一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025跟腱斷裂查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，跟腱斷裂早已不是“運(yùn)動(dòng)員專屬傷”——隨著全民運(yùn)動(dòng)熱潮的持續(xù)升溫，跑者、籃球愛好者，甚至日?？熳叩闹欣夏耆?，都可能成為跟腱斷裂的“潛在患者”。我所在的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，近三年跟腱斷裂病例年均增長12%，其中35-55歲“運(yùn)動(dòng)新手”占比超60%，這與過度追求運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度卻忽視熱身、肌力訓(xùn)練密切相關(guān)。跟腱作為人體最粗大的肌腱，連接小腿腓腸肌與跟骨，是行走、跳躍的“動(dòng)力傳導(dǎo)樞紐”。一旦斷裂，不僅會(huì)導(dǎo)致患者瞬間喪失運(yùn)動(dòng)能力，若處理不當(dāng)，可能遺留慢性疼痛、足踝不穩(wěn)，甚至終身影響生活質(zhì)量。而護(hù)理工作，正是貫穿術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)、功能重建的“隱形支柱”——從疼痛管理到心理疏導(dǎo)，從預(yù)防并發(fā)癥到指導(dǎo)精準(zhǔn)康復(fù)，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能決定患者能否重返運(yùn)動(dòng)場(chǎng)或恢復(fù)正常生活。今天查房的主角，是一位38歲的跟腱斷裂患者王師傅。他的故事，或許能讓我們更直觀地理解：跟腱斷裂的護(hù)理，為何需要“精細(xì)如織網(wǎng)，溫暖如春風(fēng)”。02病例介紹病例介紹王師傅是社區(qū)籃球隊(duì)的“主力后衛(wèi)”，兩周前比賽中急停變向時(shí)，右踝后方突然“聽見一聲脆響”，隨即摔倒，“像被人用棍子猛擊了一下”。當(dāng)時(shí)他還能勉強(qiáng)站立，但行走時(shí)右足無法發(fā)力，連夜到我院急診就診。門診查體：右踝后方腫脹明顯，局部壓痛（+），可觸及跟腱連續(xù)性中斷的“凹陷”；Thompson試驗(yàn)陽性（擠壓右小腿腓腸肌時(shí)，右足無跖屈動(dòng)作）。急診MRI提示：右跟腱中下段完全斷裂（距跟骨止點(diǎn)約5cm），斷端分離約1.2cm。結(jié)合患者運(yùn)動(dòng)需求，我們建議手術(shù)治療。入院后完善檢查：血常規(guī)、凝血功能、下肢靜脈超聲均未見異常（排除深靜脈血栓），無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。入院第3天在腰麻下行“跟腱斷裂微創(chuàng)縫合+帶線錨釘固定術(shù)”，術(shù)中見斷端挫傷輕微，吻合后張力適中，切口長約3cm，縫合6針。術(shù)后右下肢予短腿石膏托固定（踝關(guān)節(jié)跖屈20位），常規(guī)予低分子肝素抗凝、塞來昔布鎮(zhèn)痛。病例介紹今天是術(shù)后第7天，王師傅切口無滲液，敷料干燥，主訴右踝“脹痛減輕，但石膏邊緣壓得皮膚有點(diǎn)癢”，夜間睡眠受影響；家屬反映他“總盯著患腿嘆氣，擔(dān)心以后不能打球了”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從以下三方面展開：身體狀況評(píng)估生命體征：體溫36.8℃（正常），心率78次/分，血壓125/75mmHg（穩(wěn)定）。局部情況：右踝腫脹較前消退（周徑較術(shù)前減少2cm），切口周圍無紅腫（皮溫36.5℃，與對(duì)側(cè)相近），觸痛（-）；石膏托固定位置正確（踝關(guān)節(jié)保持跖屈20），邊緣無明顯壓痕，但足背皮膚可見散在紅疹（考慮石膏摩擦刺激）。神經(jīng)血管功能：右足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），趾端血運(yùn)紅潤（毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒），足趾感覺正常（針刺覺對(duì)稱），無麻木或放射痛。