醫(yī)護(hù)人員手術(shù)記錄規(guī)范及注意事項(xiàng)手術(shù)記錄作為醫(yī)療活動(dòng)的核心文書，是醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)全過(guò)程的客觀、詳實(shí)記載，它既是醫(yī)療質(zhì)量追溯的關(guān)鍵依據(jù)，也是醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處置及醫(yī)學(xué)科研的重要資料。規(guī)范的手術(shù)記錄不僅體現(xiàn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng)，更直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療行為合法性及行業(yè)技術(shù)傳承。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與法規(guī)要求，梳理手術(shù)記錄的核心規(guī)范與實(shí)操要點(diǎn)，為醫(yī)護(hù)人員提供系統(tǒng)性參考。一、手術(shù)記錄的核心規(guī)范要求（一）及時(shí)性：“術(shù)中即記，術(shù)后補(bǔ)全”的時(shí)間原則手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（急診手術(shù)可適當(dāng)縮短時(shí)限，但需注明原因）。術(shù)中關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如重大操作、突發(fā)并發(fā)癥處理）應(yīng)通過(guò)巡回護(hù)士或主刀醫(yī)師口頭/文字同步記錄，避免術(shù)后回憶偏差。若因特殊情況（如多臺(tái)連臺(tái)手術(shù)、搶救）延遲記錄，需在記錄中說(shuō)明延誤原因，并由上級(jí)醫(yī)師審核。（二）準(zhǔn)確性：客觀描述，數(shù)據(jù)支撐記錄需以“事實(shí)為依據(jù)”，拒絕主觀推斷或模糊表述。例如：術(shù)中出血量應(yīng)通過(guò)吸引器計(jì)量、紗布稱重（干紗布-濕紗布重量差×1ml/g）等方式精準(zhǔn)記錄，避免“少量”“較多”等模糊詞；病變組織描述需包含位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地（如“胃竇部見(jiàn)直徑約2cm潰瘍，邊緣隆起、質(zhì)硬”），而非“病變嚴(yán)重”等主觀判斷；手術(shù)步驟需按時(shí)間順序、操作邏輯記錄，如“切開皮膚及皮下組織→分離腹直肌→打開腹膜→探查腹腔……”，關(guān)鍵操作（如吻合方式、縫線型號(hào)）需明確標(biāo)注。（三）完整性：覆蓋“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程手術(shù)記錄應(yīng)包含但不限于：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)間、麻醉方式；手術(shù)團(tuán)隊(duì)：主刀、助手、麻醉醫(yī)師、巡回/器械護(hù)士姓名及資質(zhì)；手術(shù)內(nèi)容：術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱（需符合ICD-9/10或國(guó)家手術(shù)操作分類編碼）、手術(shù)體位、切口類型（如“右下腹麥?zhǔn)锨锌?，長(zhǎng)約5cm”）；術(shù)中細(xì)節(jié)：入路選擇、組織解剖層次、病變處理方式、術(shù)中用藥（如止血藥、抗生素）、輸血情況（血型、量、反應(yīng)）、器械/植入物（如“使用強(qiáng)生W8T吻合器，型號(hào)XX”）；術(shù)后情況：標(biāo)本去向（送檢/家屬看后處理）、患者安返病房時(shí)的生命體征、術(shù)后醫(yī)囑（如“禁食水6小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)”）。（四）規(guī)范性：術(shù)語(yǔ)統(tǒng)一，格式合規(guī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：采用全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的規(guī)范術(shù)語(yǔ)，避免方言或俗稱（如“心口疼”改為“上腹部疼痛”）；縮寫使用：僅使用公認(rèn)縮寫（如“IV”代表靜脈注射，“q8h”代表每8小時(shí)一次），首次出現(xiàn)需標(biāo)注全稱；修改規(guī)范：若需修改記錄，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線（保留原內(nèi)容可辨），旁注修改時(shí)間、修改人簽名，禁止涂抹、撕毀文書。二、分階段記錄的實(shí)操要點(diǎn)（一）術(shù)前記錄：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與方案確認(rèn)術(shù)前需在《手術(shù)知情同意書》《術(shù)前小結(jié)》中明確：病情評(píng)估：“患者因‘膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎’入院，CT提示膽囊壁增厚，結(jié)石直徑約1.5cm，無(wú)膽管擴(kuò)張”；手術(shù)指征與替代方案：“具備腹腔鏡膽囊切除指征，替代方案為開腹手術(shù)，已向患者及家屬說(shuō)明利弊”；患者狀態(tài)：“ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，患者簽署知情同意書”。