刺部位：雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚無紅腫、破潰，股動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（右側(cè)稍弱，但可觸及）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)清晰（為術(shù)后觀察血運(yùn)做基線對(duì)照）。心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問“手術(shù)要多久？”“會(huì)不會(huì)癱瘓？”，家屬攥著手術(shù)同意書的手微微發(fā)抖——典型的“術(shù)前焦慮”。過敏史：否認(rèn)碘對(duì)比劑過敏史，但既往有“青霉素皮試陽性”史（對(duì)比劑雖為非離子型，但仍需備好腎上腺素、激素等急救藥品）。術(shù)中評(píng)估手術(shù)當(dāng)日，患者被推入導(dǎo)管室。我站在鉛屏旁，一邊協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，一邊持續(xù)評(píng)估：生命體征：麻醉后BP140/85mmHg（較術(shù)前下降，與緊張緩解有關(guān)），HR72次/分；用藥反應(yīng)：注射對(duì)比劑（碘海醇）后，患者訴“喉嚨發(fā)緊”，立即詢問“有無皮疹、呼吸困難？”，患者搖頭，觀察5分鐘后癥狀緩解（考慮為對(duì)比劑的輕微血管擴(kuò)張反應(yīng)）；操作進(jìn)展：醫(yī)生經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺成功，置入6F鞘管，造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄75%（超聲提示70%，DSA更精準(zhǔn)），可見潰瘍斑塊（易損斑塊，需警惕術(shù)中斑塊脫落）。術(shù)后評(píng)估手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，成功置入支架，狹窄段擴(kuò)張至殘余狹窄<10%。送返病房后，我重點(diǎn)評(píng)估：穿刺點(diǎn)：彈力繃帶加壓包扎，局部無滲血、瘀斑；下肢血運(yùn)：右足背動(dòng)脈搏動(dòng)較術(shù)前稍強(qiáng)（支架改善了遠(yuǎn)端供血），皮膚溫度34.5℃（與對(duì)側(cè)34.8℃接近），無蒼白或發(fā)紺；神經(jīng)系統(tǒng)：患者意識(shí)清楚，言語流暢，左側(cè)肢體肌力5級(jí)（與術(shù)前一致，無新發(fā)神經(jīng)功能缺損）；尿量：術(shù)后2小時(shí)尿量280ml（正常），繼續(xù)監(jiān)測(cè)水化效果（預(yù)防CIN）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下護(hù)理診斷，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需針對(duì)性干預(yù)：2焦慮與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：患者術(shù)前反復(fù)詢問手術(shù)細(xì)節(jié)，睡眠差（家屬訴“昨晚只睡了3小時(shí)”）。3潛在并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血/血腫與抗凝治療、穿刺部位壓迫不當(dāng)有關(guān)：患者術(shù)中使用了肝素（70U/kg），術(shù)后需繼續(xù)低分子肝素抗凝，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。4潛在并發(fā)癥：對(duì)比劑腎?。–IN）與糖尿病腎病基礎(chǔ)、對(duì)比劑用量（約80ml）有關(guān)：糖尿病患者腎小管對(duì)對(duì)比劑更敏感，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)腎功能。5潛在并發(fā)癥：急性腦梗死/高灌注綜合征與術(shù)中斑塊脫落、術(shù)后血壓波動(dòng)有關(guān)：患者存在易損斑塊，支架置入后可能因血流突然增加導(dǎo)致腦過度灌注。6知識(shí)缺乏：缺乏DSA圍手術(shù)期注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)與首次接觸介入手術(shù)有關(guān)：患者及家屬對(duì)“術(shù)后肢體制動(dòng)”“多飲水”等要求理解模糊。