肱骨髁上骨折合并肘外翻畸形個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒李某，男，6歲，因“跌倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”于2025年3月15日10:00急診入院?；純合祵W齡前期兒童，平素身體健康，按國家計劃免疫接種疫苗，無食物、藥物過敏史，無先天性心臟病、佝僂病等既往病史，無手術(shù)、外傷史，家族中無遺傳性疾病史。入院時由家長陪同，精神狀態(tài)尚可，因肘部疼痛哭鬧不安。（二）受傷經(jīng)過患兒于入院當日7:00在學校操場玩耍時，不慎向前跌倒，左手掌先著地，隨即出現(xiàn)左肘部劇烈疼痛，無法活動，局部迅速腫脹。家長發(fā)現(xiàn)后立即將其送至附近醫(yī)院就診，急診行左肘部X線檢查提示“左肱骨髁上骨折”，為求進一步治療轉(zhuǎn)診至我院。患兒受傷以來，未進食水，無嘔吐、意識障礙，二便未解。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.全身評估：患兒發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神略顯煩躁，哭鬧不止。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，四肢無畸形（除左肘部外），雙下肢活動正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。3.專科評估：左肘部明顯腫脹，呈“靴形”畸形，局部皮膚張力較高，皮溫稍高于對側(cè)，無皮膚破損及張力性水皰。左肘關(guān)節(jié)壓痛劇烈，以肱骨髁上區(qū)域為著，縱向叩擊痛陽性。左肘關(guān)節(jié)活動嚴重受限，屈曲約30°，伸直不能，旋前旋后功能喪失。左前臂及手部感覺正常，無麻木、刺痛感；橈動脈搏動可觸及，搏動強度與右側(cè)基本一致；左手五指活動自如，毛細血管充盈時間約2秒，末梢循環(huán)良好。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日我院急診左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左肱骨髁上可見橫形骨折線，骨折線累及骨骺，遠折端向后移位約2cm，向尺側(cè)移位約0.8cm，肘外翻角約25°（正常兒童肘外翻角為5°-15°），肱骨髁上骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，關(guān)節(jié)面平整，未見其他關(guān)節(jié)損傷征象。2.CT檢查：為進一步明確骨折移位情況及關(guān)節(jié)面損傷程度，行左肘關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建檢查，結(jié)果示：左肱骨髁上骨折，遠折端向后尺側(cè)移位，骨折塊無明顯粉碎，肱骨小頭、滑車關(guān)節(jié)面完整，尺橈骨近端未見骨折，肘關(guān)節(jié)間隙正常，周圍軟組織腫脹明顯。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與肱骨髁上骨折及軟組織損傷有關(guān)患兒因骨折導致局部組織損傷、出血、水腫，刺激周圍神經(jīng)末梢，出現(xiàn)左肘部劇烈疼痛，哭鬧不安，活動時疼痛加劇。根據(jù)FLACC疼痛評估量表（兒童適用），患兒疼痛評分為7分（哭鬧明顯，肢體扭動，拒絕觸碰受傷部位），符合急性疼痛的護理診斷。（二）肢體活動障礙與骨折后肢體固定、疼痛及肌肉痙攣有關(guān)患兒左肱骨髁上骨折后，骨折端移位導致肘關(guān)節(jié)活動嚴重受限，同時因疼痛引起肌肉保護性痙攣，進一步加重肢體活動障礙。目前左肘關(guān)節(jié)屈曲約30°，伸直、旋前旋后功能喪失，左手雖能活動但因肘部疼痛不敢隨意活動，影響日常生活活動能力。