肺癌診療及護(hù)理常規(guī)操作指南一、肺癌診療常規(guī)操作（一）診斷流程與評估肺癌的早期診斷是改善預(yù)后的核心，臨床需結(jié)合病史采集、影像學(xué)檢查、病理活檢及分子檢測進(jìn)行綜合判斷：1.病史與癥狀評估詳細(xì)詢問吸煙史（含二手煙暴露時長、戒煙時間）、職業(yè)暴露（如石棉、氡氣接觸史）、肺部慢性疾病史（慢阻肺、肺結(jié)核等），同時關(guān)注癥狀演變：刺激性干咳（持續(xù)＞2周）、咯血（痰中帶血或鮮血）、胸痛（鈍痛/隱痛，隨呼吸加重）、氣促（活動后明顯）、體重下降（6個月內(nèi)減重＞5%）等，需警惕腫瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)移。2.影像學(xué)檢查胸部CT：低劑量螺旋CT為肺癌篩查金標(biāo)準(zhǔn)，可識別≤5mm的肺結(jié)節(jié)，結(jié)合薄層重建分析結(jié)節(jié)形態(tài)（分葉、毛刺、空泡征）、密度（實(shí)性/磨玻璃）及與胸膜/血管的關(guān)系，輔助判斷良惡性傾向。PET-CT：評估腫瘤代謝活性及全身轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)、骨、腦等），對Ⅲ期及以上患者分期至關(guān)重要，但對≤8mm結(jié)節(jié)或惰性腫瘤（如類癌）敏感性有限。3.病理活檢經(jīng)皮肺穿刺：適用于外周型結(jié)節(jié)（距胸壁較近），CT引導(dǎo)下操作需避開大血管、肺大皰，術(shù)后監(jiān)測氣胸（發(fā)生率約5%）、咯血風(fēng)險，臥床2-4小時后復(fù)查胸片。支氣管鏡檢查：中央型肺癌首選，通過活檢、刷檢、灌洗獲取標(biāo)本；亞段以下病變可結(jié)合超聲支氣管鏡（EBUS）或電磁導(dǎo)航支氣管鏡提高檢出率。胸腔鏡/開胸活檢：疑難病例或需同期分期時采用，兼具診斷與治療價值。4.分子與基因檢測所有肺腺癌（含混合亞型）、部分鱗癌患者需行EGFR、ALK、ROS1、MET、BRAF等驅(qū)動基因檢測（組織/血液活檢），指導(dǎo)靶向治療；PD-L1表達(dá)檢測（免疫組化）輔助免疫治療決策。（二）臨床分期與治療策略肺癌分期采用TNM分期系統(tǒng)（第8版），結(jié)合病理與影像學(xué)明確T（腫瘤大小/侵犯）、N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），制定分層方案：1.Ⅰ-Ⅱ期（早期）以手術(shù)根治為核心：術(shù)式：肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式）；≤2cm的外周結(jié)節(jié)、心肺功能差者可選亞肺葉切除（肺段/楔形切除）。術(shù)后輔助治療：Ⅱ期、高危ⅠB期（如腫瘤＞4cm、低分化）補(bǔ)充輔助化療（順鉑+培美曲塞/紫杉醇，4周期），降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.Ⅲ期（局部晚期）多學(xué)科（MDT）評估可切除性：可切除ⅢA期：新輔助化療（2-4周期）后手術(shù)，或同步放化療（順鉑+依托泊苷+胸部放療，60-66Gy）后鞏固免疫治療（如帕博利珠單抗）。不可切除Ⅲ期：同步放化療（放療60-66Gy）后序貫免疫維持（如度伐利尤單抗），延長無進(jìn)展生存期。3.Ⅳ期（晚期）以全身治療為主，結(jié)合局部姑息：驅(qū)動基因陽性：優(yōu)先靶向治療（EGFR突變用奧希替尼，ALK融合用阿來替尼）；耐藥后根據(jù)二次活檢調(diào)整方案（如聯(lián)合化療、抗血管生成藥物）。驅(qū)動基因陰性：PD-L1高表達(dá)（≥50%）：單藥免疫治療（如帕博利珠單抗）；低表達(dá)/陰性：免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+培美曲塞+鉑類），或化療（培美曲塞/紫杉醇+鉑類）聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）。