宮頸癌術(shù)后合并輸尿管瘺個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張某，女性，48歲，已婚，育有1子1女，于2024年3月10日因“宮頸癌術(shù)后10天，陰道異常流液3天，發(fā)熱1天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片30mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無重大外傷史，無輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史；有20年吸煙史（每日10支），已戒煙5年，無飲酒史；母親患有高血壓，父親體健，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。（二）現(xiàn)病史患者于2024年2月20日因“接觸性出血2個(gè)月”就診，婦科檢查示宮頸菜花樣腫物（直徑約3cm），病理活檢提示“宮頸鱗狀細(xì)胞癌（IB1期）”。2024年2月28日在全麻下行“廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)后給予預(yù)防感染、止血、補(bǔ)液等治療，恢復(fù)良好，術(shù)后第7天（3月7日）出現(xiàn)陰道異常流液，量約100ml/d，呈清稀水樣，無異味，未引起重視；3月9日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴下腹部隱痛，無惡心嘔吐、尿頻尿急尿痛等癥狀，遂來院就診，門診以“宮頸癌術(shù)后陰道流液原因待查：輸尿管瘺？”收入院。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體格檢查：體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2；神志清楚，精神萎靡，急性病容；皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無異常，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，下腹部可見一長(zhǎng)約15cm縱行手術(shù)切口，切口愈合良好（甲級(jí)愈合），無紅腫、滲液，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）。婦科?？茩z查：外陰已婚已產(chǎn)式，無紅腫、潰瘍；陰道通暢，陰道后壁可見少量清稀水樣液體流出，無異味；宮頸缺如（術(shù)后改變），陰道殘端愈合良好，無紅腫、滲血；宮體缺如；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，輕壓痛。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85.3%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例12.1%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白115g/L（正常參考值110-150g/L），血小板230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；尿常規(guī)示白細(xì)胞（++）（正常參考值陰性），紅細(xì)胞（+）（正常參考值陰性），尿蛋白（-），尿糖（-）；血生化示肌酐85μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）。影像學(xué)檢查：泌尿系超聲示雙側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張（左腎盂分離約1.5cm，右腎盂分離約1.0cm），左側(cè)輸尿管下段可見不規(guī)則液性暗區(qū)（范圍約2.0cm×1.5cm），考慮瘺口可能；盆腔CT示左側(cè)輸尿管與陰道殘端之間可見異常通道（直徑約0.3cm），周圍軟組織水腫，盆腔少量積液（深度約1.2cm）；靜脈腎盂造影（IVP）示左側(cè)輸尿管下段造影劑外溢，部分造影劑進(jìn)入陰道內(nèi)，右側(cè)輸尿管通暢，雙側(cè)腎功能尚可。特殊檢查：亞甲藍(lán)試驗(yàn)：經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液50ml，10分鐘后觀察陰道流液，未見藍(lán)色液體，排除膀胱陰道瘺；靛胭脂試驗(yàn)：靜脈注射靛胭脂5ml，20分鐘后觀察陰道流液，可見藍(lán)色液體流出，確診為左側(cè)輸尿管瘺。二、護(hù)理問題與診斷（一）感染的風(fēng)險(xiǎn)與左側(cè)輸尿管瘺導(dǎo)致尿液外漏刺激盆腔組織、手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)。依據(jù)：患者體溫38.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞12.5×10?