肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻預(yù)防個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：小明（化名），性別：男，年齡：6歲，體重：20kg，民族：漢族，入院時間：2024年5月10日14:30，住院號：2024051006，入院科室：骨科兒科病區(qū)?；颊呒韧w健，無先天性疾病史、手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史，預(yù)防接種按國家計劃完成，近期無感冒、發(fā)熱等感染性疾病史。（二）受傷原因與入院情況患者于2024年5月10日10:00在小區(qū)玩耍時，不慎從1.2米高的滑梯上滑落，左手撐地后出現(xiàn)左肘部疼痛、腫脹，活動受限，無法自主抬舉左上肢，哭鬧不止。家屬立即帶其至我院急診科就診，急診行左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查后，以“左肱骨髁上骨折”收入骨科兒科病區(qū)。入院時患者神志清楚，精神尚可，主訴左肘部疼痛劇烈，哭鬧時伴出汗，未進(jìn)食水，小便正常，未排便。查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓105/70mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。（三）?？圃u估左肘部明顯腫脹，肘橫紋上2cm處周徑28cm（右側(cè)同部位周徑22cm），皮膚張力稍高，皮溫較右側(cè)高0.5℃，無皮膚破損、瘀斑；肘后三角關(guān)系正常（排除肘關(guān)節(jié)脫位）；左肘關(guān)節(jié)活動受限，主動屈肘僅能達(dá)30°，伸肘不能，被動活動時患者疼痛加劇，哭鬧明顯；橈動脈搏動可觸及（搏動強度與右側(cè)一致，約2+級），左手指（拇指、食指、中指、無名指、小指）感覺正常，無麻木、刺痛感；左手指末梢血運良好，手指顏色紅潤，毛細(xì)血管充盈時間1秒（正常＜2秒），無手指發(fā)涼、發(fā)紫表現(xiàn)。（四）輔助檢查結(jié)果X線檢查：入院當(dāng)日急診行左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（片號：DR20240510089），影像學(xué)表現(xiàn)為：左肱骨髁上2cm處可見斜行骨折線，骨折線自肱骨近端外側(cè)斜向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)折端向尺側(cè)、后方移位，骨折端對位不良，骨折斷端成角約15°，肱骨髁部無粉碎性骨折，骨骺線清晰（符合兒童骨骺發(fā)育特點），肘關(guān)節(jié)間隙正常，無關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片。血常規(guī)：入院當(dāng)日15:00血常規(guī)檢查（標(biāo)本號：BL20240510156）示：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L（正常參考值4.0-12.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比58%（正常參考值40%-75%），血紅蛋白125g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），無明顯感染及貧血表現(xiàn)。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時間13秒（正常參考值11-16秒），纖維蛋白原2.8g/L（正常參考值2-4g/L），凝血功能正常，排除凝血異常導(dǎo)致出血風(fēng)險。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛：與肱骨髁上骨折后骨折端移位刺激周圍神經(jīng)、軟組織損傷引發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴左肘部疼痛，哭鬧時自述“胳膊疼得厲害”，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛得分為4分（0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）；左肘關(guān)節(jié)活動時疼痛加劇，患者拒絕他人觸碰左肘部，表情痛苦，伴出汗。