產(chǎn)科臨床病例記錄范本轉(zhuǎn)歸：產(chǎn)后1周血壓正常，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腹部傷口愈合良好。（三）妊娠合并糖尿?。℅DM）病例主訴：停經(jīng)X周，發(fā)現(xiàn)血糖升高X周?，F(xiàn)病史：孕婦N，26歲，G1P0，孕X周OGTT示空腹5.8mmol/L、1小時11.2mmol/L、2小時9.5mmol/L，診斷GDM。飲食運動控制后血糖仍波動（餐后2小時8.2-8.5mmol/L），遂入院。既往史：體健，否認糖尿病史，無家族遺傳史。孕產(chǎn)史：首次妊娠，孕期無合并癥。體格檢查：一般情況：T36.6℃，BP115/75mmHg，體重指數(shù)24.5kg/m2，心肺腹無異常。產(chǎn)科檢查：宮高Xcm，腹圍Xcm，胎方位LOA，胎心142次/分。輔助檢查：糖化血紅蛋白5.6%；超聲示單胎頭位，羊水指數(shù)Xcm。初步診斷：1.孕1產(chǎn)0，孕X周，頭位2.妊娠期糖尿病診療計劃：1.飲食運動：營養(yǎng)科定制方案，餐后運動30分鐘/次，每日2次。2.血糖監(jiān)測：空腹及三餐后2小時自測，記錄調(diào)整方案。3.藥物治療：血糖未達標時啟動胰島素（門冬+地特）。4.胎兒監(jiān)測：每周胎心監(jiān)護，每2周超聲評估。病程記錄（關鍵節(jié)點）：入院第3天，飲食運動控制不佳，啟動胰島素（門冬6U/6U/5U，地特8U），血糖漸穩(wěn)（空腹5.1mmol/L，餐后2小時6.5-7.2mmol/L）。孕39周，催產(chǎn)素引產(chǎn)順產(chǎn)一女嬰（體重Xg，Apgar10分），產(chǎn)后2小時血糖4.8mmol/L，停胰島素。轉(zhuǎn)歸：產(chǎn)后血糖正常，母乳喂養(yǎng)良好，新生兒無低血糖，產(chǎn)后6周OGTT復查正常。（四）產(chǎn)后出血（宮縮乏力性）病例主訴：產(chǎn)后X分鐘，陰道大量流血。現(xiàn)病史：產(chǎn)婦O，30歲，G2P1，因“胎膜早破”引產(chǎn)順產(chǎn)，胎兒娩出后胎盤自然娩出（胎膜完整），但子宮收縮差，陰道流血量約Xml（色鮮紅伴血塊），啟動搶救。既往史：體健，第一胎順產(chǎn)無出血史，否認血液病史。孕產(chǎn)史：本次妊娠合并輕度貧血（Hb105g/L），孕期未補鐵。體格檢查（產(chǎn)后）：一般情況：T36.7℃，P110次/分，BP100/60mmHg，面色蒼白，肢端稍涼。產(chǎn)科檢查：宮底臍上2指（質(zhì)軟，輪廓不清），陰道流血暗紅伴血塊，會陰裂傷已縫合。輔助檢查（床旁）：血常規(guī)：Hb90g/L，WBC12×10?/L；凝血功能基本正常；超聲示宮腔無殘留，子宮肌層回聲欠均。初步診斷：1.產(chǎn)后出血（宮縮乏力性）2.孕2產(chǎn)1，產(chǎn)后狀態(tài)3.輕度貧血診療計劃（搶救）：1.止血：子宮按摩+縮宮素20U靜滴+卡前列素250μgim+宮腔球囊填塞。2.補液：林格液+生理鹽水，備血（懸浮紅細胞2U+血漿200ml）。3.監(jiān)測：生命體征、尿量、血常規(guī)動態(tài)復查。病程記錄（關鍵節(jié)點）：搶救10分鐘后，子宮變硬，流血減少，球囊填塞（240ml生理鹽水），血壓回升（115/75mmHg），心率降至90次/分。產(chǎn)后24小時取出球囊，宮縮好，流血量少，Hb92g/L，予補鐵治療。轉(zhuǎn)歸：出血控制，子宮復舊良好，產(chǎn)后7天Hb升至102g/L，出院后繼續(xù)補鐵，42天復查。（五）產(chǎn)褥感染（急性子宮內(nèi)膜炎）病例主訴：產(chǎn)后X天，發(fā)熱、腹痛伴惡露異常X天?，F(xiàn)病史：產(chǎn)婦P，29歲，G1P1，順產(chǎn)分娩后第2天出院。近X天發(fā)熱（最高38.8℃），下腹痛，惡露量多、色暗紅、有臭味，口服頭孢類抗生素無效，門診查WBC15×10?/L，遂入院。既往史：體健，否認盆腔炎、陰道炎病史。孕產(chǎn)史：會陰I度裂傷，產(chǎn)后未重視會陰部衛(wèi)生。體格檢查：一般情況：T38.5℃，P95次/分，BP120/80mmHg，下腹壓痛（+），無反跳痛。產(chǎn)科檢查：宮底臍下2指（質(zhì)中，壓痛+），惡露量多、暗紅、臭味，會陰傷口愈合可。輔助檢查：血常規(guī)：Hb100g/L，WBC16×10?/L（N85%）；C反應蛋白85mg/L；分泌物培養(yǎng)示大腸埃希菌（對頭孢曲松、甲硝唑敏感）。初步診斷：1.產(chǎn)褥感染（急性子宮內(nèi)膜炎）2.孕1產(chǎn)1，產(chǎn)后狀態(tài)3.輕度貧血診療計劃：1.抗感染：頭孢曲松2givgttqd+甲硝唑0.5givgttbid（待培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整）。2.支持治療：補液、補充熱量蛋白質(zhì)，縮宮素10Uimbid（促惡露排出）。3.對癥處理：布洛芬退熱，物理降溫。病程記錄（關鍵節(jié)點）：入院第2天，體溫降至37.8℃，腹痛減輕，惡露臭味減輕，WBC13×10?/L。入院第5天，體溫正常，惡露正常，改口服頭孢克肟+甲硝唑，繼續(xù)縮宮素。入院第7天，感染控制，子宮復舊良好，出院。轉(zhuǎn)歸：感染治愈，無后遺癥，出院后繼續(xù)口服抗生素至14天，42天復查。三、病例記錄的質(zhì)量提升建議1.細節(jié)量化：出血、羊水量、子宮大小等需用具體數(shù)值（如“出血約200ml”而非“較多出血”）。2.邏輯關聯(lián)：診療措施需與病情演變對應（如“因胎心減速，予左側(cè)臥位+吸氧，復查監(jiān)護好轉(zhuǎn)”）。3.醫(yī)患溝通記錄：重要決策（如剖宮產(chǎn)、終止妊娠）需記錄“已向家屬/患者告知病情及風險，簽署知情同意書”。4.隨訪計劃：出院醫(yī)囑需