/L、中性粒細(xì)胞比例85.3%，尿常規(guī)白細(xì)胞（++），盆腔CT示輸尿管周圍組織水腫，陰道持續(xù)流液易導(dǎo)致局部細(xì)菌滋生。（二）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與陰道持續(xù)流液導(dǎo)致體液丟失相關(guān)。依據(jù)：患者每日陰道流液量約100-120ml，若未及時(shí)補(bǔ)充液體，可能出現(xiàn)尿量減少、口唇干燥等體液不足表現(xiàn)；血生化雖暫未提示電解質(zhì)紊亂，但需警惕長(zhǎng)期流液導(dǎo)致的體液失衡。（三）急性疼痛與盆腔組織炎癥刺激、手術(shù)切口牽拉相關(guān)。依據(jù)：患者主訴下腹部隱痛，NRS疼痛評(píng)分4分，腹部檢查示下腹部輕壓痛，疼痛影響患者休息及活動(dòng)意愿。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療周期長(zhǎng)、擔(dān)心影響生活質(zhì)量相關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)精神萎靡，主動(dòng)詢問“瘺口能不能長(zhǎng)好”“會(huì)不會(huì)影響以后生活”，NRS焦慮評(píng)分7分，夜間入睡困難（每晚睡眠時(shí)間約4小時(shí)）。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)輸尿管瘺的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)不了解相關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后出現(xiàn)陰道流液時(shí)未及時(shí)就醫(yī)，入院后對(duì)“輸尿管支架管置入術(shù)”的目的、術(shù)后護(hù)理方法均表示“不清楚”，對(duì)出院后隨訪計(jì)劃缺乏認(rèn)知。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后消耗增加、發(fā)熱導(dǎo)致能量需求上升、飲食攝入不足相關(guān)。依據(jù)：患者白蛋白32g/L（低于正常范圍），入院后因身體不適，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，主訴“沒胃口，吃不下東西”。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過全面護(hù)理干預(yù)，控制患者感染癥狀，維持體液平衡，緩解疼痛與焦慮情緒，提高患者疾病認(rèn)知水平，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)輸尿管瘺愈合，幫助患者順利康復(fù)出院，降低并發(fā)癥發(fā)生率。（二）分階段護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)急性期（入院第1-7天，3月10-16日）（1）感染控制目標(biāo)：患者體溫降至36.0-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常（白細(xì)胞4-10×10?/L，中性粒細(xì)胞比例50%-70%），尿常規(guī)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰。計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予靜脈抗感染治療，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，每日復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，加強(qiáng)會(huì)陰部清潔護(hù)理，觀察陰道流液性質(zhì)及腹部壓痛變化。（2）體液平衡維護(hù)目標(biāo)：患者24小時(shí)液體出入量平衡（出入量差±500ml內(nèi)），尿量維持在1500-2000ml/d，無口唇干燥、皮膚彈性下降等體液不足表現(xiàn)，電解質(zhì)水平正常。計(jì)劃：記錄24小時(shí)液體出入量（包括陰道流液量），每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)流液量及尿量調(diào)整補(bǔ)液量，指導(dǎo)患者少量多次飲水。（3）疼痛緩解目標(biāo)：患者NRS疼痛評(píng)分降至3分以下，休息及活動(dòng)不受明顯影響。計(jì)劃：每6小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，指導(dǎo)非藥物止痛方法（如腹部熱敷、放松訓(xùn)練），觀察疼痛緩解效果?；謴?fù)期（入院第8-30天，3月17日-4月9日）（1）瘺口愈合與管道護(hù)理目標(biāo)：患者陰道流液量逐漸減少至20ml/d以下，輸尿管支架管通暢，無脫落、堵塞，復(fù)查泌尿系超聲示腎盂擴(kuò)張減輕、瘺口縮小。計(jì)劃：觀察陰道流液量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行輸尿管支架管護(hù)理流程（固定、沖洗、引流液觀察），每周復(fù)查泌尿系超聲，評(píng)估瘺口愈合情況。