（二）肢體腫脹：與骨折后局部血管破裂出血、軟組織損傷導(dǎo)致炎癥滲出有關(guān)依據(jù)：左肘部肘橫紋上2cm處周徑28cm，較右側(cè)同部位增粗6cm；左肘部皮膚張力增高，皮溫較右側(cè)高0.5℃；患者左手指活動時偶感“胳膊發(fā)緊”，但無末梢血運障礙表現(xiàn)。（三）有肘內(nèi)翻的風(fēng)險：與肱骨髁上骨折遠(yuǎn)折端尺側(cè)移位、復(fù)位固定穩(wěn)定性不足、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范有關(guān)依據(jù)：X線片示左肱骨髁上骨折遠(yuǎn)折端向尺側(cè)移位，成角約15°；兒童肱骨髁上骨折為肘內(nèi)翻高發(fā)人群，尤其遠(yuǎn)折端尺側(cè)移位未完全糾正時，肘內(nèi)翻發(fā)生率可達(dá)20%-30%；患者年齡小，配合度有限，術(shù)后可能因活動不當(dāng)導(dǎo)致復(fù)位丟失，增加肘內(nèi)翻風(fēng)險。（四）焦慮（患者）：與意外受傷導(dǎo)致肢體疼痛、活動受限及陌生醫(yī)療環(huán)境有關(guān)依據(jù)：患者為6歲兒童，入院后持續(xù)哭鬧，拒絕護(hù)士進(jìn)行體溫測量、血壓監(jiān)測等護(hù)理操作；對醫(yī)生、護(hù)士的詢問無回應(yīng)，緊抱家屬手臂，表現(xiàn)出明顯的恐懼、不安情緒；夜間睡眠質(zhì)量差，易驚醒，需家屬持續(xù)陪伴才能短暫入睡。（五）知識缺乏（家屬）：與家屬對肱骨髁上骨折的治療過程、肘內(nèi)翻預(yù)防要點、石膏固定護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練方法不了解有關(guān)依據(jù)：家屬（患者母親）詢問護(hù)士“孩子骨折后會不會留下后遺癥，胳膊會不會變歪”“石膏固定后能不能碰水”“什么時候能開始活動胳膊”；在護(hù)士指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練時，家屬操作不規(guī)范，如被動活動手指時力度過大，導(dǎo)致患者疼痛加劇。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，有效控制患者疼痛與肢體腫脹，預(yù)防肘內(nèi)翻畸形發(fā)生，緩解患者焦慮情緒，提高家屬對疾病護(hù)理知識的掌握度，促進(jìn)患者骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，最終實現(xiàn)患者無肘內(nèi)翻、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常（屈肘135°-150°，伸肘0°-10°）的目標(biāo)。（二）分項目標(biāo)疼痛控制目標(biāo)：入院24小時內(nèi)，患者左肘部疼痛NRS評分降至≤3分；入院72小時內(nèi)，疼痛NRS評分降至≤2分；患者能安靜配合治療護(hù)理操作，夜間睡眠時長≥8小時，無因疼痛驚醒情況。腫脹消退目標(biāo)：入院3天內(nèi)，左肘部肘橫紋上2cm處周徑較入院時減少≥3cm；入院7天內(nèi)，左肘部腫脹完全消退，周徑與右側(cè)基本一致（差值≤1cm），皮膚張力、皮溫恢復(fù)正常。肘內(nèi)翻預(yù)防目標(biāo)：骨折復(fù)位固定后，每次復(fù)查X線片均示骨折端對位良好，無尺側(cè)移位；骨折愈合過程中，左肘關(guān)節(jié)提攜角維持在10°-15°（兒童正常提攜角范圍），無肘內(nèi)翻表現(xiàn)（提攜角＜0°）；患者出院時，肘關(guān)節(jié)屈肘可達(dá)90°，伸肘可達(dá)10°，無關(guān)節(jié)僵硬。焦慮緩解目標(biāo)：入院2天內(nèi)，患者哭鬧次數(shù)較入院時減少≥50%，能主動配合體溫、血壓等基礎(chǔ)護(hù)理操作；入院3天內(nèi)，患者能與護(hù)士進(jìn)行簡單交流（如回答“疼不疼”），愿意參與玩玩具、看動畫片等活動，夜間睡眠安穩(wěn)，無驚醒。知識掌握目標(biāo)：入院3天內(nèi)，家屬能準(zhǔn)確說出肘內(nèi)翻的表現(xiàn)、石膏固定的禁忌事項（如避免碰撞、浸濕）；出院前，家屬能規(guī)范完成手指屈伸、肘關(guān)節(jié)被動活動等康復(fù)訓(xùn)練操作，知曉出院后復(fù)查時間（術(shù)后1周、2周、1個月、3個月）及復(fù)查項目。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位或半坐臥位，左上肢屈肘90°，用棉質(zhì)三角巾懸吊于胸前，三角巾長度調(diào)節(jié)至左肘部距胸壁約5cm，避免左肘部受壓或過度牽拉。