醫(yī)院簽訂協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[具體單位/個(gè)人名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]（若有）地址：[單位/個(gè)人地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]（若有）聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲方為一家專業(yè)從事醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，具備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和完善的醫(yī)療服務(wù)體系；乙方基于對(duì)甲方醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可與需求，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方接受特定醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目乙方將在甲方接受以下具體醫(yī)療服務(wù)：1.疾病診斷與治療：針對(duì)乙方所患[具體疾病名稱]，甲方將為乙方提供全面的診斷檢查，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，如血液檢查、影像檢查（具體說(shuō)明是X光、CT、MRI等）、病理檢查等]，以明確病情，并制定個(gè)性化的治療方案。治療方案將根據(jù)乙方的具體病情、身體狀況以及相關(guān)醫(yī)學(xué)指南，采用合適的治療手段，如藥物治療（詳細(xì)列出可能使用的藥物名稱及類型）、手術(shù)治療（若適用，說(shuō)明手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)）、物理治療（具體說(shuō)明物理治療的方法，如針灸、理療等）等。2.康復(fù)護(hù)理服務(wù)：在治療過(guò)程中及治療后，甲方將為乙方提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)?？祻?fù)護(hù)理內(nèi)容包括但不限于傷口護(hù)理（針對(duì)手術(shù)或受傷后的傷口，說(shuō)明護(hù)理頻率及具體操作規(guī)范）、功能訓(xùn)練（根據(jù)乙方病情，制定相應(yīng)的功能訓(xùn)練計(jì)劃，如肢體功能訓(xùn)練、語(yǔ)言功能訓(xùn)練等，明確訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間和周期）、心理疏導(dǎo)（說(shuō)明心理疏導(dǎo)的方式，如一對(duì)一心理咨詢、團(tuán)體心理輔導(dǎo)等，以及針對(duì)乙方可能出現(xiàn)心理問(wèn)題的應(yīng)對(duì)措施）等，以幫助乙方盡快恢復(fù)身體功能，提高生活質(zhì)量。（二）醫(yī)療服務(wù)期限本協(xié)議所涉及的醫(yī)療服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。在服務(wù)期限內(nèi)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定為乙方提供持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)按照約定的時(shí)間和方式接受甲方的醫(yī)療服務(wù)。若乙方因特殊原因需要調(diào)整服務(wù)時(shí)間，應(yīng)提前[X]個(gè)工作日通知甲方，雙方協(xié)商確定新的服務(wù)時(shí)間安排。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取乙方的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)方案，但應(yīng)提前通知乙方并說(shuō)明調(diào)整的原因和依據(jù)。在乙方未按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用或違反本協(xié)議其他約定時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療服務(wù)過(guò)程符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障乙方的醫(yī)療安全。配備專業(yè)的醫(yī)療人員為乙方提供服務(wù)，醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，并遵守職業(yè)道德規(guī)范。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因醫(yī)療人員的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。向乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，確保乙方在充分了解的情況下做出接受醫(yī)療服務(wù)的決定。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，及時(shí)向乙方通報(bào)病情變化及治療進(jìn)展情況。為乙方的醫(yī)療信息保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露乙方的個(gè)人隱私信息、醫(yī)療記錄等，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要披露的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。如發(fā)現(xiàn)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定或存在質(zhì)量問(wèn)題，有權(quán)要求甲方采取措施予以改進(jìn)。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)信息，有權(quán)要求甲方對(duì)其疑問(wèn)進(jìn)行解答。對(duì)甲方醫(yī)療人員的醫(yī)療行為有知情權(quán)，如認(rèn)為醫(yī)療人員的行為可能對(duì)其造成不利影響，有權(quán)要求更換醫(yī)療人員。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和金額支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如乙方逾期支付費(fèi)用，應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的醫(yī)療診斷和治療工作。如因乙方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致醫(yī)療事故或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，遵守甲方的規(guī)章制度，聽從醫(yī)療人員的安排和指導(dǎo)。不得干擾醫(yī)療秩序，不得擅自要求更改治療方案或拒絕接受必要的檢查和治療。尊重甲方的醫(yī)療人員，不得對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅等行為。如因乙方原因?qū)е箩t(yī)療人員人身傷害或其他損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)1.疾病診斷與治療費(fèi)用各項(xiàng)檢查費(fèi)用：[詳細(xì)列出各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及金額，如血液檢查費(fèi)用[X]元、影像檢查費(fèi)用（分別列出不同影像檢查的收費(fèi)）[X]元等]治療費(fèi)用：藥物治療費(fèi)用根據(jù)實(shí)際使用的藥物種類和劑量計(jì)算，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元；手術(shù)治療費(fèi)用（若適用）根據(jù)手術(shù)方式和復(fù)雜程度，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為[X]元；物理治療費(fèi)用根據(jù)治療項(xiàng)目和療程，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。其他相關(guān)費(fèi)用：如會(huì)診費(fèi)用（若有）[X]元、特殊耗材費(fèi)用（詳細(xì)說(shuō)明耗材名稱及收費(fèi)）[X]元等。2.康復(fù)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用傷口護(hù)理費(fèi)用：按照護(hù)理次數(shù)和護(hù)理時(shí)長(zhǎng)計(jì)算，預(yù)計(jì)每次護(hù)理費(fèi)用為[X]元，整個(gè)康復(fù)護(hù)理期間預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。功能訓(xùn)練費(fèi)用：根據(jù)訓(xùn)練項(xiàng)目和訓(xùn)練周期收費(fèi)，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。心理疏導(dǎo)費(fèi)用：根據(jù)心理疏導(dǎo)方式和次數(shù)計(jì)算，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的[預(yù)付款比例]作為預(yù)付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。預(yù)付款用于支付部分前期檢查和治療費(fèi)用等。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中及結(jié)束后，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用情況，在收到甲方提供的費(fèi)用明細(xì)賬單后[X]個(gè)工作日內(nèi)，結(jié)清剩余費(fèi)用。甲方應(yīng)在每次費(fèi)用結(jié)算時(shí)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，注明各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額、計(jì)算依據(jù)等，以便乙方核對(duì)。乙方可以選擇以下支付方式：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]戶名：[甲方名稱]2.支票支付：乙方應(yīng)開具以甲方為收款人的有效支票，并在支票上注明用途為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付。支票金額應(yīng)與應(yīng)支付的費(fèi)用金額一致，支票有效期應(yīng)符合甲方要求。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等直接和間接損失。2.若甲方未按照約定向乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤的醫(yī)療決策，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。3.若甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方的醫(yī)療信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并賠償乙方因此遭受的損失。損失賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失情況確定，包括但不限于乙方因信息泄露導(dǎo)致的精神損害賠償、經(jīng)濟(jì)損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付逾期付款違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。乙方應(yīng)在接到甲方通知后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付全部費(fèi)用及違約金，否則甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑追究乙方的違約責(zé)任。2.若乙方違反如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞或提供虛假信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行醫(yī)療診斷和治療，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因誤診誤治導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)、對(duì)其他患者造成的潛在影響、可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用等。3.若乙方違反甲方的規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，擅自更改治療方案或拒絕接受必要的檢查和治療，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無(wú)法正常進(jìn)行或影響治療效果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行協(xié)議，配合完成醫(yī)療服務(wù)，如乙方拒絕配合，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。4.若乙方對(duì)甲方醫(yī)療人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅等行為，給甲方或醫(yī)療人員造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療人員的人身?yè)p害賠償、精神損害賠償、甲方因該事件遭受的名譽(yù)損失賠償?shù)取Ｎ?、?zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若出現(xiàn)下列情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力致使本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)