（2）營(yíng)養(yǎng)改善目標(biāo)：患者白蛋白升至35g/L以上，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的3/4以上，無食欲缺乏表現(xiàn)。計(jì)劃：制定個(gè)性化飲食方案，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持（必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白），每周復(fù)查白蛋白水平，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善效果。（3）知識(shí)普及目標(biāo)：患者能準(zhǔn)確說出輸尿管瘺的病因、輸尿管支架管的護(hù)理要點(diǎn)（如固定方法、異常情況處理），掌握術(shù)后飲食、活動(dòng)注意事項(xiàng)。計(jì)劃：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，分3次（入院第3天、第7天、第14天）進(jìn)行健康宣教，每次宣教后通過提問考核掌握情況。出院準(zhǔn)備期（入院第31-33天，4月10-12日）（1）心理調(diào)適目標(biāo)：患者NRS焦慮評(píng)分降至2分以下，能主動(dòng)表達(dá)對(duì)康復(fù)的信心，了解出院后可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)方法。計(jì)劃：加強(qiáng)心理溝通，分享康復(fù)案例，指導(dǎo)患者及家屬做好出院后護(hù)理準(zhǔn)備，解答患者疑問，緩解出院擔(dān)憂。（2）出院指導(dǎo)與隨訪目標(biāo)：患者及家屬能準(zhǔn)確說出出院后注意事項(xiàng)（如個(gè)人衛(wèi)生、活動(dòng)限制、管道護(hù)理），掌握“需及時(shí)就醫(yī)的癥狀”（如發(fā)熱、腰痛、尿量減少），明確隨訪時(shí)間及項(xiàng)目。計(jì)劃：制定出院指導(dǎo)手冊(cè)，采用“口頭+書面+模擬操作”方式進(jìn)行指導(dǎo)，出院前考核知識(shí)點(diǎn)掌握情況，記錄隨訪聯(lián)系方式及時(shí)間。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染控制干預(yù)藥物干預(yù)：3月10日遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g（加入0.9%氯化鈉注射液100ml中），每日1次，輸注前嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、藥物過敏史，輸注速度控制在40滴/分，輸注過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心等不良反應(yīng)，患者無不適癥狀。3月15日患者體溫降至37.0℃，血常規(guī)示白細(xì)胞8.2×10?/L、中性粒細(xì)胞比例68.5%，尿常規(guī)白細(xì)胞（+）；3月24日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L、中性粒細(xì)胞比例62.3%，尿常規(guī)白細(xì)胞（-），遵醫(yī)囑改為口服頭孢克肟膠囊0.2g，每日2次，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥，直至4月1日完成14天抗感染療程。局部護(hù)理：每日用0.05%聚維酮碘溶液清潔會(huì)陰部2次（早晚各1次），清潔時(shí)遵循“由尿道向肛門”的順序，避免逆行感染；每次排便后及時(shí)用溫水清潔會(huì)陰部，更換無菌衛(wèi)生巾，保持局部干燥；指導(dǎo)患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，每日更換，內(nèi)褲用開水燙洗后暴曬（每次暴曬時(shí)間≥6小時(shí)）；禁止患者進(jìn)行陰道沖洗、坐浴及性生活，直至瘺口完全愈合（4月5日復(fù)查IVP示左側(cè)輸尿管通暢，無造影劑外溢，確認(rèn)瘺口愈合后，告知患者可在出院1個(gè)月后逐漸恢復(fù)性生活）。病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，記錄于體溫單，3月10日入院時(shí)體溫38.2℃，給予溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處）30分鐘后，體溫降至37.8℃；3月12日體溫恢復(fù)至37.0℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。