β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試臨床指南匯報(bào)人：2025-07-09目錄CATALOGUEβ內(nèi)酰胺類皮試基本概念皮試適用情況與禁忌皮試操作規(guī)范青霉素類皮試要點(diǎn)頭孢菌素類皮試要點(diǎn)過敏反應(yīng)應(yīng)急處理01β內(nèi)酰胺類皮試基本概念PART青霉素類和頭孢菌素類均含有β-內(nèi)酰胺環(huán)這一關(guān)鍵藥效基團(tuán)，該環(huán)通過與細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，干擾細(xì)胞壁合成發(fā)揮抗菌作用。青霉素類的母核是6-氨基青霉烷酸（6-APA），而頭孢菌素為7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）。青霉素與頭孢菌素結(jié)構(gòu)特點(diǎn)核心β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)兩類藥物的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)差異顯著，青霉素類以噻唑烷環(huán)連接β-內(nèi)酰胺環(huán)，頭孢菌素類則具有二氫噻嗪環(huán)。過敏反應(yīng)主要與側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相關(guān)，特別是青霉素的降解產(chǎn)物青霉噻唑蛋白復(fù)合物。側(cè)鏈差異決定過敏原性第一代頭孢菌素與青霉素的側(cè)鏈相似度較高（如頭孢氨芐與氨芐西林），交叉過敏率可達(dá)10%；而第三代頭孢菌素（如頭孢曲松）因側(cè)鏈差異顯著，交叉過敏率低于1%。交叉過敏的化學(xué)基礎(chǔ)由IgE介導(dǎo)，通常在給藥后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為蕁麻疹、支氣管痙攣甚至過敏性休克。青霉素皮試主要預(yù)測此類反應(yīng)，陽性預(yù)測值約50%，陰性預(yù)測值達(dá)97-99%。I型速發(fā)型超敏反應(yīng)表現(xiàn)為血清病樣反應(yīng)（發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹），通常在用藥后1-3周出現(xiàn)，與補(bǔ)體激活相關(guān)，皮試無預(yù)測價(jià)值。III型免疫復(fù)合物反應(yīng)涉及IgG/IgM抗體與藥物-細(xì)胞膜復(fù)合物結(jié)合，導(dǎo)致溶血性貧血等反應(yīng)，臨床罕見且無法通過皮試預(yù)測。II型細(xì)胞毒型反應(yīng)010302藥物過敏反應(yīng)分型機(jī)制T細(xì)胞介導(dǎo)的接觸性皮炎或斑丘疹，多發(fā)生于用藥后48-72小時(shí)，需通過斑貼試驗(yàn)而非皮試檢測。IV型遲發(fā)型超敏反應(yīng)04皮試的臨床預(yù)測價(jià)值青霉素皮試的循證依據(jù)大規(guī)模研究顯示，青霉素皮試陰性者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的概率<0.1%，但皮試陽性者中僅10-15%會(huì)在實(shí)際用藥時(shí)出現(xiàn)過敏癥狀，存在假陽性問題。頭孢菌素皮試的局限性目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的頭孢菌素皮試液，且皮試結(jié)果與臨床反應(yīng)的符合率僅60-70%。2021版中國指南僅推薦對既往有β-內(nèi)酰胺類速發(fā)過敏史或說明書特殊要求者進(jìn)行皮試。假陰性風(fēng)險(xiǎn)因素皮試無法預(yù)測非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)反應(yīng)（如Stevens-Johnson綜合征）。此外，皮試前使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制狀態(tài)可能導(dǎo)致假陰性。替代評估策略對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可采用藥物激發(fā)試驗(yàn)（drugprovocationtest）分級給藥，或在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下選擇側(cè)鏈差異大的替代藥物（如氨曲南替代青霉素）。