每2小時協(xié)助患者調(diào)整體位1次，觀察懸吊位置是否正確，詢問患者體位舒適度，確保骨折端無移位風(fēng)險。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：①冷敷鎮(zhèn)痛：入院48小時內(nèi)，使用醫(yī)用冰袋（外包2層棉質(zhì)毛巾，避免凍傷皮膚）敷于左肘部腫脹最明顯處，每次冷敷15-20分鐘，間隔2-3小時1次。冷敷前用體溫計測量冰袋表面溫度，確保溫度在0-4℃，冷敷過程中每5分鐘觀察1次左肘部皮膚顏色，若出現(xiàn)皮膚蒼白，立即停止冷敷。②注意力轉(zhuǎn)移：護(hù)士每日定時（10:00、15:00、19:00）與患者進(jìn)行互動，通過講故事（如《小熊的骨折康復(fù)記》）、播放兒童動畫片（如《小豬佩奇》）、玩積木等方式轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力，每次互動時間20-30分鐘。藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予口服對乙酰氨基酚混懸滴劑（規(guī)格：100ml:3g），根據(jù)患者體重20kg計算，每次劑量為10mg/kg×20kg=200mg（對應(yīng)藥液體積6.7ml），每6小時1次，于餐后30分鐘服用，減少胃腸道刺激。給藥后30分鐘，采用NRS評分評估疼痛緩解情況，記錄藥物療效及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、皮疹）。本例患者首次給藥時間為入院當(dāng)日16:00，30分鐘后疼痛NRS評分降至3分，無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；入院第2天，疼痛NRS評分穩(wěn)定在2分，遵醫(yī)囑減少給藥頻率至每8小時1次；入院第3天，疼痛NRS評分降至1分，停用口服鎮(zhèn)痛藥。（二）肢體腫脹護(hù)理抬高患肢：在患者休息時，于左上肢下方墊軟枕（高度約15cm），使左肘部高于心臟水平10-15°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。每1小時檢查1次患肢抬高情況，避免軟枕移位導(dǎo)致患肢位置過低，影響腫脹消退。冷熱療法轉(zhuǎn)換：入院48小時內(nèi)采用冷敷（方法同疼痛護(hù)理），減少局部出血和炎癥滲出；入院48小時后，改為熱敷干預(yù)，使用溫?zé)崦恚囟?0-45℃，用手背測試無燙感）敷于左肘部，每次熱敷20-30分鐘，間隔3-4小時1次。熱敷前用體溫計測量毛巾溫度，避免溫度過高導(dǎo)致燙傷；熱敷過程中觀察左肘部皮膚顏色，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，適當(dāng)降低溫度。腫脹評估與記錄：每日早晚（8:00、18:00）使用軟尺測量左肘部肘橫紋上2cm處周徑，記錄測量結(jié)果，與右側(cè)周徑對比，評估腫脹消退情況。同時觀察左肘部皮膚張力、皮溫、顏色變化，以及左手指末梢血運（手指顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間），每日記錄3次（8:00、14:00、20:00）。本例患者入院第1天左肘部周徑28cm，第2天降至26cm，第3天降至24cm，第7天降至22cm，與右側(cè)周徑一致，腫脹完全消退，皮膚張力、皮溫恢復(fù)正常。（三）肘內(nèi)翻預(yù)防護(hù)理（關(guān)鍵措施）復(fù)位固定護(hù)理：患者入院當(dāng)日16:00在局部麻醉下行左肱骨髁上骨折手法復(fù)位+石膏托外固定術(shù)，術(shù)后即刻復(fù)查左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（片號：DR20240510123），示骨折端復(fù)位良好，遠(yuǎn)折端尺側(cè)移位糾正，骨折端對位對線佳，提攜角約12°。術(shù)后護(hù)理重點如下：①石膏固定檢查：每日檢查石膏托松緊度，以能伸入1指為宜（過緊影響血液循環(huán)，過松導(dǎo)致復(fù)位丟失）；觀察石膏托邊緣是否平整，有無尖銳邊緣摩擦皮膚，若有則用紗布包裹石膏邊緣，防止壓瘡。②石膏保護(hù)指導(dǎo)：告知家屬避免碰撞、擠壓左肘部石膏托，睡覺時避免左側(cè)臥位；保持石膏托清潔干燥，若不慎浸濕，立即用干毛巾吸干水分，并及時告知護(hù)士檢查石膏穩(wěn)定性。