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的本質(zhì)是“預(yù)防問題+解決問題”，針對(duì)上述診斷，我制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程目標(biāo)與措施。目標(biāo)患者焦慮程度減輕（SAS評(píng)分從術(shù)前55分降至40分以下）；住院期間未發(fā)生穿刺點(diǎn)出血/血腫、CIN等并發(fā)癥，或早發(fā)現(xiàn)早處理；患者及家屬掌握術(shù)后注意事項(xiàng)，依從性≥90%。措施1.緩解焦慮：從“說清楚”到“感受到”術(shù)前1日，我?guī)еＰ腿ゲ》浚骸巴醮鬆?，咱們明天做的DSA就像給血管拍‘動(dòng)態(tài)照片’，您看（指著頸內(nèi)動(dòng)脈模型），醫(yī)生會(huì)從大腿根的股動(dòng)脈穿一根細(xì)管子，沿著血管走到脖子這里，打一點(diǎn)‘顯影劑’，就能看清哪里堵了。整個(gè)過程您是清醒的，有不舒服隨時(shí)告訴我?！蔽姨匾夥怕Z速，配合手勢(shì)，看到大爺?shù)拿碱^漸漸松開。下午，我又請(qǐng)了一位剛做完DSA的患者分享經(jīng)歷：“我當(dāng)時(shí)也怕，結(jié)果躺上去半小時(shí)就做完了，就像打了一針，不疼！”這種“同伴教育”比護(hù)士說教更有效——大爺當(dāng)晚主動(dòng)問我：“閨女，我明天能穿寬松褲子不？方便穿脫。”措施預(yù)防穿刺點(diǎn)出血：細(xì)節(jié)決定成敗每30分鐘觀察穿刺點(diǎn)：用無菌棉簽輕壓周圍皮膚，無滲血；觸摸局部有無“波動(dòng)感”（提示血腫）；02術(shù)后平臥，右下肢制動(dòng)6小時(shí)（穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)避免屈曲>30），我在床尾掛了醒目標(biāo)識(shí)：“右下肢制動(dòng)！”；01監(jiān)測(cè)凝血功能：術(shù)后6小時(shí)復(fù)查APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間），根據(jù)結(jié)果調(diào)整低分子肝素用量。04術(shù)后4小時(shí)，患者說“想翻身”，我協(xié)助其左傾15，用軟枕墊在腰背部，既緩解不適又不影響制動(dòng)；03措施預(yù)防CIN：“水化”是關(guān)鍵患者有糖尿病，我提前與醫(yī)生溝通，制定水化方案：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)靜脈輸注0.9%氯化鈉1000ml（速度1ml/kg/h），同時(shí)鼓勵(lì)口服溫水（每小時(shí)100ml）。我特意用帶有刻度的水杯，教家屬“看時(shí)間、記量”：“您看，現(xiàn)在10點(diǎn)，到11點(diǎn)要喝到這里（100ml刻度）。”術(shù)后12小時(shí)尿量1200ml（達(dá)標(biāo)），術(shù)后24小時(shí)復(fù)查血肌酐87μmol/L（未升高）。措施預(yù)防腦并發(fā)癥：“眼觀六路”的監(jiān)測(cè)每1小時(shí)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)：“大爺，您現(xiàn)在能握住我的手嗎？（測(cè)肌力）”“我伸了幾個(gè)手指？（測(cè)視力）”；控制血壓：術(shù)后BP135/80mmHg（目標(biāo)值：較術(shù)前基礎(chǔ)血壓降低10%-15%，避免高灌注），若升高至160/95mmHg，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整降壓藥；觀察意識(shí)：患者術(shù)后2小時(shí)說“有點(diǎn)頭暈”，我立即測(cè)BP140/85mmHg（正常），查指血糖6.2mmol/L（正常），安撫后10分鐘緩解（考慮與臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)）。措施健康指導(dǎo)：“把嘴皮磨薄”的重復(fù)術(shù)后我做了一張“小貼士”貼在床頭：飲食：今天多喝湯水（粥、湯、溫水），別吃太咸；活動(dòng)：明早8點(diǎn)后可以慢慢坐起來，24小時(shí)后能下床，但避免彎腰提重物；報(bào)警信號(hào)：穿刺點(diǎn)滲血、腳發(fā)涼/麻木、突然說話不清/肢體無力，馬上按鈴！