患者基本信息姓名：________性別：____年齡：____住院/門診號(hào)：________臨床診斷：________________________操作相關(guān)說(shuō)明1.操作名稱：□胃鏡檢查□腹腔鏡探查□經(jīng)皮穿刺活檢□________（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w操作）2.操作目的：為明確診斷/治療（如“消化道病變性質(zhì)”“腹腔病變情況”“肝臟占位病理類型”等），評(píng)估病情、制定后續(xù)方案，擬實(shí)施本次侵入性操作。操作風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥告知醫(yī)師已向我（及家屬）詳細(xì)說(shuō)明操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：感染：操作部位可能出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)需抗感染治療或進(jìn)一步處理；出血：操作區(qū)域或相關(guān)組織可能出血，輕者可自行停止或經(jīng)壓迫、藥物控制，重者需輸血、栓塞甚至手術(shù)止血；組織損傷：因解剖變異、操作難度等因素，可能損傷鄰近血管、神經(jīng)、臟器（如穿刺損傷臟器、內(nèi)鏡損傷黏膜等），需依損傷程度接受針對(duì)性治療；麻醉風(fēng)險(xiǎn)（若涉及麻醉）：包括藥物過(guò)敏、呼吸抑制、心腦血管意外等，雖發(fā)生率低，但可能危及生命；操作效果不佳：因病情復(fù)雜、個(gè)體差異，操作可能無(wú)法達(dá)到預(yù)期目的（如活檢未取到病變組織、治療效果不理想），需再次操作或調(diào)整方案；其他意外：因自身基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）或體質(zhì)差異，可能出現(xiàn)不可預(yù)知的病情變化，甚至危及生命。替代方案說(shuō)明醫(yī)師已告知我（及家屬）本次操作的替代方案（如適用）：□保守藥物治療：通過(guò)藥物緩解癥狀/控制病情，但可能無(wú)法明確診斷或根治疾?。弧跤^察隨訪：暫不實(shí)施侵入性操作，定期復(fù)查評(píng)估病情變化，但可能延誤診治時(shí)機(jī)；□其他方案：________________________（若無(wú)替代方案，醫(yī)師已說(shuō)明原因：________________________）患者的權(quán)利與義務(wù)我有權(quán)了解操作的全部信息（目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等），并向醫(yī)師提問(wèn)且獲得清晰解答；我有權(quán)自主選擇是否接受本次操作，若拒絕，需書(shū)面說(shuō)明并承擔(dān)延誤病情的潛在后果；我需如實(shí)告知病史、過(guò)敏史、用藥史等信息，配合完成術(shù)前檢查及操作過(guò)程中的醫(yī)護(hù)指令；操作后需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑（如禁食、臥床、傷口護(hù)理等），出現(xiàn)異常情況（如出血、劇痛、發(fā)熱等）及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。知情同意確認(rèn)醫(yī)師已用我（及家屬）能夠理解的方式，詳細(xì)解釋了本次操作的相關(guān)信息。我（及家屬）已充分理解操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及可能后果，自愿接受本次操作并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)?；颊撸ɑ蚴跈?quán)委托人）簽字：________日期：____年____月____日經(jīng)治醫(yī)師簽字：________日期：____年____月