（三）有感染的風險與手術(shù)創(chuàng)傷、局部皮膚完整性受損風險及免疫力相對較低有關(guān)患兒需行手術(shù)治療，手術(shù)切口為開放性創(chuàng)口，存在細菌侵入風險；左肘部腫脹明顯，皮膚張力高，若出現(xiàn)張力性水皰破裂，將破壞皮膚屏障；兒童免疫系統(tǒng)尚未完全成熟，免疫力相對較低，易發(fā)生感染?？赡鼙憩F(xiàn)為術(shù)后體溫升高、切口紅腫熱痛、滲液增多等。（四）焦慮與陌生環(huán)境、疼痛及對手術(shù)的恐懼有關(guān)患兒為學齡前期兒童，突然離開熟悉的家庭和學校環(huán)境，對醫(yī)院環(huán)境感到陌生；肘部劇烈疼痛及對手術(shù)過程的未知，導致其出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為哭鬧不止、煩躁不安、拒絕與醫(yī)護人員溝通，家長也因擔心患兒病情及手術(shù)效果而產(chǎn)生焦慮。（五）知識缺乏（家長及患兒）與對肱骨髁上骨折合并肘外翻畸形的疾病知識、治療過程、康復鍛煉方法及預后了解不足有關(guān)家長對患兒所患疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如肘內(nèi)翻/外翻加重、骨化性肌炎、神經(jīng)血管損傷等）缺乏了解；對術(shù)后肢體固定的重要性、康復鍛煉的具體方法和時間節(jié)點不清楚；患兒因年齡小，對疾病及治療的認知有限，不能積極配合治療和護理。（六）有皮膚完整性受損的風險與左肘部腫脹導致皮膚張力增高、石膏固定不當或汗液刺激有關(guān)患兒左肘部明顯腫脹，皮膚張力較高，長時間受壓易導致局部皮膚缺血、缺氧；術(shù)后若石膏固定過緊或石膏邊緣不平整，可能對局部皮膚造成壓迫和摩擦；患兒出汗較多時，汗液刺激皮膚也可能引起皮膚損傷，出現(xiàn)張力性水皰、壓瘡等。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預，緩解患兒疼痛，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能恢復，糾正肘外翻畸形，提高患兒及家長對疾病的認知水平，減輕焦慮情緒，使患兒順利康復出院，并掌握出院后的康復鍛煉方法。（二）具體目標1.疼痛管理：入院24小時內(nèi)患兒疼痛評分降至4分以下，48小時內(nèi)降至2分以下，術(shù)后72小時內(nèi)疼痛得到有效控制，患兒哭鬧明顯減少，能配合各項護理操作。2.肢體功能恢復：術(shù)前維持肢體于功能位，避免骨折移位加重；術(shù)后4周內(nèi)左肘關(guān)節(jié)屈曲達90°，伸直差20°以內(nèi)；術(shù)后8周內(nèi)肘關(guān)節(jié)活動度基本恢復正常（屈曲135°-140°，伸直0°-5°，旋前旋后各80°-90°），肘外翻角恢復至10°-15°正常范圍。3.感染預防：術(shù)后體溫維持在37.5℃以下，切口愈合良好，無紅腫、熱痛及滲液，血常規(guī)等炎癥指標正常，未發(fā)生手術(shù)部位感染及全身感染。4.焦慮緩解：入院3天內(nèi)患兒能適應醫(yī)院環(huán)境，情緒穩(wěn)定，主動與醫(yī)護人員溝通，配合治療和護理；家長焦慮情緒得到緩解，能積極參與患兒的護理過程。5.知識掌握：出院前家長能準確說出疾病的相關(guān)知識、術(shù)后護理要點及康復鍛煉方法；患兒能在家長指導下配合進行康復鍛煉。6.皮膚保護：住院期間患兒左肘部皮膚保持完整，無張力性水皰、壓瘡等皮膚損傷。四、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預1.疼痛護理：①體位護理：協(xié)助患兒取舒適臥位，將左前臂用枕墊抬高，高于心臟水平20-30cm，以促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。避免患兒隨意活動左肘部，必要時使用約束帶適當固定，但需注意約束帶的松緊度，防止影響末梢循環(huán)。②疼痛評估：每2小時采用FLACC疼痛評估量表對患兒疼痛進行評估，并記錄評估結(jié)果。③非藥物止痛：采用分散注意力的方法，如給患兒播放動畫片、講故事、玩玩具等，減輕其對疼痛的關(guān)注度。④藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服（患兒體重20kg，劑量為5-10mg/kg），用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，觀察止痛效果及有無藥物不良反應。2.病情觀察：密切觀察患兒生命體征變化，尤其是體溫和血壓。重點觀察左前臂及手部的血液循環(huán)、感覺和運動情況：每1小時觸摸橈動脈搏動，觀察手部皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈時間，詢問患兒手部有無麻木感，檢查五指活動情況。若出現(xiàn)橈動脈搏動減弱或消失、手部皮膚蒼白或發(fā)紺、溫度降低、毛細血管充盈時間延長、感覺麻木或五指活動受限等情況，提示可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，需立即報告醫(yī)生處理。3.術(shù)前準備：①完善各項檢查：協(xié)助患兒完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片等術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果及時回報，為手術(shù)提供依據(jù)。②皮膚準備：術(shù)前一日為患兒進行左上肢皮膚清潔，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（左肘部周圍10cm范圍），并用肥皂水清洗后再用生理鹽水擦拭干凈，注意避免損傷皮膚。③胃腸道準備：術(shù)前6小時禁食、4小時禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.2mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物。④心理護理：術(shù)前向患兒及家長詳細介紹手術(shù)的目的、過程、麻醉方式及術(shù)后注意事項，用通俗易懂的語言解釋，避免使用專業(yè)術(shù)語過多。通過展示成功案例的圖片或視頻，減輕患兒及家長的恐懼和焦慮。鼓勵家長陪伴患兒，給予心理支持。（二）術(shù)后護理干預1.術(shù)后病情監(jiān)測：患兒術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護、吸氧（氧流量2L/min）。密切觀察生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次。觀察患兒意識狀態(tài)、面色、口唇顏色等，防止麻醉意外發(fā)生。2.切口及引流管護理：①切口護理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，若敷料浸濕應及時更換，保持切口敷料清潔干燥。觀察切口周圍皮膚有無紅腫、熱痛等感染征象，每日用碘伏消毒切口周圍皮膚2次。②引流管護理：若手術(shù)中放置了引流管，應妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后24-48小時，當引流液量少于5ml時，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，觀察切口有無滲液，保持局部清潔。3.石膏固定護理：術(shù)后患兒左肘關(guān)節(jié)行石膏托固定于屈曲90°、前臂中立位。①石膏干固前：避免按壓石膏，防止石膏變形，可用手掌輕輕托起石膏，避免手指按壓造成凹陷。②石膏干固后：檢查石膏的松緊度，以能伸入一指為宜。觀察石膏邊緣皮膚有無紅腫、壓瘡，每日用手指伸入石膏邊緣輕輕按摩皮膚，促進血液循環(huán)。告知患兒及家長不要隨意搬動石膏，避免石膏斷裂或移位。保持石膏清潔干燥，避免尿液、汗液浸濕石膏，若石膏表面有污漬，可用濕布擦拭，但不可浸濕石膏內(nèi)部。4.末梢循環(huán)及感覺運動觀察：同術(shù)前護理，每1小時觀察左前臂及手部的血液循環(huán)、感覺和運動情況。若出現(xiàn)手部腫脹明顯加重、皮膚顏色改變、溫度降低、橈動脈搏動減弱或消失、感覺麻木、五指活動困難等情況，應立即報告醫(yī)生，檢查石膏是否過緊，必要時剪開石膏減壓。5.