每日觀察陰道流液情況，用無菌紗布收集流液，記錄量（3月10日約120ml/d，3月15日降至50ml/d，3月20日降至20ml/d以下，4月1日降至10ml/d以下）、顏色（3月10-12日為清稀水樣，3月13-17日轉(zhuǎn)為淡粉色，3月18日后逐漸清亮）、性質(zhì)（全程無異味），若流液量突然增多或出現(xiàn)渾濁、異味，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日觸診下腹部，評(píng)估壓痛變化，3月10日壓痛（+），3月16日壓痛減輕（±），3月20日壓痛消失；3月17日、3月24日復(fù)查泌尿系超聲，分別示“雙側(cè)腎盂擴(kuò)張減輕，左側(cè)輸尿管液性暗區(qū)縮小”“腎盂擴(kuò)張基本消失，液性暗區(qū)不明顯”，提示感染控制有效，瘺口逐漸愈合。（二）體液平衡維護(hù)出入量管理：入院后為患者準(zhǔn)備專用量杯，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，包括飲水量、靜脈補(bǔ)液量、進(jìn)食量（湯類、粥類按液體量計(jì)算）、尿量、陰道流液量、排便量（稀便按液體量記錄）。3月10日患者24小時(shí)入量（飲水+補(bǔ)液）約2500ml，出量（尿量1400ml+陰道流液120ml）約1520ml，出入量差約980ml，考慮患者剛?cè)朐?，補(bǔ)液量充足，未出現(xiàn)體液不足表現(xiàn)；之后根據(jù)流液量調(diào)整補(bǔ)液量，如3月12日陰道流液110ml，補(bǔ)液量增至2000ml（靜脈補(bǔ)液1000ml+飲水1000ml），當(dāng)日出入量差約300ml，維持平衡。每日晨測(cè)量患者體重，觀察體重變化，患者體重穩(wěn)定在61-62kg，無明顯波動(dòng)。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：3月10日、13日、16日分別抽血復(fù)查電解質(zhì)，結(jié)果均正常（血鉀3.8-4.0mmol/L，血鈉138-140mmol/L，血氯102-105mmol/L）；3月18日患者主訴“口干”，急查電解質(zhì)示血鈉143mmol/L（接近正常上限），考慮與飲水不足有關(guān)，指導(dǎo)患者每小時(shí)飲水50-100ml，避免一次性大量飲水，3月19日復(fù)查血鈉139mmol/L，口干癥狀緩解。飲水指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，制定飲水計(jì)劃，指導(dǎo)患者每日飲水1500-2000ml（除靜脈補(bǔ)液外），分5-6次飲用，每次200-300ml，飲水以溫開水為主，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品；告知患者“少量多次飲水”可增加尿量，起到?jīng)_洗輸尿管、減少感染的作用，患者逐漸養(yǎng)成規(guī)律飲水習(xí)慣，3月15日后可自主按計(jì)劃飲水。（三）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估與藥物干預(yù)：采用NRS評(píng)分法，每6小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，3月10日入院時(shí)評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，服藥后1小時(shí)復(fù)評(píng)評(píng)分降至2分；3月11日患者主訴“腹部仍有輕微隱痛”，評(píng)分3分，再次給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，2小時(shí)后評(píng)分降至1分；3月12日起患者疼痛評(píng)分持續(xù)維持在1-2分，無明顯不適，遵醫(yī)囑停止使用止痛藥物。非藥物止痛干預(yù)：3月11日起，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部熱敷，用熱水袋（溫度40-45℃）熱敷下腹部，每次15-20分鐘，每日2次，熱敷時(shí)用毛巾包裹熱水袋，避免燙傷；同時(shí)指導(dǎo)腹式呼吸放松訓(xùn)練，取平臥位，雙手放于腹部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷，每次訓(xùn)練10分鐘，每日3次，患者反饋“熱敷后肚子舒服多了”“呼吸訓(xùn)練能讓人放松，疼痛好像也輕了”。活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者“適當(dāng)活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛”，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)；入院第3天（3月12日），指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3次；入院第5天（3月14日），協(xié)助患者下床站立，逐漸過渡到緩慢行走（每次5-10分鐘，每日2次），患者活動(dòng)后無明顯疼痛加重，3月16日后可自主緩慢行走15-20分鐘。