02皮試適用情況與禁忌PART根據(jù)國家衛(wèi)健委《β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）》，所有青霉素類抗菌藥物（如阿莫西林、哌拉西林等）使用前必須常規(guī)進(jìn)行青霉素皮試，且用藥間隔超過72小時(shí)或更換批號時(shí)需重新皮試。必須皮試的適應(yīng)證青霉素類藥物使用前對于既往有明確青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發(fā)型）過敏史（如過敏性休克、喉頭水腫、全身皮疹）的患者，若臨床必須使用頭孢菌素，需選擇側(cè)鏈結(jié)構(gòu)差異大的品種（如頭孢曲松）并進(jìn)行皮試。高風(fēng)險(xiǎn)過敏史患者若藥品說明書明確標(biāo)注需進(jìn)行皮試（如頭孢噻肟），即使無過敏史也需嚴(yán)格執(zhí)行皮試流程，并采用說明書指定的皮試液濃度和方法。說明書特殊要求不建議常規(guī)皮試的情況頭孢菌素類藥物除說明書特殊要求或患者有Ⅰ型過敏史外，頭孢菌素類（如頭孢呋辛、頭孢曲松）不推薦常規(guī)皮試。因皮試陽性預(yù)測值低（＜50%），可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果，限制合理用藥選擇。無過敏史且非高風(fēng)險(xiǎn)人群對于無β-內(nèi)酰胺類藥物過敏史的患者，即使使用青霉素類，若既往多次用藥無不良反應(yīng)，部分國際指南（如美國IDSA）認(rèn)為可免皮試，但國內(nèi)仍需遵循現(xiàn)行規(guī)范。非典型β-內(nèi)酰胺類藥物包括單環(huán)類（氨曲南）、頭霉素類（頭孢美唑）、碳青霉烯類（美羅培南）等，無過敏史患者無需皮試。其過敏反應(yīng)與側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相關(guān)性低，皮試無明確臨床意義。絕對禁忌證嚴(yán)重過敏反應(yīng)史患者既往使用β-內(nèi)酰胺類藥物后出現(xiàn)過敏性休克、Stevens-Johnson綜合征等嚴(yán)重超敏反應(yīng)，禁止再次使用同類藥物，皮試亦屬禁忌，應(yīng)換用其他結(jié)構(gòu)無關(guān)抗菌藥（如大環(huán)內(nèi)酯類）。皮試誘發(fā)嚴(yán)重反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)藥物成分過敏如患者有嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎、肥大細(xì)胞增多癥等基礎(chǔ)疾病，皮試可能誘發(fā)全身過敏反應(yīng)，需由過敏?？漆t(yī)生評估后決定。對皮試液輔料（如苯甲醇、生理鹽水）過敏者禁止皮試，需采用替代檢測方法（如體外IgE檢測）或直接避免用藥。12303皮試操作規(guī)范PART皮試液配制標(biāo)準(zhǔn)青霉素皮試液濃度根據(jù)《指導(dǎo)原則》規(guī)定，青霉素皮試液需稀釋至500U/ml。使用注射用青霉素G需多步稀釋，而專用青霉素G皮試制劑僅需一步稀釋，可減少操作誤差和污染風(fēng)險(xiǎn)。頭孢菌素皮試液濃度新版指南將頭孢菌素皮試液濃度統(tǒng)一調(diào)整為2mg/ml（原為300-500μg/ml），這一變化基于國際循證證據(jù)，旨在提高檢測靈敏度和特異性。陽性對照液配制需使用0.01mg/ml磷酸組胺溶液作為陽性對照，特別適用于服用抗組胺藥物或皮膚反應(yīng)異常的患者，確保假陰性結(jié)果的識(shí)別。注射部位與方法注射部位選擇推薦前臂掌側(cè)中下1/3處為最佳注射部位，該區(qū)域皮膚薄、神經(jīng)分布少、便于觀察，且避開了血管和疤痕組織。皮內(nèi)注射技術(shù)使用1ml注射器配4.5號針頭，進(jìn)針角度5-10°，注入皮試液0.02-0.03ml形成直徑3mm的皮丘。注射過深可能影響結(jié)果判讀。雙對照設(shè)置對于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如蕁麻疹發(fā)作期），需同時(shí)設(shè)立生理鹽水陰性對照和組胺陽性對照，注射間距需≥5cm以避免相互干擾。