2025年胸外科主治醫(yī)師《專業(yè)實踐能力》試題及答案一、案例分析題案例1：男性，65歲，吸煙史40年，每日20支。主訴“咳嗽、痰中帶血2月，加重伴胸痛1周”?，F(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，偶有少量白色黏痰，近1月痰中可見血絲，未予重視。1周前咳嗽加重，右側(cè)胸痛（深吸氣時明顯），伴活動后氣促，無發(fā)熱、盜汗。既往體健，否認結(jié)核病史。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音；心界不大，心率齊；無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.2×10?/L，N68%，Hb132g/L；胸部CT（平掃+增強）：右肺上葉前段見一3.5cm×3.0cm類圓形腫塊，邊緣毛糙，可見分葉及短毛刺，增強掃描呈不均勻強化；右肺門淋巴結(jié)腫大（短徑1.5cm）；右側(cè)少量胸腔積液。纖維支氣管鏡：右肺上葉前段開口可見新生物阻塞管腔，活檢病理：鱗狀細胞癌（中分化）。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）為明確腫瘤分期，需完善哪些檢查？（3）若完善全身PET-CT提示：右肺上葉腫塊SUVmax8.5，右肺門淋巴結(jié)SUVmax5.2，縱隔4R區(qū)淋巴結(jié)SUVmax3.8（短徑1.2cm），其余部位未見轉(zhuǎn)移。請判斷TNM分期（AJCC第9版）并說明依據(jù)。（4）該患者的首選治療方案是什么？簡述圍手術(shù)期關(guān)鍵管理措施。答案：（1）初步診斷：右肺上葉鱗狀細胞癌（cT2aN2M0，ⅢA期）；右側(cè)胸腔積液（癌性可能）。診斷依據(jù)：①老年男性，長期吸煙史，咳嗽、痰中帶血、胸痛典型癥狀；②胸部CT示右肺上葉腫塊（邊緣毛糙、分葉、毛刺，符合惡性征象），右肺門淋巴結(jié)腫大；③纖維支氣管鏡活檢證實為鱗癌；④右側(cè)胸腔積液需考慮腫瘤侵犯胸膜可能（需進一步鑒別）。（2）需完善檢查：①頭顱MRI（排查腦轉(zhuǎn)移）；②腹部增強CT或超聲（排查肝、腎上腺轉(zhuǎn)移）；③骨掃描或全身PET-CT（評估骨轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移情況）；④胸腔穿刺積液細胞學檢查（明確胸腔積液性質(zhì)）；⑤肺功能（評估手術(shù)耐受能力，如FEV1、DLCO）；⑥心臟功能評估（心電圖、心臟超聲）。（3）TNM分期：cT2aN2M0，ⅢA期。依據(jù)：①T分期：腫瘤最大徑3.5cm（≤4cm且>3cm，T2a）；②N分期：縱隔4R區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2，同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；③M分期：無遠處轉(zhuǎn)移（M0）。（4）首選治療方案：多學科討論（MDT）后，若患者肺功能可耐受（FEV1≥1.5L，DLCO≥50%），建議新輔助化療（如紫杉醇+順鉑）2-3周期后評估手術(shù)可行性；若新輔助治療后降期（如N2轉(zhuǎn)為N0或N1），可行右肺上葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。圍手術(shù)期關(guān)鍵管理措施：①術(shù)前：呼吸功能鍛煉（如吹氣球、呼吸訓練器）、戒煙（至少4周）、營養(yǎng)支持（糾正低蛋白血癥）；②術(shù)中：精準解剖肺血管及支氣管，淋巴結(jié)清掃范圍需包括2R、4R、7、10R、11R等區(qū)域；③術(shù)后：早期下床活動，鎮(zhèn)痛（避免抑制呼吸），胸腔閉式引流管理（觀察引流量及性質(zhì)，警惕活動性出血或乳糜胸），預防肺炎、肺不張（霧化吸入、拍背排痰），監(jiān)測心功能（避免容量超負荷）；④術(shù)后輔助治療：根據(jù)病理分期及分子檢測結(jié)果（如PD-L1表達），決定是否行輔助化療或免疫治療。案例2：女性，52歲，主訴“進行性吞咽困難3月，體重下降8kg”?