本例患者術(shù)后石膏托固定良好，無松動、浸濕情況，未出現(xiàn)皮膚壓瘡。骨折對位監(jiān)測：術(shù)后第1天、第3天、第1周分別復(fù)查左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折端對位情況，重點關(guān)注遠(yuǎn)折端是否出現(xiàn)尺側(cè)移位、提攜角是否變化。術(shù)后第1天X線片示骨折對位良好，提攜角12°；術(shù)后第3天X線片示骨折端穩(wěn)定，無尺側(cè)移位，提攜角11°；術(shù)后第1周X線片示骨折端有少量骨痂形成，對位對線佳，提攜角12°，未出現(xiàn)移位情況。分階段康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：根據(jù)骨折愈合階段制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，避免過早或過度活動導(dǎo)致骨折移位，同時防止長期固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。①術(shù)后1-2周（骨折急性期）：指導(dǎo)患者進(jìn)行左手指主動屈伸訓(xùn)練（握拳-伸指），每次10-15分鐘，每日5-6次；同時進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動活動（前屈、后伸、外展），每次10分鐘，每日3-4次。禁止肘關(guān)節(jié)屈伸活動，防止骨折端移位。護(hù)士每日現(xiàn)場指導(dǎo)家屬協(xié)助患者訓(xùn)練，確保動作規(guī)范，如握拳時需將手指完全屈曲，伸指時需將手指完全伸直。②術(shù)后3-4周（骨折穩(wěn)定期）：X線片示骨折端有少量骨痂形成，開始左肘關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，由護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行，動作輕柔緩慢，避免暴力。初始屈肘角度為30°，每次訓(xùn)練增加5-10°，每次10分鐘，每日2-3次。訓(xùn)練前先熱敷左肘部15分鐘，放松肌肉；訓(xùn)練后觀察患者有無疼痛加劇、肘部腫脹，若有異常立即停止訓(xùn)練。本例患者術(shù)后3周時，左肘關(guān)節(jié)被動屈肘可達(dá)60°，伸肘可達(dá)15°，無疼痛、腫脹加重。③術(shù)后5-6周（骨折愈合期）：X線片示骨折愈合良好（骨痂明顯形成，骨折線模糊），拆除石膏托，開始左肘關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練（主動屈肘、伸肘），每次15-20分鐘，每日3-4次；同時進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（旋前、旋后），每次10分鐘，每日3次。訓(xùn)練過程中強調(diào)“循序漸進(jìn)”，避免過度用力，每周復(fù)查X線片，監(jiān)測提攜角變化。術(shù)后6周時，患者左肘關(guān)節(jié)主動屈肘可達(dá)135°，伸肘可達(dá)5°，提攜角維持在12°，無肘內(nèi)翻表現(xiàn)。提攜角監(jiān)測：術(shù)后每周采用量角器測量左肘關(guān)節(jié)提攜角，測量方法為：患者取站立位，左上肢自然下垂，肘關(guān)節(jié)伸直，量角器一端貼合上臂軸線（肱骨長軸，從肩峰至肱骨外髁），另一端貼合前臂軸線（尺骨長軸，從尺骨鷹嘴至尺骨莖突），測量兩軸線之間的夾角。每次測量后記錄結(jié)果，對比正常范圍（10°-15°），若發(fā)現(xiàn)提攜角減小（＜10°），及時報告醫(yī)生調(diào)整康復(fù)計劃。本例患者術(shù)后每周測量提攜角均為11°-12°，在正常范圍內(nèi)。（四）心理護(hù)理建立信任關(guān)系：護(hù)士首次接觸患者時，采用親切的語言（如稱呼“小明”）、溫和的態(tài)度，通過撫摸患者頭部、遞玩具（如小熊玩偶）等肢體接觸，減輕患者對陌生人的恐懼。每日安排固定護(hù)士負(fù)責(zé)患者護(hù)理，增加患者對護(hù)士的熟悉度和信任感。情緒疏導(dǎo)：耐心傾聽患者的哭鬧原因，用簡單易懂的語言解釋受傷情況（如“小明不小心摔了一下，胳膊骨頭有點錯位，醫(yī)生已經(jīng)幫你把骨頭歸位了，很快就會好的”），告知患者治療后手臂能恢復(fù)正?；顒樱瑴p輕其恐懼心理。