肝硬化腹水診療指南總結(jié)解讀202601020304肝硬化腹水管理特殊類型腹水處理急性腎損傷與肝腎綜合征長期管理與肝移植CONTENTS目錄肝硬化腹水管理010203臨床分期與腹水意義代償期肝硬化患者通常無明顯癥狀，肝功能基本正常。代償期肝硬化失代償期肝硬化患者出現(xiàn)肝功能減退，常伴隨腹水、黃疸等癥狀。失代償期肝硬化再代償期肝硬化是失代償后病情得到部分控制的階段，仍需密切監(jiān)測。再代償期肝硬化腹水診斷與SAAG應(yīng)用SAAG是鑒別門靜脈高壓性與非門靜脈高壓性腹水的重要指標(biāo)，指導(dǎo)后續(xù)治療策略。SAAG在腹水診斷中的作用疑似感染時，應(yīng)在使用抗菌藥物前嚴(yán)格無菌操作下采集腹水，立即注入血培養(yǎng)瓶送檢。腹水細(xì)菌培養(yǎng)規(guī)范利尿劑（螺內(nèi)酯160mg/d+呋塞米80mg/d）治療>1周無效；或治療性放腹水（4000–5000ml/次）聯(lián)合白蛋白治療2周無效；出現(xiàn)難以控制的利尿劑相關(guān)并發(fā)癥；排除惡性腹水或竇前性門脈高壓。頑固型腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)010203頑固型腹水標(biāo)準(zhǔn)使用螺內(nèi)酯160mg/d與呋塞米80mg/d治療一周無效。利尿劑治療無效治療性放腹水聯(lián)合白蛋白治療兩周后仍無改善。放腹水與白蛋白治療無效出現(xiàn)難以控制的利尿劑相關(guān)并發(fā)癥，需調(diào)整治療方案。并發(fā)癥控制困難特殊類型腹水處理010203乳糜性腹水的特征診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步檢查與治療乳糜性腹水通常呈乳白色，甘油三酯含量顯著升高，提示淋巴管損傷或腫瘤等可能原因。診斷乳糜性腹水需要檢測腹水樣本的甘油三酯水平，若≥200mg/dl則可確診，<50mg/dl則可排除。確診后需排查淋巴管損傷、腫瘤、感染等病因，并采取高蛋白低脂飲食及特利加壓素等藥物治療。乳糜性腹水診斷01.02.03.對于血性腹水患者，若出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定的情況，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU）進(jìn)行密切監(jiān)測和緊急處理。針對血性腹水，可使用去甲腎上腺素、特利加壓素或生長抑素等藥物進(jìn)行治療，以積極止血、擴容及抗休克。在處理血性腹水時，必須迅速識別并處理出血原因，如肝癌、腹膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核等潛在病因，以防止病情惡化。生命體征不穩(wěn)定者需ICU監(jiān)護應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素、生長抑素等尋找出血原因血性腹水緊急處理SBP的早期識別與治療社區(qū)獲得性SBP的抗菌藥物選擇重癥SBP的綜合治療肝硬化腹水患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或感染指標(biāo)異常，應(yīng)早期經(jīng)驗性抗感染治療。無近期β-內(nèi)酰胺類藥物暴露者，首選三代頭孢菌素單藥治療。重癥SBP應(yīng)聯(lián)合抗菌藥物、白蛋白、血管活性藥物治療。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療急性腎損傷與肝腎綜合征AKI的診斷基于48小時內(nèi)血清肌酐（Scr）升高至少0.3mg/dl或7天內(nèi)升高至少50%。根據(jù)ICA標(biāo)準(zhǔn)，AKI分為1、2、3期，嚴(yán)重病例需進(jìn)行腎臟替代治療。早期識別AKI有助于及時干預(yù)，改善患者預(yù)后，避免病情惡化。診斷標(biāo)準(zhǔn)分期方法早期識別的重要性AKI診斷與分期肝硬化伴腹水AKI標(biāo)準(zhǔn)符合性利尿劑停用與擴容無效HRS-AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一是患者需有肝硬化伴腹水?；颊弑仨毞霞毙阅I損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血肌酐在48小時內(nèi)升高≥0.3mg/dl或7天內(nèi)升高≥50%。患者在停用利尿劑并接受擴容治療48小時后，腎功能未見改善，且無休克、腎毒性藥物使用或腎臟結(jié)構(gòu)損傷的證據(jù)。HRS-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)010203利尿藥物的使用規(guī)范托伐普坦的適用與劑量特利加壓素的應(yīng)用根據(jù)病情調(diào)整螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量，監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。適用于低鈉血癥患者，起始7.5-15mg/d，最大60mg/d，最低3.75mg/d。用于頑固型腹水，1-2mg/12h靜脈推注或持續(xù)泵入，有效者用5-7天；無效可加量或聯(lián)用去甲腎上腺素。藥物治療與TIPS應(yīng)用長期管理與肝移植長期腹腔引流的適用情況肝移植在頑固型腹水治療中的地位腹腔引流與肝移植的決策考量長期腹腔引流適用于無法進(jìn)行TIPS或肝移植的居家患者，需謹(jǐn)慎使用以避免感染風(fēng)險。對于頑固型腹水患者，應(yīng)優(yōu)先列入肝移植名單，肝移植是終極治療手段。在考慮腹腔引流與肝移植策略時，需權(quán)衡患者的病情、治療反應(yīng)及個人意愿等因素。腹腔引流與肝移植策略NSBBs可預(yù)防靜脈曲張出血，但需謹(jǐn)慎使用，特別是在血壓、脈搏正常的腹水患者中。在使用NSBBs時，需嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏和腎功能，以避免可能的低灌注風(fēng)險。對于伴有急性腎損傷（AKI）的腹水患者，NSBBs的使用需要更加謹(jǐn)慎，以防止進(jìn)一步加重病情。NSBBs在腹水患者中的作用NSBBs使用的注意事項NSBBs在特定情況下的應(yīng)用NSBBs在腹水患者中的應(yīng)用通過消除或控制導(dǎo)致肝硬化的病因，如病毒性肝炎、酒精濫用等，可以減緩疾病進(jìn)展。使用安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊等中藥，可