0203040106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DSA雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥可能“來勢(shì)洶洶”，護(hù)士必須“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合本例，我總結(jié)了最需警惕的四類并發(fā)癥：穿刺部位出血/血腫表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血、敷料染紅，或局部腫脹、疼痛，觸之有波動(dòng)感；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降（失血性休克）。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)滲血立即按壓穿刺點(diǎn)上方2cm（動(dòng)脈走行處），力度以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜（過輕無效，過重影響血運(yùn)）；若血腫直徑>5cm，冰袋冷敷（減少出血），24小時(shí)后熱敷（促進(jìn)吸收）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白，若下降>20g/L，通知醫(yī)生處理。對(duì)比劑腎?。–IN）表現(xiàn)：術(shù)后24-72小時(shí)尿量減少（<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)），血肌酐較基線升高≥25%或≥44.2μmol/L。護(hù)理：對(duì)高?；颊撸ㄌ悄虿?、腎功能不全）提前水化（術(shù)前3小時(shí)開始）；術(shù)后監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)記錄），若尿量<150ml/2h，加快補(bǔ)液速度；避免聯(lián)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。急性腦梗死（斑塊脫落）表現(xiàn)：術(shù)后突發(fā)言語不清、肢體無力、意識(shí)障礙，與術(shù)前癥狀不符。護(hù)理：每小時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生；配合急查頭顱CT（排除出血），必要時(shí)啟動(dòng)溶栓或取栓流程；保持呼吸道通暢，吸氧（維持SpO?≥95%）。血管痙攣表現(xiàn)：術(shù)中或術(shù)后穿刺側(cè)肢體疼痛、皮膚蒼白、足背動(dòng)脈減弱或消失。護(hù)理：術(shù)中若發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)導(dǎo)管注入硝酸甘油（200-500μg）；術(shù)后注意肢體保暖（避免冷刺激誘發(fā)痙攣），可輕輕按摩下肢（從遠(yuǎn)心端向近心端），促進(jìn)血液循環(huán)。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺拉著我問：“閨女，我回家后要注意啥？”健康教育不是“發(fā)張紙”，而是“把風(fēng)險(xiǎn)講透，把責(zé)任交給患者”。我分階段做了指導(dǎo)：術(shù)后1周內(nèi)STEP4STEP3STEP2STEP1活動(dòng)：避免久站、久坐（每次不超過1小時(shí)），睡覺可側(cè)臥（穿刺側(cè)在上）；飲食：低鹽（每日<5g）、低糖（避免甜飲料）、高纖維（蔬菜、燕麥），多飲水（每日1500-2000ml，心腎功能正常者）；用藥：按時(shí)服用阿司匹林（100mg/日）+氯吡格雷（75mg/日）至少1年，觀察有無牙齦出血、黑便（及時(shí)就診）；復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月查頸部血管超聲，3個(gè)月查DSA（評(píng)估支架通暢度），有頭暈、肢體麻木立即來院。長(zhǎng)期管理控血壓：目標(biāo)<140/90mmHg（糖尿病患者<130/80mmHg），每日早晚測(cè)血壓并記錄；控血糖：空腹<7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10.0mmol/L，定期查糖化血紅蛋白（每3個(gè)月）；戒煙限酒：雖已戒煙，但需避免二手煙；心理調(diào)節(jié)：保持情緒穩(wěn)定（避免大怒、大喜），可練習(xí)八段錦、太極拳。王大爺邊聽邊記，最后拍著本子說：“閨女，我記牢了，爭(zhēng)取下次復(fù)查讓你看看我恢復(fù)得多好！”那一刻，我覺得所有的叮囑都值了。