醫(yī)院簽定協(xié)議書(shū)甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]性別：[性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康問(wèn)題需要在甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.診斷服務(wù)甲方將為乙方提供全面的身體檢查，包括但不限于各項(xiàng)生理指標(biāo)檢測(cè)、影像學(xué)檢查（如X光、CT、B超等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血液、尿液等常規(guī)及特殊項(xiàng)目檢測(cè)），以準(zhǔn)確診斷乙方的健康狀況。2.治療方案制定根據(jù)診斷結(jié)果，甲方專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將為乙方制定個(gè)性化的治療方案，明確治療目標(biāo)、治療方法、預(yù)期療效及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。3.治療服務(wù)手術(shù)治療：若乙方病情需要手術(shù)，甲方將安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)類型包括但不限于[列舉可能涉及的手術(shù)類型]。藥物治療：依據(jù)治療方案，為乙方提供必要的藥物治療，確保藥物的質(zhì)量、劑量及使用方法符合醫(yī)療規(guī)范?？祻?fù)治療：針對(duì)術(shù)后或病情康復(fù)階段的乙方，提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及相關(guān)康復(fù)治療服務(wù)，如物理治療、心理康復(fù)輔導(dǎo)等，幫助乙方恢復(fù)身體功能和心理健康。（二）醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)乙方的醫(yī)療服務(wù)將在甲方醫(yī)院內(nèi)的相應(yīng)科室及設(shè)施中進(jìn)行，具體包括[詳細(xì)列舉涉及的科室，如門診科室、住院部科室等]。甲方應(yīng)確保提供服務(wù)的場(chǎng)所及設(shè)施符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和安全要求，為乙方創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。（三）醫(yī)療服務(wù)時(shí)間1.門診服務(wù)時(shí)間甲方門診服務(wù)時(shí)間為每周[具體工作日]，每日上午[開(kāi)始時(shí)間]至下午[結(jié)束時(shí)間]。乙方應(yīng)根據(jù)自身病情及預(yù)約安排，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)前往門診就診。2.住院服務(wù)時(shí)間若乙方需要住院治療，住院時(shí)間將根據(jù)乙方病情及治療方案確定。甲方將提前告知乙方預(yù)計(jì)住院時(shí)長(zhǎng)，并在住院期間根據(jù)乙方恢復(fù)情況合理調(diào)整治療計(jì)劃。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照法律法規(guī)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，對(duì)乙方的病情進(jìn)行診斷、檢查和治療，并根據(jù)專業(yè)判斷制定合理的治療方案。有權(quán)要求乙方配合提供必要的病史、癥狀等信息，以便準(zhǔn)確診斷病情。根據(jù)乙方的治療情況及醫(yī)囑，合理安排醫(yī)療資源，包括安排醫(yī)護(hù)人員、使用醫(yī)療設(shè)備和藥品等。按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，有權(quán)在乙方欠費(fèi)時(shí)采取合理措施催繳費(fèi)用。2.義務(wù)組建專業(yè)、負(fù)責(zé)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療職業(yè)道德和診療規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。向乙方充分說(shuō)明病情、治療方案、治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并取得乙方或其授權(quán)代理人的書(shū)面同意。在治療過(guò)程中，根據(jù)乙方病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并再次向乙方說(shuō)明相關(guān)情況。為乙方提供安全、舒適、便捷的就醫(yī)環(huán)境，確保醫(yī)療設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行，醫(yī)療用品符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)乙方的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，不得泄露乙方隱私。按照約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，如因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方醫(yī)療損害，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用等信息，要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋說(shuō)明。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行監(jiān)督，提出合理意見(jiàn)和建議。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，可以要求更換醫(yī)護(hù)人員或向醫(yī)院投訴管理部門反映情況。