結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)注射20分鐘后觀察，風(fēng)團(tuán)直徑≥5mm或伴偽足、紅暈直徑＞20mm為陽性。需注意遲發(fā)反應(yīng)（6-48小時(shí)出現(xiàn)的Ⅳ型超敏反應(yīng)）。陽性結(jié)果判定陰性結(jié)果確認(rèn)假陽性處理需滿足三要素——風(fēng)團(tuán)直徑＜5mm、紅暈直徑＜20mm且陽性對照反應(yīng)正常。對可疑結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證。局部皮膚反應(yīng)亢進(jìn)者可能出現(xiàn)非特異性風(fēng)團(tuán)，需對比陰性對照結(jié)果，必要時(shí)采用組胺釋放試驗(yàn)等輔助診斷方法復(fù)核。04青霉素類皮試要點(diǎn)PART皮試液必須使用注射用青霉素G或?qū)Ｓ闷ぴ囍苿┡渲?，最終濃度為500U/ml。若使用青霉素G粉針劑，需經(jīng)生理鹽水多次稀釋（如先配成1萬U/ml母液，再稀釋至目標(biāo)濃度），確保濃度精準(zhǔn)。皮試液成分要求嚴(yán)格濃度標(biāo)準(zhǔn)皮試液需現(xiàn)配現(xiàn)用，室溫下保存不超過4小時(shí)，避免降解產(chǎn)物增加假陽性風(fēng)險(xiǎn)。若使用預(yù)充式青霉素皮試制劑（如青霉素G皮試液），可減少配制步驟，降低污染和誤差。新鮮配制原則禁止使用注射用水或其他非等滲溶液稀釋，否則可能引起局部刺激反應(yīng)，干擾結(jié)果判斷。禁用替代溶劑特殊人群注意事項(xiàng)對既往青霉素皮試陽性或過敏史者，需詳細(xì)詢問過敏反應(yīng)類型（如皮疹、休克）及發(fā)生時(shí)間。若為遲發(fā)型反應(yīng)（Ⅲ/Ⅳ型），需由醫(yī)生權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后決定是否皮試；若為速發(fā)型（Ⅰ型），原則上禁用青霉素類藥物。過敏史患者評估兒童需按體重計(jì)算皮試液劑量，避免過量；老年人因皮膚敏感性降低，可能出現(xiàn)假陰性，需結(jié)合臨床密切觀察。兒童與老年人調(diào)整孕婦皮試前需評估必要性，皮試本身無明確致畸風(fēng)險(xiǎn)，但過敏性休克可能危及胎兒，需備好腎上腺素等搶救措施。妊娠期慎用假陽性預(yù)防措施規(guī)范操作技術(shù)注射時(shí)進(jìn)針角度為5°~10°，皮內(nèi)形成直徑3mm的皮丘，避免過深或注入皮下導(dǎo)致非特異性紅腫。注射后15~20分鐘觀察結(jié)果，排除機(jī)械刺激干擾。排除干擾因素皮試前停用抗組胺藥（如氯雷他定）至少72小時(shí)，避免糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑掩蓋陽性反應(yīng)。皮膚劃痕癥患者需在非病變區(qū)域進(jìn)行皮試。陰性對照試驗(yàn)對高疑假陽性者，可同步用生理鹽水做陰性對照，若對照部位同樣發(fā)紅，則結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。05頭孢菌素類皮試要點(diǎn)PART說明書特殊要求明確標(biāo)注要求部分頭孢菌素類藥物（如頭孢曲松、頭孢哌酮）的說明書中明確要求使用前需進(jìn)行皮試，需嚴(yán)格遵循藥品說明書中的濃度配置（通常為500μg/mL）和注射方法（皮內(nèi)注射0.1mL）。觀察時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)皮試后需觀察20-30分鐘，陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)包括局部紅暈直徑≥5mm或伴有偽足、瘙癢，全身反應(yīng)如呼吸困難、血壓下降等需立即處理。稀釋液選擇皮試液需使用生理鹽水稀釋，避免使用含防腐劑的溶劑，以防假陽性反應(yīng)；部分藥物可能要求特定pH值的稀釋液以保持穩(wěn)定性。交叉過敏判斷青霉素類交叉過敏頭孢菌素與青霉素的交叉過敏率約為5%-10%，若患者有青霉素嚴(yán)重過敏史（如過敏性休克），應(yīng)避免使用頭孢菌素或進(jìn)行分級挑戰(zhàn)試驗(yàn)。