，F(xiàn)病史：患者3月前無誘因出現(xiàn)進食干硬食物時哽噎感，未予重視；近1月癥狀加重，軟食甚至流質(zhì)飲食亦感吞咽困難，伴胸骨后燒灼感，偶有嘔吐（為未消化食物）。無反酸、燒心，無胸痛、咳嗽。既往有“慢性胃炎”史，未規(guī)律治療。查體：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg；體型消瘦（BMI18.5），皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，心界不大；腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)：Hb105g/L，余正常；血清白蛋白32g/L；上消化道鋇餐：食管中段見7cm長不規(guī)則充盈缺損，黏膜破壞，管腔狹窄，近端食管擴張。胃鏡：食管中段（距門齒28-35cm）見環(huán)周型腫物，表面潰爛，觸之易出血，活檢病理：鱗狀細胞癌（中分化）。問題：（1）該患者的診斷及鑒別診斷是什么？（2）為明確腫瘤可切除性，需完善哪些檢查？（3）若超聲內(nèi)鏡（EUS）提示腫瘤侵犯食管外膜（T3），縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm，EUS-FNA證實轉(zhuǎn)移），腹部CT未見遠處轉(zhuǎn)移。請?zhí)岢鲋委煼桨覆⒄f明依據(jù)。（4）若患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，如何處理？答案：（1）診斷：食管中段鱗狀細胞癌（cT3N1M0，ⅢA期）；營養(yǎng)不良（低白蛋白血癥）。鑒別診斷：①賁門失弛緩癥：多有間歇性吞咽困難，鋇餐可見“鳥嘴征”，胃鏡無腫物；②食管良性狹窄（如反流性食管炎后）：有長期反酸史，鋇餐示管腔均勻狹窄，黏膜光滑；③食管間質(zhì)瘤：多為腔內(nèi)隆起性病變，邊界清晰，活檢多陰性，需免疫組化確診；④食管結(jié)核：多有結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），鋇餐可見潰瘍及周圍黏膜充血，活檢可見干酪樣壞死。（2）需完善檢查：①胸部+腹部增強CT（評估腫瘤外侵程度、縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝/腎上腺轉(zhuǎn)移）；②超聲內(nèi)鏡（EUS，評估T、N分期）；③全身PET-CT（排查遠處轉(zhuǎn)移）；④肺功能及心臟功能評估（手術(shù)耐受能力）；⑤營養(yǎng)狀態(tài)評估（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）。（3）治療方案：新輔助放化療（同步放化療，放療劑量40-50Gy，化療方案如紫杉醇+順鉑）后再評估手術(shù)。依據(jù)：患者腫瘤長徑7cm（T3），伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），屬于局部晚期（ⅢA期），直接手術(shù)切除率低、復發(fā)風險高。新輔助放化療可使腫瘤降期（約40%-50%患者達到pCR），提高R0切除率（從50%提升至70%以上），改善5年生存率（從20%提升至35%-40%）。（4）吻合口瘺處理：①禁食水，胃腸減壓（減少消化液漏出）；②充分引流：若為胸腔內(nèi)瘺，保持胸腔閉式引流通暢（必要時行CT引導下穿刺置管）；若為頸部吻合口瘺，加強局部換藥；③抗感染：根據(jù)藥敏選擇廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）；④營養(yǎng)支持：首選空腸造瘺或鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)（如瑞代），若無法實施則予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；⑤生長抑素：減少消化液分泌；⑥密切觀察：若瘺口較?。ā?cm）且引流通暢，多可保守治愈；若瘺口大、感染中毒癥狀重，需急診手術(shù)修補或轉(zhuǎn)流（如空腸造瘺+胸腔沖洗）。案例3：男性，30歲，“突發(fā)左側(cè)胸痛、呼吸困難2小時”急診入院?