當(dāng)患者配合護(hù)理操作（如體溫測量）后，及時給予表揚（如“小明真勇敢，護(hù)士姐姐給你貼個小貼紙獎勵你”），增強患者的配合意愿。家屬協(xié)同干預(yù)：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多陪伴、安慰患者，避免在患者面前表現(xiàn)出焦慮情緒；鼓勵家屬參與患者護(hù)理（如協(xié)助患者進(jìn)食、玩耍），讓患者感受到家庭支持。本例患者入院第2天哭鬧次數(shù)減少，能配合體溫測量；入院第3天能主動與護(hù)士交流，愿意玩積木，夜間睡眠安穩(wěn)，無驚醒。（五）知識宣教宣教內(nèi)容與方式：針對家屬制定多維度宣教計劃，采用“口頭講解+圖文手冊+示范操作”的方式，確保家屬掌握相關(guān)知識。①疾病知識：講解肱骨髁上骨折的病因、治療過程（復(fù)位、固定、康復(fù)）、肘內(nèi)翻的風(fēng)險因素（尺側(cè)移位、固定不當(dāng)）及表現(xiàn)（肘關(guān)節(jié)伸直時前臂向尺側(cè)偏斜）；②石膏護(hù)理：告知家屬保持石膏干燥、避免碰撞，觀察石膏松緊度及末梢血運（如手指發(fā)紫、麻木需及時就醫(yī)）；③康復(fù)訓(xùn)練：護(hù)士現(xiàn)場示范手指屈伸、肩關(guān)節(jié)活動、肘關(guān)節(jié)被動活動的方法，指導(dǎo)家屬掌握動作要領(lǐng)和力度，錄制訓(xùn)練視頻發(fā)送給家屬，方便家屬隨時查看；④復(fù)查指導(dǎo)：告知家屬出院后復(fù)查時間（術(shù)后1周、2周、1個月、3個月）及復(fù)查項目（X線檢查、肘關(guān)節(jié)功能評估），強調(diào)定期復(fù)查對預(yù)防肘內(nèi)翻的重要性。宣教效果評估：入院3天內(nèi)，通過提問方式評估家屬對知識的掌握情況（如“肘內(nèi)翻有什么表現(xiàn)”“石膏濕了怎么辦”）；出院前，讓家屬現(xiàn)場操作康復(fù)訓(xùn)練動作，護(hù)士觀察操作規(guī)范性，對不規(guī)范之處及時糾正。本例患者家屬入院3天內(nèi)能準(zhǔn)確說出肘內(nèi)翻表現(xiàn)及石膏護(hù)理禁忌；出院前能規(guī)范完成肘關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，知曉復(fù)查時間及項目。（六）護(hù)理評價入院7天后對護(hù)理效果進(jìn)行綜合評價，結(jié)果如下：①疼痛：患者左肘部疼痛NRS評分穩(wěn)定在1分，無活動時疼痛加劇，夜間睡眠時長8-9小時，無因疼痛驚醒；②腫脹：左肘部周徑22cm，與右側(cè)一致，皮膚張力、皮溫正常，腫脹完全消退；③肘內(nèi)翻預(yù)防：術(shù)后多次復(fù)查X線片示骨折對位良好，提攜角11°-12°，無肘內(nèi)翻傾向，術(shù)后6周拆除石膏托，左肘關(guān)節(jié)主動屈肘135°，伸肘5°；④心理狀態(tài)：患者焦慮情緒完全緩解，能主動與護(hù)士、其他患兒交流，積極參與康復(fù)訓(xùn)練；⑤知識掌握：家屬能規(guī)范操作康復(fù)訓(xùn)練，準(zhǔn)確說出肘內(nèi)翻預(yù)防要點及復(fù)查計劃。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處疼痛與腫脹護(hù)理有效：通過體位護(hù)理、冷熱療法、藥物鎮(zhèn)痛的綜合干預(yù)，患者疼痛在3天內(nèi)得到有效控制，腫脹在7天內(nèi)完全消退，為骨折復(fù)位和愈合創(chuàng)造了良好條件，未因疼痛、腫脹影響后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。肘內(nèi)翻預(yù)防措施到位：重點關(guān)注骨折復(fù)位后的固定護(hù)理、對位監(jiān)測及分階段康復(fù)訓(xùn)練，通過定期X線復(fù)查確保骨折端無尺側(cè)移位，提攜角維持在正常范圍，最終實現(xiàn)患者無肘內(nèi)翻的目標(biāo)，達(dá)到預(yù)期護(hù)理效果。兒童心理護(hù)理個性化：結(jié)合6歲兒童的心理特點，采用“信任建立+情緒疏導(dǎo)+家屬協(xié)同”的護(hù)理模式，有效緩解患者焦慮情緒，提高患者治療護(hù)理配合度，避免因兒童不配合導(dǎo)致護(hù)理操作延誤或效果不佳。家屬宣教實用性強：通過多方式、多內(nèi)容的宣教，讓家屬從“被動接受”轉(zhuǎn)為“主動參與”，不僅掌握了護(hù)理知識和康復(fù)技能，還能在出院后持續(xù)為患者提供護(hù)理支持，保障患者出院后的康復(fù)