（二）術(shù)中記錄：動(dòng)態(tài)追蹤，細(xì)節(jié)為王術(shù)中記錄是核心難點(diǎn)，需關(guān)注：突發(fā)情況處置：如“術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開腹，于14:30改為右上腹經(jīng)腹直肌切口，延長(zhǎng)至8cm”，需記錄決策依據(jù)（如“腹腔鏡下分離困難，為避免損傷十二指腸”）；團(tuán)隊(duì)協(xié)作細(xì)節(jié)：麻醉醫(yī)師需記錄“麻醉誘導(dǎo)時(shí)間13:00，丙泊酚用量150mg，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓維持在120/70mmHg左右”；病理標(biāo)本處理：“切除膽囊標(biāo)本長(zhǎng)徑約8cm，送快速病理，回報(bào)‘慢性膽囊炎伴結(jié)石’，與術(shù)前診斷一致”。（三）術(shù)后記錄：銜接康復(fù)，閉環(huán)管理術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的《術(shù)后首次病程記錄》需包含：手術(shù)效果：“手術(shù)順利，術(shù)中出血約50ml，未輸血，患者安返病房，生命體征平穩(wěn)（BP118/72mmHg，HR78次/分）”；護(hù)理與觀察要點(diǎn)：“禁食水，胃腸減壓，予頭孢呋辛2.0givgttq12h預(yù)防感染，觀察腹部體征及引流液性狀”；后續(xù)計(jì)劃：“明日晨復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)情況調(diào)整補(bǔ)液方案”。三、特殊場(chǎng)景的記錄規(guī)范（一）多臺(tái)/連臺(tái)手術(shù)：時(shí)間線清晰主刀醫(yī)師需在每臺(tái)手術(shù)后單獨(dú)記錄，注明“第X臺(tái)手術(shù)”，并明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“第二臺(tái)手術(shù)：患者XXX，于16:00入手術(shù)室，16:30開始手術(shù)……”），避免混淆不同患者的記錄。（二）搶救性手術(shù)：突出“緊急性”與“合理性”記錄需體現(xiàn)“時(shí)間緊迫但流程合規(guī)”：術(shù)前：“患者突發(fā)消化道大出血，血紅蛋白降至60g/L，經(jīng)藥物止血無(wú)效，符合急診手術(shù)指征，已電話告知家屬并簽署口頭知情同意書（家屬隨后補(bǔ)簽）”；術(shù)中：“于10:00行急診胃鏡下止血，發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍伴動(dòng)脈性出血，予鈦夾夾閉，操作時(shí)長(zhǎng)25分鐘，出血停止”；術(shù)后：“患者轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)，已告知家屬后續(xù)可能需介入或外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)”。（三）補(bǔ)記與追溯：留痕可查若因搶救等原因未能及時(shí)記錄，需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并標(biāo)注“補(bǔ)記”字樣，說(shuō)明“因搶救患者，未能及時(shí)記錄，現(xiàn)補(bǔ)充如下”，補(bǔ)記內(nèi)容需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字。四、質(zhì)量管控與法律風(fēng)險(xiǎn)防范（一）院內(nèi)質(zhì)控：三級(jí)審核機(jī)制主治醫(yī)師：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)審核，重點(diǎn)檢查“術(shù)中細(xì)節(jié)與術(shù)后計(jì)劃的連貫性”（如“術(shù)中切除腫瘤，術(shù)后是否標(biāo)注‘病理待回報(bào)’”）；科主任：每周抽查手術(shù)記錄，關(guān)注“高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如心臟搭橋）的記錄完整性”；醫(yī)務(wù)科：定期開展文書培訓(xùn)，通報(bào)“模糊表述、數(shù)據(jù)矛盾”等典型問(wèn)題（如“術(shù)中出血記錄為‘約100ml’，但輸血單顯示2U紅細(xì)胞，需核查邏輯”）。（二）法律層面：證據(jù)效力與合規(guī)底線手術(shù)記錄是醫(yī)療糾紛中的核心證據(jù)，需注意：避免“推測(cè)性語(yǔ)言”：如“患者術(shù)后發(fā)熱，考慮感染”改為“患者術(shù)后體溫38.5℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC12×10?/L，予抗生素升級(jí)”；簽名規(guī)范：所有記錄需有醫(yī)師/護(hù)士親筆簽名（電子簽名需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》），禁止代簽；一致性核查：手術(shù)記錄需與麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告“時(shí)間、數(shù)據(jù)、事件”一致（如“術(shù)中輸血2U”需與輸血單、護(hù)理記錄中的“輸血開始/結(jié)束時(shí)間”匹配）。五、總結(jié)：以記錄守護(hù)醫(yī)療安全手術(shù)記錄的本質(zhì)是“醫(yī)療行為的鏡像”，它既承載著醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷，也守護(hù)著患者的生命安全與法律權(quán)益。唯有