臨時(shí)起搏器使用操作規(guī)范測(cè)試臨時(shí)起搏器作為急危重癥患者心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯等心律失常的重要支持手段，其操作規(guī)范的準(zhǔn)確性直接影響治療效果與患者安全。臨床實(shí)踐中，通過規(guī)范的操作測(cè)試驗(yàn)證起搏系統(tǒng)的有效性、優(yōu)化參數(shù)設(shè)置、預(yù)防并發(fā)癥，是保障臨時(shí)起搏成功實(shí)施的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床指南與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從操作前準(zhǔn)備、流程執(zhí)行、參數(shù)調(diào)試到并發(fā)癥管理，系統(tǒng)闡述臨時(shí)起搏器操作規(guī)范測(cè)試的關(guān)鍵要點(diǎn)，為醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考。一、操作前準(zhǔn)備：評(píng)估、物品與環(huán)境的全方位核查（一）患者評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別適應(yīng)癥與風(fēng)險(xiǎn)臨時(shí)起搏的核心適應(yīng)癥包括癥狀性心動(dòng)過緩（如黑矇、暈厥、心功能不全）、心臟傳導(dǎo)阻滯（如三度房室傳導(dǎo)阻滯）、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)圍術(shù)期（如房室結(jié)消融、瓣膜手術(shù)）等。操作前需全面評(píng)估：心律與心率：通過心電圖（ECG）確認(rèn)基礎(chǔ)心律類型（竇性、房顫、室性等）、心率及傳導(dǎo)情況，判斷起搏需求（如是否需心室/心房起搏）。電解質(zhì)與凝血功能：低鉀（<3.5mmol/L）或高鉀（>5.5mmol/L）會(huì)顯著影響起搏閾值，需提前糾正；凝血功能異常（如INR>1.5、血小板<50×10?/L）需權(quán)衡穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)暫緩操作或采取預(yù)防措施。解剖與體位：觀察穿刺部位（如鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）的皮膚完整性、既往手術(shù)史（如頸部手術(shù)可能影響頸內(nèi)靜脈解剖），指導(dǎo)患者取平臥位、頭后仰（頸內(nèi)靜脈穿刺）或肩部墊高（鎖骨下穿刺），確保體位舒適且利于操作。（二）物品與設(shè)備準(zhǔn)備：無菌與功能雙重驗(yàn)證起搏系統(tǒng)：臨時(shí)起搏器主機(jī)（確認(rèn)電量充足、模式設(shè)置功能正常）、電極導(dǎo)管（常用6F/7F雙極電極，檢查導(dǎo)管完整性、電極間距及絕緣層）。無菌與急救物品：無菌手術(shù)包（含穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器）、利多卡因（局麻）、肝素鹽水（沖管防血栓）、除顫儀（備用）、急救藥品（腎上腺素、阿托品等）。輔助設(shè)備：X線透視機(jī)（或超聲儀）用于電極定位，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心律、血壓、氧飽和度。（三）環(huán)境與人員準(zhǔn)備：構(gòu)建安全操作體系環(huán)境：操作區(qū)域需清潔、通風(fēng)，床旁操作時(shí)用無菌巾創(chuàng)建“無菌區(qū)”；導(dǎo)管室操作需達(dá)到Ⅱ類手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前紫外線消毒。