側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相似性交叉過敏風(fēng)險(xiǎn)與藥物側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相關(guān)（如頭孢噻肟與氨芐西林均含R1側(cè)鏈苯甘氨酸），需通過藥物分子結(jié)構(gòu)分析評估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。分級皮試策略對高風(fēng)險(xiǎn)患者可采用分級皮試（如先進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，陰性后再行皮內(nèi)試驗(yàn)），并備好腎上腺素等急救措施。替代藥物選擇非β內(nèi)酰胺類抗生素對頭孢菌素過敏者可選大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）、氟喹諾酮類（如左氧氟沙星，需注意年齡限制）或克林霉素，但需根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果調(diào)整。碳青霉烯類評估美羅培南等碳青霉烯類與頭孢菌素交叉過敏風(fēng)險(xiǎn)較低（<1%），可在嚴(yán)密監(jiān)測下作為替代，但需避免用于青霉素速發(fā)型過敏患者。萬古霉素應(yīng)用針對革蘭陽性菌感染（如MRSA），萬古霉素是重要替代選擇，但需監(jiān)測血藥濃度及腎毒性，必要時(shí)聯(lián)合用藥。06過敏反應(yīng)應(yīng)急處理PART過敏性休克搶救流程立即停藥并保持氣道通暢首先停止輸注可疑藥物，將患者置于平臥位，抬高下肢以保證回心血量；同時(shí)清除口腔分泌物，必要時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道。腎上腺素肌注與靜脈通路建立立即肌注0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（兒童0.01mg/kg），每5-15分鐘重復(fù)一次；同步建立兩條靜脈通路，快速輸注0.9%氯化鈉注射液擴(kuò)容，維持血壓?？菇M胺藥物與糖皮質(zhì)激素應(yīng)用靜脈注射H1受體拮抗劑（如苯海拉明20-40mg）和H2受體拮抗劑（如雷尼替丁50mg），同時(shí)給予大劑量氫化可的松（200-400mg）或地塞米松（5-10mg）抑制炎癥反應(yīng)。持續(xù)監(jiān)測與高級生命支持持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，出現(xiàn)支氣管痙攣時(shí)給予沙丁胺醇霧化吸入；對頑固性低血壓需使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行高級生命支持。遲發(fā)反應(yīng)處理方案藥疹型反應(yīng)處理出現(xiàn)斑丘疹、蕁麻疹等遲發(fā)型皮疹時(shí)，立即停用致敏藥物，口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10mg/d）聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素軟膏（如糠酸莫米松乳膏），嚴(yán)重者需系統(tǒng)使用潑尼松（0.5-1mg/kg/d）。血清病樣反應(yīng)管理表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)腫大時(shí)，除停用可疑藥物外，需給予非甾體抗炎藥（如布洛芬）緩解癥狀，嚴(yán)重病例需短期使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松30-40mg/d）并逐漸減量。器官特異性反應(yīng)干預(yù)出現(xiàn)藥物熱伴肝功能異常時(shí)，除停藥外應(yīng)給予保肝治療（如谷胱甘肽1.2g/d靜脈滴注）；發(fā)生間質(zhì)性腎炎時(shí)需維持水化，必要時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療。隨訪與記錄所有遲發(fā)反應(yīng)患者均應(yīng)詳細(xì)記錄反應(yīng)特征、處理措施及轉(zhuǎn)歸，建議進(jìn)行藥物過敏?？茣?huì)診，完善特異性IgE檢測或斑貼試驗(yàn)明確致敏原。急救設(shè)備配置要求基本搶救設(shè)備治療單元必須配備包含喉鏡、不同型號氣管導(dǎo)管、簡易呼吸器的急救插管車，以及帶除顫功能的心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置和氧