心理社會(huì)評(píng)估王師傅是家庭“頂梁柱”，平時(shí)靠跑外賣為生，籃球是他“唯一的放松方式”。術(shù)后他反復(fù)詢問：“醫(yī)生，我還能跑嗎？多久能上班？”焦慮評(píng)分（GAD-7）7分（輕度焦慮），主要顧慮包括：①康復(fù)時(shí)間過長影響收入；②擔(dān)心手術(shù)效果，害怕“白挨一刀”；③對(duì)石膏固定的不適感產(chǎn)生抵觸（“像綁了塊石頭”）。功能與生活評(píng)估目前王師傅需借助雙拐行走（非負(fù)重），如廁、洗漱需家屬協(xié)助；飲食、睡眠因疼痛和體位限制受影響（夜間只能側(cè)臥，患腿墊高）；對(duì)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)幾乎空白（“護(hù)士說的踝泵，我做了幾次，怕扯到傷口”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01軀體活動(dòng)障礙：與跟腱修復(fù)術(shù)后制動(dòng)、石膏固定限制活動(dòng)有關(guān)（需依賴雙拐，日常生活需協(xié)助）。03皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與石膏邊緣摩擦、局部皮膚受壓有關(guān)（足背可見紅疹，患者主訴“石膏邊緣癢”）。05急性疼痛：與跟腱斷裂創(chuàng)傷、手術(shù)切口及石膏固定壓迫有關(guān)（患者主訴“脹痛”，VAS評(píng)分3分）。02焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效果、經(jīng)濟(jì)壓力及生活自理能力下降有關(guān)（GAD-7評(píng)分7分，反復(fù)詢問預(yù)后）。04知識(shí)缺乏（特定）：缺乏跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)、石膏護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（對(duì)踝泵訓(xùn)練、負(fù)重時(shí)間等關(guān)鍵信息不了解）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-中期-長期”分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施：目標(biāo)1：術(shù)后2周內(nèi)，患者VAS評(píng)分≤2分，疼痛可控措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑按時(shí)予塞來昔布（餐后30分鐘服用，減少胃腸道刺激），觀察用藥后30分鐘疼痛變化；必要時(shí)聯(lián)合冷敷（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）。體位管理：指導(dǎo)患者臥床時(shí)患腿抬高（高于心臟20cm），墊軟枕分散壓力；翻身時(shí)保持患腿中立位，避免石膏移位牽拉切口。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂、指導(dǎo)正念呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），轉(zhuǎn)移疼痛注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)后4周內(nèi)，患者掌握正確的輔助行走方法，生活自理能力逐步恢復(fù)措施：雙拐使用培訓(xùn)：示范“三點(diǎn)步態(tài)”（雙拐+健腿先動(dòng)，患腿不觸地），在病房內(nèi)練習(xí)3次/日，每次5分鐘，護(hù)士在旁保護(hù)；強(qiáng)調(diào)“重心靠前易摔倒，重心后移壓傷口”的風(fēng)險(xiǎn)。生活輔助工具準(zhǔn)備：為患者床頭安裝護(hù)欄，提供帶長柄的拾物夾、坐便椅（避免彎腰時(shí)牽拉跟腱）；指導(dǎo)家屬協(xié)助時(shí)“托住小腿而非踝部”。