人員：術(shù)者需具備心血管介入或急救操作資質(zhì)，團(tuán)隊(duì)分工明確（助手負(fù)責(zé)器械傳遞、監(jiān)護(hù)，護(hù)士負(fù)責(zé)急救藥品準(zhǔn)備），操作前需確認(rèn)“時(shí)間-地點(diǎn)-患者-操作”四要素?zé)o誤。二、操作流程：穿刺、置管與起搏的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行（一）穿刺路徑選擇：權(quán)衡有效性與安全性臨床常用靜脈途徑（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈），需結(jié)合患者情況選擇：股靜脈：操作簡(jiǎn)單、成功率高，但患者臥床時(shí)間長(zhǎng)（易血栓、感染），適合短期（<72小時(shí)）起搏。頸內(nèi)/鎖骨下靜脈：體位要求高，但患者活動(dòng)受限少，適合中長(zhǎng)期（3-14天）臨時(shí)起搏；鎖骨下靜脈需警惕氣胸風(fēng)險(xiǎn)（穿刺過深易損傷胸膜）。操作要點(diǎn)：超聲引導(dǎo)下穿刺可提升成功率（尤其頸內(nèi)靜脈），避免“盲穿”；穿刺針進(jìn)入血管后（回抽見血），沿針鞘送入導(dǎo)絲，透視下確認(rèn)導(dǎo)絲位于下腔靜脈/右心房，再沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚、送入電極導(dǎo)管。（二）電極定位與固定：精準(zhǔn)抵達(dá)起搏位點(diǎn)臨時(shí)起搏多選擇右心室心尖部（起搏閾值低、穩(wěn)定性好），定位方法：心電圖定位：電極導(dǎo)管進(jìn)入右心室時(shí)，ECG表現(xiàn)為“rS”型（V?導(dǎo)聯(lián)），推送至心尖部時(shí)，起搏信號(hào)后緊跟寬大畸形的QRS波（心室起搏特征）。透視定位：正位透視下，電極頭端位于右心室心尖部（心臟下緣、脊柱左側(cè)）；側(cè)位透視下，頭端位于心影前下緣。定位后，用縫線將電極導(dǎo)管固定于皮膚（距穿刺點(diǎn)2-3cm處），覆蓋無菌敷料，避免導(dǎo)管移位（移位率約5%-10%，需定期透視或ECG復(fù)查）。（三）起搏器連接與初始設(shè)置：安全起搏的起點(diǎn)模式選擇：臨時(shí)起搏優(yōu)先選擇VVI模式（心室按需起搏），適用于房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等；若需心房同步（如竇性心律存在但房室傳導(dǎo)障礙），可選擇VAT模式。初始參數(shù)：頻率設(shè)為60-80次/分（高于基礎(chǔ)心率10-20次/分，保證有效支持）；電壓設(shè)為5V（高于預(yù)期閾值，確保起搏有效）；脈寬設(shè)為0.5ms（兼顧起搏效率與心肌保護(hù)）。連接起搏器后，觀察ECG：起搏信號(hào)（釘樣波）后緊跟QRS波，且無自身心律時(shí)起搏器規(guī)律發(fā)放脈沖，提示初始起搏成功。三、參數(shù)調(diào)試與測(cè)試：優(yōu)化起搏效能的核心環(huán)節(jié)（一）起搏閾值測(cè)試：最小有效起搏能量電壓閾值：保持脈寬0.5ms不變，逐步降低電壓（每次降0.5V），直到起搏信號(hào)不能帶動(dòng)心室（無QRS波跟隨），此時(shí)的最低電壓+1V為安全起搏電壓（通常<3V）。脈寬閾值：保持電壓3V不變，逐步縮短脈寬（每次降0.1ms），直到起搏失效，安全脈寬為閾值+0.1ms（通常<0.6ms）。臨床意義：閾值過高提示電極接觸不良（如移位、心肌水腫）或電解質(zhì)紊亂，需調(diào)整電極位置或糾正電解質(zhì)。（二）感知閾值測(cè)試：精準(zhǔn)識(shí)別自身心律將起搏器設(shè)為“VVI”模式，逐步降低感知靈敏度（數(shù)值增大，靈敏度降低），直到起搏器不能感知自身QRS波（出現(xiàn)“競(jìng)爭(zhēng)心律”，即起搏信號(hào)與自身QRS波重疊），此時(shí)的最高靈敏度（最小數(shù)值）為感知閾值，安全感知靈敏度為閾值的1/2（如閾值為2mV，安全值設(shè)為1mV）。