在符合法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定的情況下，有權(quán)拒絕接受不必要的醫(yī)療服務(wù)或不合理的收費(fèi)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合甲方的診斷、檢查和治療工作。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，按時(shí)服藥、定期復(fù)查，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。若乙方對(duì)費(fèi)用有異議，應(yīng)在與甲方溝通協(xié)商后，按照協(xié)商結(jié)果支付費(fèi)用。尊重醫(yī)護(hù)人員，配合醫(yī)護(hù)人員的工作安排。在治療過(guò)程中，如因自身原因不配合治療導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.診斷費(fèi)用各項(xiàng)檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家物價(jià)部門核定的價(jià)格執(zhí)行，具體金額根據(jù)乙方實(shí)際接受的檢查項(xiàng)目確定，預(yù)計(jì)費(fèi)用為[X]元。2.治療費(fèi)用手術(shù)費(fèi)用：根據(jù)手術(shù)類型及復(fù)雜程度，手術(shù)費(fèi)用預(yù)計(jì)為[X]元至[X]元不等。具體費(fèi)用將在手術(shù)前根據(jù)實(shí)際情況確定，并由甲方告知乙方。藥物費(fèi)用按照藥品采購(gòu)價(jià)格及乙方實(shí)際用藥量計(jì)算，預(yù)計(jì)藥物費(fèi)用為[X]元?？祻?fù)治療費(fèi)用依康復(fù)治療項(xiàng)目及療程而定，預(yù)計(jì)康復(fù)治療費(fèi)用為[X]元。3.其他費(fèi)用包括住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)等其他相關(guān)費(fèi)用，預(yù)計(jì)共計(jì)[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為[大寫金額]元（小寫：[X]元）。實(shí)際費(fèi)用將根據(jù)乙方的具體治療情況及國(guó)家物價(jià)政策調(diào)整而有所變動(dòng)。（二）支付方式1.預(yù)付款乙方應(yīng)在簽署協(xié)議后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付預(yù)付款[大寫金額]元（小寫：[X]元）。預(yù)付款用于支付乙方在治療初期的部分費(fèi)用，如檢查費(fèi)用、部分藥物費(fèi)用等。2.分期支付在治療過(guò)程中，乙方應(yīng)根據(jù)治療進(jìn)度及甲方通知，按照以下分期方式支付費(fèi)用：在[具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)1]，支付費(fèi)用[大寫金額]元（小寫：[X]元），用于支付[詳細(xì)說(shuō)明該階段費(fèi)用涵蓋的項(xiàng)目]。在[具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)2]，支付費(fèi)用[大寫金額]元（小寫：[X]元），用于支付[詳細(xì)說(shuō)明該階段費(fèi)用涵蓋的項(xiàng)目]。……3.結(jié)算治療結(jié)束后，甲方將根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。若實(shí)際費(fèi)用高于預(yù)計(jì)費(fèi)用，乙方應(yīng)在接到甲方結(jié)算通知后[X]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足差額；若實(shí)際費(fèi)用低于預(yù)計(jì)費(fèi)用，甲方應(yīng)在結(jié)算后[X]個(gè)工作日內(nèi)將剩余款項(xiàng)退還乙方。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方醫(yī)院財(cái)務(wù)部門以現(xiàn)金形式支付醫(yī)療費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]戶名：[賬戶名稱]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)間為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.如甲方醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)療職業(yè)道德和診療規(guī)范，給乙方造成醫(yī)療損害，甲方應(yīng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)醫(yī)療損害的程度及相關(guān)法律法規(guī)確定。3.若甲方泄露乙方個(gè)人隱私，應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。損失賠償金額根據(jù)乙方實(shí)際受損情況確定，但最低不低于[X]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。乙方仍需承擔(dān)因欠費(fèi)導(dǎo)致其病情延誤或加重的責(zé)任。2.乙方如故意隱瞞病史、過(guò)敏史等重要信息，影響甲方診斷和治療，導(dǎo)致醫(yī)療損害或不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用、名譽(yù)損失等。3.乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，擾亂醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)甲方實(shí)際損失情況確定，但最低不低于[X]元。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