一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)需求評(píng)估查房課件01前言前言作為從事皮膚?？谱o(hù)理工作15年的帶教老師，我常說：“皮膚病看似‘長(zhǎng)在表面’，實(shí)則‘痛在心里’?！苯陙?，隨著環(huán)境變化、人口老齡化及免疫相關(guān)性疾病發(fā)病率上升，皮膚科病房的收治病種越來越復(fù)雜——大皰性皮膚病、重癥藥疹、銀屑病關(guān)節(jié)炎……這些患者不僅承受著皮膚損害帶來的生理痛苦，更面臨著社交障礙、心理焦慮等多重挑戰(zhàn)。去年科室年度總結(jié)時(shí)，護(hù)理部做了一項(xiàng)調(diào)研：83%的低年資護(hù)士反映“皮膚病?？谱o(hù)理操作不熟練”，67%的患者家屬表示“不清楚如何配合日常皮膚護(hù)理”，而主管護(hù)師層面則提出“缺乏系統(tǒng)的并發(fā)癥預(yù)警評(píng)估框架”。這些數(shù)據(jù)像警鐘一樣敲在我心上——2025年的皮膚護(hù)理培訓(xùn)，必須從“經(jīng)驗(yàn)傳遞”轉(zhuǎn)向“需求導(dǎo)向”，從“操作培訓(xùn)”深化到“整體照護(hù)”。前言今天的查房病例，是我們科上周剛收治的大皰性類天皰瘡患者。選擇這個(gè)病例，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了當(dāng)前皮膚病護(hù)理的幾大難點(diǎn)：皮膚屏障破壞后的感染防控、慢性疼痛管理、老年患者的心理支持，以及多學(xué)科協(xié)作的必要性。通過對(duì)這個(gè)病例的“抽絲剝繭”，我們既能梳理出基層護(hù)士的培訓(xùn)薄弱點(diǎn)，也能為后續(xù)制定針對(duì)性培訓(xùn)方案提供依據(jù)。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，78歲，退休教師，因“全身反復(fù)水皰伴瘙癢3月，加重1周”于2024年11月20日入院。家屬代訴：3月前患者胸背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，自行涂抹“皮炎平”無(wú)效，水皰逐漸蔓延至四肢，伴劇烈瘙癢，夜間常因搔抓破潰滲液；1周前受涼后水皰增多，部分融合成10cm×8cm大皰，滲液呈淡黃色，有異味，患者因疼痛拒食，睡眠差，情緒煩躁。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平），2型糖尿病病史5年（皮下注射胰島素），否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：獨(dú)居，子女工作繁忙，日常自理為主，近1月因行動(dòng)不便需家屬協(xié)助。病例介紹查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP158/92mmHg，隨機(jī)血糖11.2mmol/L；神志清，痛苦面容；全身皮膚可見泛發(fā)性紅斑基礎(chǔ)上緊張性水皰，以胸背、雙下肢為著，部分水皰破潰形成糜爛面，表面覆黃色痂皮，Nikolsky征（-）；雙側(cè)腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)（約1cm×1cm），觸痛（+）；口腔黏膜未見累及。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），CRP35mg/L；皮膚活檢病理提示“表皮下大皰，真皮淺層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)”；直接免疫熒光見基底膜帶IgG和C3線狀沉積；血清抗BP180抗體（+），滴度1:320。這個(gè)病例的特殊性在于：患者是老年慢性病共存體，皮膚損害范圍廣且合并感染，基礎(chǔ)疾病（糖尿?。?huì)延緩創(chuàng)面愈合，而瘙癢-搔抓-感染的惡性循環(huán)已嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。這些都是我們?cè)谧o(hù)理中需要重點(diǎn)關(guān)注的“風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我?guī)е?zé)任護(hù)士小吳進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。評(píng)估不是“填表格”，而是“用眼睛看、用手觸摸、用心感受”。主觀評(píng)估患者拉著我的手說：“護(hù)士，我夜里癢得睡不著，抓得滿床都是血痂，孩子們看了直掉眼淚?！边@句話里藏著三個(gè)關(guān)鍵信息：①瘙癢程度（夜間加重，影響睡眠）；②自我照護(hù)能力下降（需家屬協(xié)助）；③家庭支持系統(tǒng)的情感負(fù)擔(dān)。進(jìn)一步用NRS疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）評(píng)估，患者主訴“瘙癢時(shí)像有螞蟻啃，評(píng)分7分；破潰處灼痛評(píng)分5分”；用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評(píng)估，得分22分（≥11分為重度影響），提示疾病對(duì)其社交、穿衣、情緒均造成嚴(yán)重干擾。客觀評(píng)估皮膚損害評(píng)估：采用“視-觸-量”三步法。