注意：感知過度（如感知肌電、電磁干擾）會(huì)導(dǎo)致起搏器抑制，需降低靈敏度（增大數(shù)值）；感知不足則需提高靈敏度（減小數(shù)值）。（三）頻率與模式優(yōu)化：貼合臨床需求支持頻率：根據(jù)患者病情調(diào)整，如急性心肌梗死合并心動(dòng)過緩，起搏頻率可設(shè)為70-80次/分，改善心肌灌注；慢性心衰患者可適當(dāng)降低（60-70次/分），減少心肌耗氧。備用模式：若患者存在“起搏器依賴”風(fēng)險(xiǎn)（如三度房室傳導(dǎo)阻滯），需設(shè)置備用頻率（如40次/分），避免突然停搏。四、并發(fā)癥預(yù)防與應(yīng)急處理：保障操作安全的底線思維（一）穿刺相關(guān)并發(fā)癥：預(yù)防為先，處置及時(shí)出血/血腫：多因穿刺后壓迫不足，尤其是抗凝患者（如PCI術(shù)后）。處理：局部加壓包扎（股靜脈穿刺需壓迫15-20分鐘），必要時(shí)超聲引導(dǎo)下血腫清除。氣胸/血胸：鎖骨下靜脈穿刺最常見，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難。處理：立即停止操作，拍胸片；氣胸量<30%可保守觀察，>30%需胸腔閉式引流。（二）電極相關(guān)并發(fā)癥：監(jiān)測(cè)與干預(yù)并重電極移位：表現(xiàn)為起搏失效（無QRS波跟隨）或感知異常。處理：透視下調(diào)整電極位置，或重新穿刺置管；若為短期起搏，可嘗試輕拉/推送導(dǎo)管（需無菌操作）。電極斷裂/絕緣層破損：表現(xiàn)為起搏閾值驟升或感知失靈。處理：更換電極導(dǎo)管（臨時(shí)起搏導(dǎo)管建議使用≤7天，減少感染風(fēng)險(xiǎn)）。（三）感染與心律失常：細(xì)節(jié)決定預(yù)后感染：穿刺點(diǎn)紅腫、滲液，或發(fā)熱。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，每日消毒穿刺點(diǎn)；治療：拔除導(dǎo)管，留取培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素。室性心律失常：電極刺激心肌或參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（如起搏頻率與自身心律競(jìng)爭(zhēng)）。處理：調(diào)整起搏頻率（高于自身心率）、降低電壓，或靜脈注射利多卡因。五、操作規(guī)范測(cè)試的質(zhì)量控制：從流程到管理的閉環(huán)（一）操作規(guī)范性核查：對(duì)標(biāo)指南與SOP無菌操作：穿刺全程遵循“無菌原則”，器械一次性使用，避免交叉感染。流程合規(guī)：操作步驟符合《臨時(shí)心臟起搏臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2022版）》，如電極定位后需透視確認(rèn)，起搏參數(shù)測(cè)試需記錄閾值。（二）參數(shù)有效性驗(yàn)證：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)觀察起搏信號(hào)、QRS波形態(tài)及頻率，確認(rèn)起搏/感知功能正常。磁鐵測(cè)試：將磁鐵放置于起搏器上方，起搏器應(yīng)轉(zhuǎn)為“非同步起搏”（頻率約80次/分），提示起搏系統(tǒng)功能正常。（三）應(yīng)急能力測(cè)試：模擬場(chǎng)景下的團(tuán)隊(duì)協(xié)作定期開展模擬演練：如電極移位導(dǎo)致起搏失效、起搏器電池耗盡、突發(fā)室顫等場(chǎng)景，測(cè)試團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急響應(yīng)速度（如3分鐘內(nèi)完成電極調(diào)整、5分鐘內(nèi)啟動(dòng)除顫），優(yōu)化流程漏洞。（四）記錄與文檔管理：追溯與改進(jìn)的依據(jù)操作記錄需包含：患者基本信息、穿刺路徑、電極位置、起搏參數(shù)（模式、頻率、電壓、脈寬、感知靈敏度）、測(cè)試結(jié)果（閾值