，F(xiàn)病史：患者2小時前搬重物時突發(fā)左側(cè)針刺樣胸痛，伴胸悶、氣促，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱。既往體健，否認肺部疾病史，無外傷史。查體：T36.7℃，P110次/分，R28次/分，BP125/80mmHg；急性病容，口唇無發(fā)紺；左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，觸覺語顫消失，叩診鼓音，聽診呼吸音消失；右肺呼吸音清，未聞及啰音；心界右移，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。輔助檢查：胸部X線：左側(cè)肺野透亮度增高，肺紋理消失，左肺壓縮約60%，縱隔向右移位。問題：（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）簡述急診處理原則及具體操作步驟。（4）若患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，如何預防復發(fā)？答案：（1）診斷：左側(cè)自發(fā)性氣胸（原發(fā)性，肺壓縮60%）；縱隔移位。診斷依據(jù)：①青年男性，無基礎肺疾病史，用力后突發(fā)胸痛、呼吸困難；②查體：左側(cè)胸廓飽滿、呼吸音消失，叩診鼓音；③胸部X線：左側(cè)肺壓縮60%，縱隔右移。（2）鑒別診斷：①急性心肌梗死：多有胸骨后壓榨性疼痛，伴心電圖ST段抬高、心肌酶升高；②肺栓塞：多有下肢靜脈血栓史，表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體升高，CTPA可見充盈缺損；③大葉性肺炎：多有高熱、咳嗽、鐵銹色痰，肺實變體征（語顫增強、支氣管呼吸音），胸片見肺葉實變影；④肋骨骨折：有明確外傷史，局部壓痛（胸廓擠壓征陽性），X線可見骨折線。（3）急診處理原則：立即排氣減壓，緩解呼吸困難，恢復肺復張。具體操作步驟：①吸氧（高流量，3-5L/min）；②胸腔閉式引流：選擇鎖骨中線第2肋間為穿刺點，局部消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，切開皮膚約0.5cm，血管鉗鈍性分離至胸膜腔，置入16-20F硅膠引流管（深度約3-4cm），連接水封瓶（長管浸入水下2-3cm），可見氣泡溢出；③固定引流管，復查胸片確認肺復張情況；④若引流后持續(xù)漏氣>7天或肺復張不良，需考慮胸腔鏡手術(shù)（VATS）探查，切除肺大皰并胸膜固定。（4）預防復發(fā)措施：①避免用力屏氣、劇烈咳嗽、提重物等增加胸腔內(nèi)壓的動作；②戒煙（吸煙是原發(fā)性氣胸復發(fā)的獨立危險因素）；③對于復發(fā)≥2次或首次發(fā)作肺壓縮>50%的患者，建議胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)+胸膜固定術(shù)（如壁層胸膜摩擦或滑石粉噴灑），降低復發(fā)率（從20%-40%降至<5%）；④有家族史或多次復發(fā)者，需排查馬方綜合征等遺傳性疾病。案例4：男性，45歲，“發(fā)熱、胸痛、咳嗽1月，加重伴咳膿痰1周”入院?，F(xiàn)病史：患者1月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38-39℃）、右側(cè)胸痛（深呼吸時加重）、干咳，當?shù)蒯t(yī)院診斷“肺炎”，予頭孢呋辛抗感染治療10天，癥狀無緩解。近1周咳嗽加重，每日咳黃色膿痰約100ml，有臭味，伴乏力、食欲減退，體重下降3kg。查體：T38.5℃，P95次/分，R22次/分，BP128/82mmHg；慢性病容，右下肺叩診濁音，呼吸音減弱，可聞及濕啰音；心界不大，心率齊；腹軟，無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，N89%，Hb110g/L；胸部CT：右下肺見一10cm×8cm類圓形低密度影，內(nèi)有氣液平，周圍見片狀高密度滲出影，胸膜增厚。問題：（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需完善哪些檢查明確病因？（3）若痰培養(yǎng)提示厭氧菌（脆弱擬桿菌）+肺炎鏈球菌，如何制定抗感染方案？