疼痛護理：術(shù)后疼痛主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。①疼痛評估：每2小時采用FLACC疼痛評估量表評估患兒疼痛情況。②體位護理：繼續(xù)抬高左前臂，高于心臟水平，減輕腫脹和疼痛。③藥物止痛：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg（患兒體重20kg，劑量為2-4mg/kg），每日2次，用藥后觀察止痛效果及不良反應。④非藥物止痛：繼續(xù)采用分散注意力的方法，如給患兒看繪本、玩益智游戲等，緩解疼痛。6.飲食護理：術(shù)后6小時患兒清醒后，可給予少量溫開水，若無嘔吐，可逐漸給予流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶），再過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），最后恢復普通飲食。飲食應富含蛋白質(zhì)、維生素和鈣，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進骨折愈合。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止引起胃腸道不適。鼓勵患兒多飲水，保持大便通暢。7.感染預防：①體溫監(jiān)測：每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并處理。②抗生素應用：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉0.5g（患兒體重20kg，劑量為20-80mg/kg），每日1次，療程5天，確保抗生素按時、足量輸入，觀察藥物不良反應。③皮膚護理：保持患兒全身皮膚清潔，尤其是石膏周圍皮膚，每日用溫水擦拭，勤換衣物。鼓勵患兒翻身，避免局部皮膚長時間受壓。（三）康復護理干預康復鍛煉是促進肘關(guān)節(jié)功能恢復、糾正肘外翻畸形的關(guān)鍵，需根據(jù)患兒骨折愈合情況分階段進行。1.早期康復鍛煉（術(shù)后1-2周）：此階段骨折處于血腫炎癥機化期，主要目的是促進血液循環(huán)，減輕腫脹，防止肌肉萎縮。①手指活動：指導患兒進行左手五指的屈伸、握拳練習，每次10-15分鐘，每日3-4次。②腕關(guān)節(jié)活動：進行腕關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、橈偏、尺偏練習，每次5-10分鐘，每日3次。③肌肉收縮練習：指導患兒進行左上肢肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮練習，即用力收縮肌肉但不引起關(guān)節(jié)活動，每次收縮保持5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每日3組。2.中期康復鍛煉（術(shù)后3-4周）：此階段骨折處于原始骨痂形成期，骨折端相對穩(wěn)定，可逐漸開始肘關(guān)節(jié)的被動活動。①肘關(guān)節(jié)被動屈曲練習：由護士或家長協(xié)助，一手固定患兒上臂，另一手握住前臂，緩慢將肘關(guān)節(jié)屈曲至最大角度，保持5-10秒后緩慢伸直，每次10-15分鐘，每日2-3次。注意動作輕柔，避免用力過猛導致骨折移位。②肘關(guān)節(jié)被動伸展練習：同樣由他人協(xié)助，緩慢將肘關(guān)節(jié)伸直，克服屈曲攣縮，每次保持5-10秒，每組10次，每日2-3次。③前臂旋轉(zhuǎn)練習：協(xié)助患兒進行前臂的旋前、旋后練習，每次5-10分鐘，每日2次。3.后期康復鍛煉（術(shù)后5-8周）：此階段骨折處于骨痂改造塑形期，骨折愈合較好，可逐漸增加肘關(guān)節(jié)的主動活動和力量訓練。①肘關(guān)節(jié)主動屈伸練習：指導患兒自主進行肘關(guān)節(jié)的屈曲和伸展練習，逐漸增加活動幅度，每次15-20分鐘，每日3次。②前臂主動旋轉(zhuǎn)練習：患兒自主進行前臂旋前、旋后練習，可借助彈力球等工具進行訓練，每次10-15分鐘，每日3次。