目標(biāo)3：術(shù)后1周內(nèi)，患者焦慮評(píng)分≤5分，能表達(dá)對(duì)康復(fù)的信心措施：個(gè)性化溝通：用手機(jī)播放本科室類似病例的康復(fù)視頻（如45歲跑者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)5km慢跑的記錄），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“王師傅年輕、無基礎(chǔ)病，康復(fù)速度會(huì)更快”；針對(duì)“跑外賣”需求，明確告知“術(shù)后8周可部分負(fù)重，3個(gè)月基本能恢復(fù)日常行走”。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與：單獨(dú)與王師傅妻子溝通，指導(dǎo)她多鼓勵(lì)（如“今天腫消了，比昨天好多了”），避免在患者面前討論“錢不夠”等話題；教她按摩患者肩頸，緩解長期臥床的肌肉緊張。目標(biāo)4：術(shù)后2周內(nèi)，患者石膏接觸部位皮膚完整，無壓瘡或破損措施：石膏護(hù)理：每日用手電筒檢查石膏邊緣（重點(diǎn)是內(nèi)外踝、足跟），發(fā)現(xiàn)紅疹處用無菌棉簽蘸取嬰兒油輕涂（減少摩擦）；指導(dǎo)患者“癢的時(shí)候用筷子裹紗布輕輕戳，別用手抓”。皮膚觀察：記錄紅疹范圍（目前3cm×2cm）、是否有脫屑，若面積擴(kuò)大或出現(xiàn)水皰，立即聯(lián)系醫(yī)生更換石膏（必要時(shí)加墊棉墊）。目標(biāo)5：術(shù)后3天內(nèi)，患者能復(fù)述康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及注意事項(xiàng)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施圖文結(jié)合宣教：制作“跟腱康復(fù)手冊(cè)”（含踝泵、股四頭肌等長收縮的步驟圖），用紅筆標(biāo)注“術(shù)后6周內(nèi)禁止主動(dòng)勾腳（跖屈）、避免突然發(fā)力”；重點(diǎn)講解“踝泵做不對(duì)等于白做”——需“腳尖慢慢向上勾到極限（背伸），保持5秒，再向下踩（跖屈），保持5秒，10次/組，5組/日”。情景模擬考核：讓王師傅演示踝泵動(dòng)作，護(hù)士糾正錯(cuò)誤（如他初期只動(dòng)腳尖沒動(dòng)踝關(guān)節(jié)），直到動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)；提問“如果石膏松了怎么辦？”——正確回答“及時(shí)找護(hù)士調(diào)整，不能自己拆”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理跟腱斷裂術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是“跟腱再斷裂”，其次是深靜脈血栓（DVT）、切口感染。我們像“守夜人”一樣，時(shí)刻警惕這些“隱形威脅”。跟腱再斷裂（最關(guān)鍵?。┯^察要點(diǎn)：患者是否突然出現(xiàn)“切口處撕裂樣疼痛”、跖屈無力（如無法用患側(cè)腳尖點(diǎn)地）、Thompson試驗(yàn)再次陽性。預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格制動(dòng)：反復(fù)強(qiáng)調(diào)“石膏不能私自拆除，睡覺也要保持跖屈位”；王師傅曾想“把石膏腳放床邊涼快”，被護(hù)士及時(shí)制止（可能導(dǎo)致跟腱張力增加）。康復(fù)訓(xùn)練“寧慢勿快”：術(shù)后2周內(nèi)只做踝泵（被動(dòng)活動(dòng)），4周后在醫(yī)生指導(dǎo)下開始被動(dòng)背伸訓(xùn)練（用彈力帶輔助），6周內(nèi)禁止主動(dòng)跖屈（避免縫合處受力）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患側(cè)小腿是否腫脹（周徑比對(duì)側(cè)增粗＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、腓腸肌壓痛（Homan征陽性）。預(yù)防護(hù)理：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即使用間歇充氣加壓裝置（每天2次，每次30分鐘），促進(jìn)下肢血液循環(huán)；指導(dǎo)王師傅“臥床時(shí)多做踝泵，比躺著不動(dòng)血栓風(fēng)險(xiǎn)低80%”。