（4）若經(jīng)規(guī)范治療3月后，仍有反復發(fā)熱、咳膿痰，胸部CT示膿腔壁增厚（>5mm），肺復張不良，應如何處理？答案：（1）診斷：右下肺慢性膿胸（急性膿胸未及時控制進展而來）；肺膿腫？診斷依據(jù)：①急性感染病史（發(fā)熱、胸痛），抗感染治療效果差，進展為咳大量膿臭痰；②查體：右下肺濁音、濕啰音；③CT示膿腔伴氣液平、胸膜增厚（符合慢性膿胸表現(xiàn)）。需注意膿胸與肺膿腫的鑒別：膿胸的膿腔位于胸膜腔，與肺組織分界清晰；肺膿腫的膿腔位于肺實質(zhì)內(nèi)，周圍有肺組織炎癥。（2）需完善檢查：①胸腔穿刺（若存在胸腔積液）：行胸水常規(guī)（白細胞>10×10?/L，中性粒細胞為主）、生化（LDH>1000U/L，葡萄糖<2.2mmol/L）、細菌培養(yǎng)+藥敏（需厭氧培養(yǎng)）；②痰涂片+培養(yǎng)（需深部痰或經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷采樣）；③結(jié)核菌素試驗（PPD）、結(jié)核γ干擾素釋放試驗（排除結(jié)核性膿胸）；④支氣管鏡檢查（排除支氣管狹窄、腫瘤阻塞導致的繼發(fā)性膿胸）。（3）抗感染方案：需覆蓋厭氧菌及需氧菌。首選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）+硝基咪唑類（甲硝唑0.5gq8h）；若青霉素過敏，可換用莫西沙星（0.4gqd）+甲硝唑。療程需4-6周（至癥狀消失、胸片膿腔閉合或僅留纖維條索影）。（4）處理措施：慢性膿胸診斷明確（病程>3月，膿腔壁增厚、肺復張不良），需手術(shù)治療。首選胸膜纖維板剝脫術(shù)（剝除壁層及臟層胸膜增厚的纖維板，使肺復張）；若肺組織嚴重破壞（如合并支氣管擴張），需行膿胸肺切除術(shù)（膿胸病灶+病肺切除）；若患者一般情況差，可先行胸廓成形術(shù)（切除部分肋骨，使胸壁塌陷閉合膿腔）。術(shù)前需糾正貧血、低蛋白血癥（輸注紅細胞、白蛋白），控制感染（痰培養(yǎng)陰性至少2周）。案例5：女性，35歲，“體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔占位1周”就診?，F(xiàn)病史：患者無咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀，1周前常規(guī)體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，遂來診。既往體健，無特殊病史。查體：T36.4℃，P72次/分，R16次/分，BP115/70mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心率齊；腹軟，無壓痛。輔助檢查：胸部CT（增強）：前上縱隔見一4cm×3cm類圓形軟組織密度影，邊界清晰，密度均勻，增強掃描呈中度強化；未見鈣化及囊變。問題：（1）該患者前縱隔占位的常見病因有哪些？（2）為明確診斷，需完善哪些檢查？（3）若完善胸部MRI提示占位與胸腺關(guān)系密切，血清學檢查：AChR抗體（-），LDH正常，如何制定治療方案？（4）若術(shù)后病理提示胸腺瘤（B2型），需注意哪些隨訪要點？答案：（1）前縱隔常見占位：①胸腺瘤（最常見，占40%-50%）；②胸腺癌（惡性，少見）；③畸胎瘤（成熟/未成熟，含脂肪、鈣化）；④淋巴瘤（多為結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，常伴多組淋巴結(jié)腫大）；⑤甲狀旁腺腺瘤（罕見，多伴高鈣血癥）；⑥縱隔脂肪瘤（密度均勻，CT值-80~-120HU）。（2）需完善檢查：①胸部MRI（更好顯示占位與周圍組織關(guān)系，如大血管、心包）；②血清學：AChR抗體（排查胸腺瘤合并重癥肌無力）、AFP、β-HCG（排查惡性畸胎瘤）、LDH（淋巴瘤標志物）；③PET-CT（評估代謝活性，鑒別良惡性，如SUVmax>5提示惡性可能）；④經(jīng)皮穿刺活檢（若占位位置表淺，或PET提示高代謝，需病理確診；但前縱隔占位多主張直接手術(shù)，避免穿刺導致種植轉(zhuǎn)移）。（3）治療方案：患者占位位于前上縱隔，與胸腺關(guān)系密切，無重癥肌無力癥狀，考慮胸