知名老中醫(yī)治療心衰臨床技巧分享心力衰竭作為心血管疾病的終末階段，西醫(yī)治療聚焦血流動(dòng)力學(xué)改善與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，而中醫(yī)在整體調(diào)理、癥狀改善及生活質(zhì)量提升方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。筆者隨診李老（隱去具體姓名）研習(xí)心衰辨治，現(xiàn)將其臨床技巧整理分享，冀為同道提供借鑒。一、心衰中醫(yī)病因病機(jī)的深度認(rèn)知李老認(rèn)為，心衰核心病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”：本虛以心之氣、陽(yáng)、陰、血虧虛為主，標(biāo)實(shí)涉及痰濁、血瘀、水飲、氣滯等病理因素。從病位看，心衰雖以心為本，但與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)：心陽(yáng)不足則血行無(wú)力，肺失宣降則水津不布，脾虛失運(yùn)則痰濁內(nèi)生，腎虛失溫則水飲泛濫。《金匱要略》“心水”“肺水”理論為辨治提供依據(jù)，臨床常見(jiàn)“因虛致實(shí)，實(shí)又傷虛”的惡性循環(huán)——心氣虛日久可致陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒凝血瘀、水飲內(nèi)停；痰瘀水飲阻滯又進(jìn)一步耗傷心氣，加重正虛。二、辨證分型的臨床精準(zhǔn)把握李老強(qiáng)調(diào)辨證需“抓主癥、辨舌脈、分標(biāo)本”，臨床常見(jiàn)證型及辨證要點(diǎn)如下：（一）心肺氣虛證主癥：心悸氣短，動(dòng)則加劇，咳嗽喘促，神疲自汗；舌淡苔白，脈細(xì)弱或結(jié)代。核心病機(jī)：心氣不足，肺失肅降。多見(jiàn)于心衰早期或慢性穩(wěn)定期，以氣虛表現(xiàn)為核心，無(wú)明顯水飲、血瘀征象。（二）氣陰兩虛證主癥：心悸怔忡，氣短乏力，五心煩熱，口干咽燥；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。核心病機(jī)：心氣陰兩虛，虛火內(nèi)生。常見(jiàn)于冠心病、心肌病導(dǎo)致的心衰，或長(zhǎng)期使用利尿劑、β受體阻滯劑后陰液耗傷的患者。（三）心腎陽(yáng)虛證主癥：心悸喘促，形寒肢冷，下肢浮腫，小便短少；舌淡胖苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。核心病機(jī)：心腎陽(yáng)衰，水飲泛濫。多見(jiàn)于心衰中重度階段，陽(yáng)虛為本，水飲為標(biāo)，常伴瘀血（唇甲青紫、舌有瘀斑）。（四）痰瘀互結(jié)證主癥：心悸胸悶如窒，咳嗽痰多色白，唇甲紫暗，脅下癥塊；舌紫暗苔膩，脈澀或結(jié)代。核心病機(jī)：痰濁阻絡(luò)，血瘀心脈。常見(jiàn)于風(fēng)心病、肺心病心衰，痰瘀互結(jié)是病情纏綿難愈的關(guān)鍵因素。（五）水飲凌心證主癥：心悸眩暈，胸脘痞滿，肢體浮腫，咳吐稀白痰涎；舌淡胖有齒痕，脈弦滑或沉細(xì)。核心病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，水飲上凌心肺。以水飲泛溢為主要表現(xiàn)，需與單純水腫（如腎性水腫）鑒別，前者多伴心悸、喘促等心脈癥狀。三、核心治法的經(jīng)驗(yàn)傳承李老提出心衰治療需遵循“益氣為本，活血為要，溫陽(yáng)利水為標(biāo)，調(diào)暢臟腑為基”的原則，具體治法隨證靈活變通：（一）益氣活血，通脈強(qiáng)心針對(duì)“氣虛血瘀”這一貫穿心衰全程的基本病機(jī)，李老強(qiáng)調(diào)“氣行則血行，血行則水行”。常用黃芪配丹參：黃芪（15~30g）大補(bǔ)心氣，丹參（15~20g）活血通脈，二者相伍，既補(bǔ)心氣之虛，又祛心脈之瘀，現(xiàn)代研究證實(shí)可改善心肌供血、增強(qiáng)心肌收縮力。