視診：全身皮膚損害面積約40%體表面積（BSA），其中糜爛面占15%，主要分布在受壓部位（骶尾部、雙側(cè)大腿后側(cè)）；觸診：糜爛面周圍皮膚溫度升高（38.2℃），有壓痛，滲液量約5ml/24h（中量）；測(cè)量：最大糜爛面約8cm×6cm，邊緣可見少量黃色膿性分泌物。全身狀況評(píng)估：患者BMI19.5（偏瘦），血清白蛋白32g/L（低蛋白血癥），提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；隨機(jī)血糖波動(dòng)在9-13mmol/L（未達(dá)標(biāo)），需警惕高血糖影響創(chuàng)面愈合；體溫持續(xù)37.5-38.0℃，結(jié)合WBC、CRP升高，考慮存在皮膚軟組織感染（SSTI）。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Braden壓瘡評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)），Morse跌倒評(píng)分45分（中度風(fēng)險(xiǎn)），均需重點(diǎn)預(yù)防。培訓(xùn)需求“隱藏點(diǎn)”在評(píng)估過程中，我注意到責(zé)任護(hù)士小吳（工作2年）對(duì)“BSA估算”不熟練，用“手掌法”時(shí)反復(fù)核對(duì)；對(duì)“滲液量判斷”僅標(biāo)記“較多”，未量化；觸診時(shí)直接用手按壓創(chuàng)面，沒有戴無(wú)菌手套——這些細(xì)節(jié)暴露了低年資護(hù)士在皮膚?？圃u(píng)估中的薄弱環(huán)節(jié)：?？圃u(píng)估工具使用不規(guī)范、無(wú)菌觀念在創(chuàng)面護(hù)理中意識(shí)不足、多維度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力待提升。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5個(gè)優(yōu)先診斷：皮膚完整性受損與大皰破潰、糖尿病致組織修復(fù)能力下降有關(guān)（主要診斷，直接影響預(yù)后）；急性疼痛（瘙癢、灼痛）與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（患者最迫切的需求）；有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、糖尿病、低蛋白血癥有關(guān)（潛在威脅，可能導(dǎo)致敗血癥）；焦慮與疾病反復(fù)、生活自理能力下降、家庭照護(hù)壓力有關(guān)（心理-生理交互影響）；知識(shí)缺乏（特定）缺乏皮膚護(hù)理、用藥、血糖管理的相關(guān)知識(shí)（貫穿全程的教育需求）。這里需要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是“羅列問題”，而是要區(qū)分“現(xiàn)存”與“潛在”，明確“因果關(guān)系”。比如“皮膚完整性受損”是現(xiàn)存問題，而“感染加重”是潛在風(fēng)險(xiǎn)，前者需要立即干預(yù)，后者需要重點(diǎn)觀察。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與醫(yī)生、患者及家屬共同制定了“1周內(nèi)控制感染、2周內(nèi)創(chuàng)面滲出減少50%、1月內(nèi)DLQI評(píng)分下降至10分以下”的階段性目標(biāo)。具體措施緊扣診斷，注重“循證+個(gè)體化”。皮膚完整性維護(hù)——“創(chuàng)面護(hù)理是核心戰(zhàn)役”責(zé)任護(hù)士小吳最初用普通紗布覆蓋創(chuàng)面，我?guī)榭戳恕吨袊?guó)大皰性皮膚病護(hù)理專家共識(shí)（2023）》：“中量滲液的糜爛面建議使用泡沫敷料，感染創(chuàng)面可選擇銀離子敷料?！蔽覀冋{(diào)整方案：①清創(chuàng)：用0.9%氯化鈉+稀釋絡(luò)合碘（1:4）輕柔擦拭，避免暴力揭除痂皮（小吳一開始用力過猛，患者疼得直縮腿，后來改用生理鹽水濕敷軟化痂皮）；②敷料選擇：骶尾部等受壓部位用泡沫敷料（吸收滲液、緩沖壓力），感染明顯的創(chuàng)面用銀離子敷料（抗菌時(shí)效72小時(shí)）；③換藥頻率：根據(jù)滲液量調(diào)整，初期每日1次，滲液減少后每2-3日1次。疼痛管理——“止癢比止痛更關(guān)鍵”患者總說“癢比疼更難受”，我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：①藥物：口服左西替利嗪（抗組胺）+加巴噴?。ㄉ窠?jīng)病理性瘙癢），夜間臨時(shí)使用多塞平（兼具止癢和助眠作用）；②非藥物：冷敷（4℃生理鹽水紗布外敷10分鐘/次，每日3次）、經(jīng)皮電刺激（TENS儀，頻率100Hz，患者反饋“像有小蟲子在爬，比抓撓舒服”）；③環(huán)境控制：室溫22-24℃，濕度50-60%（小吳一開始把空調(diào)開得很低，患者說“冷得起雞皮疙瘩，更癢了”，后來調(diào)整到適宜范圍）。