二、肺癌護(hù)理常規(guī)操作（一）圍手術(shù)期護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，8-10次/分）、有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，爆發(fā)性咳嗽排痰），每日2-3次，每次15分鐘；慢阻肺患者加用呼吸訓(xùn)練器（吸氣阻力訓(xùn)練），改善肺通氣。心理支持：通過案例分享、MDT溝通（講解手術(shù)方案、預(yù)后）緩解恐懼，告知微創(chuàng)手術(shù)（胸腔鏡）優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），增強(qiáng)信心。術(shù)前準(zhǔn)備：戒煙（至少2周），預(yù)防感染；完善血型、凝血檢查，備皮范圍為患側(cè)胸部（乳頭至肩胛骨下角，前正中線至腋后線），避免刮破皮膚。2.術(shù)后護(hù)理體位管理：全麻清醒前平臥位、頭偏一側(cè)（防誤吸）；清醒后抬高床頭30°-45°，促進(jìn)肺擴(kuò)張；肺葉切除者健側(cè)臥位，全肺切除者取1/4側(cè)臥位（防縱隔移位）。引流管護(hù)理：胸腔閉式引流：觀察水柱波動（正常4-6cm），記錄引流量（術(shù)后前3小時每小時＞100ml警惕出血），保持管道通暢；拔管指征為24小時引流量＜50ml、無漏氣、胸片示肺復(fù)張。導(dǎo)尿管：術(shù)后24-48小時拔除，鼓勵早期下床排尿，預(yù)防泌尿系感染。呼吸道管理：每2小時翻身、拍背（空心掌從下往上、從外向內(nèi)），霧化吸入（氨溴索+布地奈德）稀釋痰液；痰液黏稠、無力咳出者，必要時行纖維支氣管鏡吸痰。（二）放化療期間護(hù)理1.化療副作用護(hù)理惡心嘔吐：化療前2小時禁食固體食物，少量飲溫水/米湯；遵醫(yī)囑用5-HT拮抗劑（帕洛諾司瓊）、NK-1拮抗劑（阿瑞匹坦），嘔吐后及時漱口，避免異味刺激。骨髓抑制：每周查血常規(guī)，白細(xì)胞＜3.0×10?/L時暫停化療，予G-CSF；血小板＜50×10?/L時避免肌內(nèi)注射、用力刷牙，必要時輸血小板。脫發(fā)：提前告知脫發(fā)可逆，化療時佩戴冰帽（降低頭皮溫度，減少藥物吸收），或選假發(fā)、頭巾改善外觀。2.放療副作用護(hù)理放射性肺炎：觀察咳嗽、氣促、發(fā)熱，放療期間予氨溴索、乙酰半胱氨酸；Ⅱ級及以上肺炎（氧飽和度＜95%）暫停放療，予甲潑尼龍+莫西沙星。放射性食管炎：進(jìn)食溫涼、質(zhì)軟食物（粥、蛋羹），避免辛辣、粗糙食物；餐后用溫水/碳酸氫鈉漱口，疼痛明顯時含服利多卡因膠漿或口服硫糖鋁。（三）居家護(hù)理與長期管理1.癥狀自我監(jiān)測：記錄咳嗽頻率/性質(zhì)、咯血情況、體重變化（每周固定時間稱重）；出現(xiàn)進(jìn)行性氣促、劇烈胸痛、頭痛伴嘔吐（警惕腦轉(zhuǎn)移），及時就醫(yī)。2.藥物管理：靶向藥定時定量服用（如奧希替尼每日80mg，空腹/與食物同服），避免漏服；免疫治療后觀察皮疹、腹瀉、甲狀腺功能異常，定期復(fù)查甲功、肝功。3.營養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（魚、蛋、新鮮果蔬），避免油膩、產(chǎn)氣食物；食欲差者少食多餐，必要時補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素）。4.心理與社會支持：家屬關(guān)注情緒變化，鼓勵參與肺癌康復(fù)小組（患教會），通過同伴支持緩解壓力。三、特殊人群護(hù)理要點(diǎn)（一）老年肺癌患者（≥70歲）治療選擇權(quán)衡獲益與風(fēng)險，優(yōu)先微創(chuàng)治療（胸腔鏡手術(shù)、SBRT）；化療時降低劑量（順鉑改卡鉑，減少腎毒性），密切監(jiān)測肝腎功能。護(hù)理重點(diǎn)：預(yù)防跌倒（病房/居家裝扶手、防滑墊），協(xié)助呼吸訓(xùn)練（家屬陪同），關(guān)注認(rèn)知功能（化療藥物或加重癡呆風(fēng)險）。（二）晚期肺癌終末期患者以姑息護(hù)理為核心：緩解呼吸困難（吸氧、半臥位）、疼痛（階梯止痛，按時給藥），保持口腔清潔（海綿棒擦拭），尊重