（二）溫陽(yáng)利水，標(biāo)本兼顧心腎陽(yáng)虛、水飲內(nèi)停者，需溫陽(yáng)以化氣，利水以祛邪。李老善用附子配葶藶子：制附子（6~12g，先煎）溫振心腎陽(yáng)氣，葶藶子（10~15g）瀉肺利水，二者“溫”“瀉”結(jié)合，既解水飲凌心之標(biāo)，又補(bǔ)陽(yáng)氣不足之本。需注意：附子用量宜從小劑量遞增，葶藶子需炒用減其峻烈之性，中病即止。（三）化痰通絡(luò)，寬胸定悸痰瘀互結(jié)證以“痰瘀同治”為要，李老常以瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減：瓜蔞寬胸化痰，薤白通陽(yáng)散結(jié)，半夏燥濕化痰；桃仁、紅花、川芎活血通絡(luò)。若痰濁化熱，加黃連、竹茹；瘀血重者，加三棱、莪術(shù)（量宜輕，防傷正）。（四）調(diào)補(bǔ)肺脾，顧護(hù)后天心衰日久多累及脾胃，李老強(qiáng)調(diào)“治心勿忘治脾”，常加黨參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，使“土旺則能制水”；若肺失宣降，加蘇子、杏仁降氣平喘，“提壺揭蓋”以助利水。四、特色用藥與配伍心得李老臨證用藥注重“對(duì)藥”配伍，療效顯著：1.桂枝+茯苓：桂枝溫通心陽(yáng)，茯苓淡滲利水，二者相伍，既溫陽(yáng)化氣，又利水寧心，適用于心陽(yáng)不足、水飲內(nèi)停之證（如舌淡胖、脈沉細(xì)者）。2.紅景天+葶藶子：紅景天益氣通脈、改善心肌缺氧，葶藶子瀉肺利水，二者協(xié)同增強(qiáng)抗心衰作用，尤其適用于肺心病心衰伴低氧血癥者。3.酸棗仁+柏子仁：養(yǎng)心陰、安心神，針對(duì)心衰伴失眠、心悸者，既補(bǔ)陰血，又防重鎮(zhèn)安神藥傷正。此外，李老強(qiáng)調(diào)“用藥如用兵”：補(bǔ)氣藥（黃芪、黨參）用量宜足（15~30g），但需“中病即減”，防壅滯氣機(jī)；活血藥（丹參、川芎）需“活而不破”，避免使用水蛭、全蝎等峻烈之品（除非瘀血重癥）；利水藥（茯苓、澤瀉）需配健脾藥（白術(shù)、山藥），防利水傷陰。五、典型病案的辨證施治解析案例：患者張某，男，65歲，冠心病心衰（NYHAⅢ級(jí)），反復(fù)胸悶氣喘2年，加重1周。刻下：心悸氣短，動(dòng)則喘甚，夜間不能平臥，雙下肢浮腫（按之凹陷），形寒肢冷，小便短少，舌淡胖紫暗、苔白滑，脈沉細(xì)結(jié)代。辨證：心腎陽(yáng)虛，水瘀互結(jié)。治法：溫陽(yáng)利水，活血通脈。處方：制附子9g（先煎），黃芪30g，丹參20g，葶藶子12g（炒），桂枝9g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，川芎12g，澤蘭15g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。二診：氣喘減輕，可平臥，浮腫消退大半，仍覺(jué)乏力、舌紫暗減輕。守方減葶藶子為9g，加黨參15g，繼服14劑。三診：癥狀明顯緩解，能慢步行走，舌淡紅、脈細(xì)緩。改予中成藥（芪藶強(qiáng)心膠囊+血府逐瘀膠囊）鞏固，隨訪3月未復(fù)發(fā)。解析：本案心腎陽(yáng)虛為本，水瘀互結(jié)為標(biāo)。方中附子、桂枝溫陽(yáng)；黃芪、白術(shù)益氣健脾；丹參、川芎活血；葶藶子、茯苓利水；澤蘭活血利水，諸藥合用，標(biāo)本同治，故收效顯著。六、臨證實(shí)踐的思維啟示1.整體觀與辨證論治結(jié)合：心衰雖病在心，需兼顧肺、脾、腎，如“培土生金”“溫腎利水”體現(xiàn)臟腑同治。2.辨病與辨證互參：結(jié)合西醫(yī)診斷（如冠心病、心肌病），針對(duì)性選用改善心肌代謝、抗纖維化的中藥（如紅景天、三七）。3.顧護(hù)脾胃，防藥傷正：心衰患者脾胃虛弱，用藥需“攻補(bǔ)兼施”，避免大劑攻伐（如峻下逐水藥），重視“保胃氣”。心衰的中醫(yī)治療需立足“