藥物預(yù)防：按時(shí)注射低分子肝素（固定在腹部皮下，左右交替），觀察注射部位有無瘀斑，監(jiān)測(cè)D-二聚體（王師傅術(shù)后第3天D-二聚體1.2μg/mL，屬正常范圍）。切口感染觀察要點(diǎn)：切口是否滲液（尤其是血性或膿性滲液）、局部紅腫熱痛（皮溫＞37.5℃）、體溫＞38℃。預(yù)防護(hù)理：無菌換藥：術(shù)后第3天首次換藥，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，用0.5%碘伏由內(nèi)向外消毒（范圍超過切口5cm），觀察切口對(duì)合情況（王師傅切口無滲液，縫線無松動(dòng)）。保持干燥：告知王師傅“洗澡時(shí)用塑料袋包裹石膏，別讓水滲進(jìn)去”；若石膏被汗液浸濕，及時(shí)用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔吹干（距離30cm，避免燙傷）。07健康教育健康教育跟腱康復(fù)是“一場(chǎng)需要患者參與的持久戰(zhàn)”，健康教育必須“分階段、重細(xì)節(jié)”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕叭诮逃?jì)劃”：1.術(shù)后1-6周（制動(dòng)期）核心內(nèi)容：“保護(hù)跟腱，避免再損傷”。石膏護(hù)理：每天檢查石膏邊緣皮膚，有疼痛/麻木/發(fā)涼立即報(bào)告；不可自行切割石膏（王師傅曾問“能不能把石膏剪個(gè)洞透氣？”，護(hù)士明確“不行！”）?；顒?dòng)限制：絕對(duì)禁止患側(cè)負(fù)重（包括“用腳尖點(diǎn)地試試”），行走時(shí)雙拐始終在患腿外側(cè)（避免摔倒時(shí)壓到跟腱）。訓(xùn)練重點(diǎn)：繼續(xù)踝泵（10組/日）、股四頭肌收縮（繃緊大腿肌肉，保持10秒，15次/組），預(yù)防肌肉萎縮。術(shù)后6-12周（活動(dòng)期）核心內(nèi)容：“逐步負(fù)重，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度”。負(fù)重指導(dǎo)：術(shù)后6周拆除石膏，更換為可調(diào)節(jié)支具（初始角度保持跖屈10），在醫(yī)生評(píng)估后開始部分負(fù)重（從體重的20%逐漸增加到100%）；王師傅最關(guān)心“什么時(shí)候能扔拐”——護(hù)士解釋“至少8周后，根據(jù)跟腱強(qiáng)度決定”。關(guān)節(jié)活動(dòng)：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行被動(dòng)背伸訓(xùn)練（用手輔助勾腳，到疼痛耐受范圍），每日2次，每次10分鐘；禁止主動(dòng)跖屈（如用患側(cè)腳踩地發(fā)力）。3.術(shù)后12周-6個(gè)月（功能強(qiáng)化期）核心內(nèi)容：“恢復(fù)肌力，重返生活/運(yùn)動(dòng)”。力量訓(xùn)練：從提踵訓(xùn)練（扶墻用雙腳后跟抬起，逐漸過渡到單腳）開始，逐步增加抗阻訓(xùn)練（如使用彈力帶）；強(qiáng)調(diào)“訓(xùn)練后若跟腱疼痛持續(xù)＞2小時(shí)，需減量”。術(shù)后6-12周（活動(dòng)期）運(yùn)動(dòng)回歸：術(shù)后4-6個(gè)月可嘗試低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如慢走、游泳），6個(gè)月后經(jīng)MRI評(píng)估跟腱愈合良好，再逐步恢復(fù)籃球等跑跳運(yùn)動(dòng)；王師傅問“能不能提前？”，護(hù)士耐心解釋：“跟腱完全愈合需要6-12個(gè)月，過早劇烈運(yùn)動(dòng)可能再斷裂，得不償失?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王師傅握著我的手說：“原來護(hù)理不只是打針換藥，你們教我的這些，比吃止疼藥還管用?！边@句話，讓我更深刻理解了跟腱斷裂護(hù)理的意義——我們不僅要“治療傷口”，更要“修復(fù)希望