感染防控——“從細(xì)節(jié)阻斷細(xì)菌通路”針對(duì)糖尿病和低蛋白血癥，我們聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定飲食方案（優(yōu)質(zhì)蛋白1.2g/kg/d，碳水化合物占50%），皮下注射胰島素調(diào)整血糖（目標(biāo)空腹6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L）；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示“金黃色葡萄球菌”，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，全身使用頭孢呋辛（需監(jiān)測(cè)腎功能）。特別強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生：每次接觸創(chuàng)面前后用速干手消毒劑（小吳一開始只戴手套不洗手，我提醒她“手套可能有隱性破損，手消毒是雙保險(xiǎn)”）。心理支持——“讓患者覺得‘不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗’”患者總說“拖累孩子”，我們做了三件事：①家屬培訓(xùn)：教子女如何正確協(xié)助翻身（“手掌托住腰部，不要拖拽皮膚”）、觀察創(chuàng)面變化（“如果滲液變綠、有臭味，要馬上叫護(hù)士”）；②同伴教育：請(qǐng)同病房已康復(fù)的大皰瘡患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我剛開始也覺得治不好，現(xiàn)在不也能自己吃飯了？”）；③儀式感護(hù)理：每天早晨查房時(shí)握握他的手說“今天創(chuàng)面看起來干了不少”，患者后來跟家屬說“護(hù)士比我還在意我的皮膚”。知識(shí)強(qiáng)化——“把‘護(hù)士做’變成‘患者會(huì)做’”我們用“圖文+示范”做教育：①用藥：畫表格標(biāo)注“左西替利嗪早上吃，加巴噴丁晚上吃”；②皮膚護(hù)理：用玩偶演示“如何用棉球從創(chuàng)面中心向外輕擦”；③血糖監(jiān)測(cè)：教家屬用手機(jī)記錄“早餐前、餐后2小時(shí)”的血糖值。小吳一開始照本宣科，患者聽了直皺眉，后來我們改成“您平時(shí)愛吃什么？我們一起調(diào)整食譜”，患者明顯更愿意配合。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，早發(fā)現(xiàn)才能早處理。我們重點(diǎn)關(guān)注3類：感染擴(kuò)散觀察指標(biāo)：體溫≥38.5℃、創(chuàng)面滲液突然增多（>10ml/24h）、周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大（>2cm）、患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。上周三晨間查房，患者說“昨天夜里冷得發(fā)抖”，測(cè)T38.7℃，立即復(fù)查血常規(guī)（WBC15.6×10?/L），聯(lián)系醫(yī)生升級(jí)抗生素，3天后體溫降至正常。壓瘡患者因疼痛不愿翻身，骶尾部皮膚曾出現(xiàn)“指壓不褪色的紅斑”（Ⅰ期壓瘡）。我們啟用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時(shí)協(xié)助側(cè)翻（用軟枕墊高背部30），紅斑處涂抹賽膚潤(rùn)（促進(jìn)血液循環(huán)），3天后紅斑消退。藥物副作用患者使用激素（甲潑尼龍40mg/d）后，我們每天監(jiān)測(cè)血壓（最高168/100mmHg，加用厄貝沙坦）、血糖（餐后12.3mmol/L，調(diào)整胰島素劑量），觀察是否有黑便（預(yù)防消化道潰瘍）。小吳一開始沒注意到患者“說胃里燒得慌”，后來我們強(qiáng)調(diào)“激素的副作用要‘主動(dòng)問’，不能等患者‘自己說’”。07健康教育健康教育出院前一天，患者拉著我的手說：“護(hù)士，我回家后要是又起水皰，該咋辦？”這正是健康教育的“最后一公里”。我們制定了“三階教育法”：住院期（1-2周）——“手把手教會(huì)基礎(chǔ)操作”重點(diǎn)：①如何識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”（水皰突然增多、滲液變膿、發(fā)熱）；②正確換藥步驟（拆敷料-清創(chuàng)-涂藥-貼新敷料）；③血糖、血壓監(jiān)測(cè)記錄法（用手機(jī)拍照傳給責(zé)任護(hù)士，每周隨訪）。出院后1個(gè)月——“電話隨訪解決個(gè)性化問題”我們建立了“皮膚護(hù)理群”，患者家屬上傳創(chuàng)面照片，護(hù)士用“標(biāo)尺法”評(píng)估（“今天的糜爛面比上周小了1cm，很好！”）；針對(duì)患者“夜里癢醒”的問題，調(diào)整用藥時(shí)間（加巴噴丁改在睡前1小時(shí)服用）。出院后3個(gè)月——“復(fù)診時(shí)做效果評(píng)價(jià)”用DLQI評(píng)分（目標(biāo)≤10分）、創(chuàng)面愈合率（目標(biāo)≥80%）、患者自我護(hù)理能力問卷（評(píng)估“能否獨(dú)立完成換藥”）來驗(yàn)證教育效果。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從一個(gè)具體病例出發(fā)，我們看到了皮膚病護(hù)理的“立體維度”——不僅是創(chuàng)面換藥，更是疼痛管理、感染防控、心理支持的綜合實(shí)踐；也暴露了護(hù)理培訓(xùn)的“現(xiàn)實(shí)缺口”——低年資護(hù)士需要加強(qiáng)專科評(píng)估工具使用，高