③力量訓練：待肘關(guān)節(jié)活動度基本恢復后，可進行輕度的力量訓練，如手持小重量啞鈴（0.5-1kg）進行肘關(guān)節(jié)屈伸練習，每次10-15分鐘，每日2次，以增強肌肉力量，恢復肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。4.康復鍛煉注意事項：①康復鍛煉應循序漸進，根據(jù)患兒的耐受程度逐漸增加活動量和活動幅度，避免過度鍛煉導致骨折移位或軟組織損傷。②鍛煉過程中密切觀察患兒的反應，若出現(xiàn)明顯疼痛、腫脹加重等情況，應暫停鍛煉，及時報告醫(yī)生。③鼓勵患兒積極配合康復鍛煉，給予表揚和鼓勵，提高其積極性。（四）心理護理干預1.建立良好的護患關(guān)系：護士應主動與患兒溝通交流，用親切、溫和的語言和態(tài)度對待患兒，稱呼患兒的小名，拉近與患兒的距離。經(jīng)常與患兒一起做游戲、講故事，讓患兒對護士產(chǎn)生信任感和親切感。2.情緒疏導：當患兒出現(xiàn)哭鬧、煩躁時，護士應及時安撫，了解其情緒變化的原因，給予針對性的疏導。例如，若患兒因疼痛哭鬧，可采取止痛措施；若因想家哭鬧，可允許家長多陪伴，并通過視頻通話等方式讓患兒與家人聯(lián)系。3.家長心理支持：與家長保持密切溝通，及時告知患兒的病情變化、治療進展和預后情況，解答家長的疑問，減輕家長的焦慮。鼓勵家長參與患兒的護理和康復過程，給予患兒心理支持，共同幫助患兒渡過難關(guān)。（五）健康教育干預1.疾病知識教育：向家長詳細講解肱骨髁上骨折合并肘外翻畸形的病因、病理生理過程、治療方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓家長對疾病有全面的認識。2.術(shù)后護理知識教育：①石膏護理：告知家長石膏固定的重要性、石膏干固前和干固后的護理要點，以及觀察石膏松緊度和末梢循環(huán)的方法。②切口護理：指導家長觀察切口敷料情況，保持切口清潔干燥，避免患兒抓撓切口。③飲食指導：告知家長術(shù)后飲食的注意事項，鼓勵患兒多攝入富含營養(yǎng)的食物。3.康復鍛煉教育：向家長和患兒詳細演示康復鍛煉的具體方法、動作要領(lǐng)和注意事項，發(fā)放康復鍛煉指導手冊，讓家長能夠在家中指導患兒進行鍛煉。告知家長康復鍛煉的時間節(jié)點和目標，定期復查，根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整鍛煉計劃。4.出院后注意事項教育：①定期復查：告知家長出院后1周、2周、4周、8周帶患兒來院復查，復查項目包括X線檢查、肘關(guān)節(jié)功能評估等，以便醫(yī)生了解骨折愈合情況和肘關(guān)節(jié)功能恢復情況。②安全防護：指導家長加強對患兒的安全教育，避免患兒再次跌倒或受傷，在康復期間避免劇烈運動和重體力活動。③異常情況處理：告知家長若患兒出現(xiàn)肘部疼痛加劇、腫脹明顯、皮膚顏色改變、發(fā)熱等異常情況，應及時來院就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理精細化：采用FLACC疼痛評估量表對患兒疼痛進行量化評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整止痛措施，將藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合，有效控制了患兒的疼痛，提高了患兒的舒適度和配合度。2.病情觀察全面細致：重點關(guān)注患兒末梢循環(huán)、感覺和運動情況，每1小時進行觀察和記錄，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如骨筋膜室綜合征，確保了患兒的安全。3.康復鍛煉個性化：根據(jù)患兒骨折愈合的不同階段，制定了個性化的康復鍛煉計劃，由被動活動逐漸過渡到主動活動和力量訓練，循序漸進，促進了肘關(guān)節(jié)功能的恢復和肘外翻畸形的糾正。4.心理護理與健康教育相結(jié)合：針對患兒和家長的心理特點，采取了有效的心理疏導措施，同時加強健康教育，提高了患兒及家長對疾病的認知水平和自我護理能力，促進了患兒的康復。（二）護理