（四）心理護(hù)理情緒評(píng)估與溝通：入院時(shí)采用NRS焦慮評(píng)分法評(píng)估患者焦慮程度，評(píng)分7分，通過“一對(duì)一溝通”了解患者擔(dān)憂：“擔(dān)心瘺口治不好，以后一直流液，影響生活”“害怕手術(shù)（輸尿管支架管置入術(shù)）有風(fēng)險(xiǎn)”“家里還有老人要照顧，住院時(shí)間長(zhǎng)，放心不下”。針對(duì)這些擔(dān)憂，每日與患者溝通30分鐘，用通俗語言解釋“輸尿管瘺是宮頸癌術(shù)后常見并發(fā)癥，通過支架管置入術(shù)+護(hù)理干預(yù)，大多數(shù)患者1-2個(gè)月可愈合”，并分享本院“宮頸癌術(shù)后輸尿管瘺康復(fù)案例”（如“去年有位和您情況類似的患者，術(shù)后1個(gè)月瘺口就愈合了，現(xiàn)在恢復(fù)得很好”），緩解患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。家屬支持引導(dǎo)：與患者家屬溝通，告知“家屬的支持對(duì)患者情緒恢復(fù)至關(guān)重要”，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，參與護(hù)理過程（如協(xié)助記錄出入量、陪同散步）；3月13日患者女兒來院探視，指導(dǎo)其“多傾聽母親的感受，給予鼓勵(lì)”，患者與女兒交流后情緒明顯好轉(zhuǎn)，主訴“心里舒服多了，有家人支持，我也有信心了”。睡眠改善：患者入院初期夜間入睡困難，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)，指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳（15-20分鐘）、聽舒緩音樂，避免睡前思考過多；3月12日起，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6-7小時(shí)，3月15日后可正常入睡，焦慮評(píng)分降至3分；3月20日評(píng)分降至2分，患者主動(dòng)說“現(xiàn)在不怎么擔(dān)心了，相信醫(yī)生和護(hù)士，肯定能治好”。（五）健康宣教疾病知識(shí)宣教：入院第3天（3月12日），采用“圖文手冊(cè)+口頭講解”方式，向患者講解輸尿管瘺的病因（宮頸癌手術(shù)可能損傷輸尿管，導(dǎo)致尿液外漏）、治療方案（輸尿管支架管置入術(shù)可引流尿液，促進(jìn)瘺口愈合），用示意圖展示“輸尿管支架管的位置和作用”，患者能準(zhǔn)確說出“支架管是幫著把尿引走，讓瘺口慢慢長(zhǎng)好”。管道護(hù)理宣教：3月12日患者行輸尿管支架管置入術(shù)后，立即講解支架管護(hù)理要點(diǎn)：①固定：引流袋需固定在恥骨聯(lián)合水平以下，避免受壓、扭曲，活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)管道，防止?fàn)坷撀?；②觀察：每日觀察引流液顏色（正常為淡黃色，若出現(xiàn)紅色、渾濁需及時(shí)告知護(hù)士）、量（每日約600-800ml，過多或過少均需注意）；③清潔：引流袋每周更換1次（由護(hù)士操作），更換時(shí)嚴(yán)格無菌，避免感染。同時(shí)進(jìn)行“現(xiàn)場(chǎng)演示”，讓患者及家屬觀看“引流袋固定方法”，患者家屬能獨(dú)立完成固定操作。飲食與康復(fù)宣教：入院第7天（3月16日），針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，講解“高蛋白、高維生素飲食可促進(jìn)組織修復(fù)”，推薦食物：雞蛋（每日1-2個(gè)）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（每日50g）、新鮮蔬菜（每日300g）、水果（每日200g），并制定“每日飲食計(jì)劃”（如早餐：雞蛋+牛奶+饅頭；午餐：瘦肉炒青菜+米飯；晚餐：豆腐湯+面條），患者表示“知道該吃什么了，會(huì)盡量多吃”。同時(shí)告知患者“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)禁止性生活”，患者認(rèn)真記錄在筆記本上，承諾“會(huì)按要求做”。（六）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與方案制定：入院時(shí)患者白蛋白32g/L，BMI24.2kg/m2，每日進(jìn)食量約500g（為平時(shí)的1/2），存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案：每日熱量攝入1800-2000kcal（按每公斤體重30-35kcal計(jì)算），其中蛋白質(zhì)60-70g（占總熱量的15%-20%），脂肪50-60g（占總熱量的25%-30%），碳水化合物250-300g（占總熱量的50%-55%）。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：3月10-16日，患者食欲較差，每日進(jìn)食量約600-700g，遵醫(yī)囑于3月17日給予靜脈輸注白蛋白10g（加入0.9%氯化鈉注射液100ml中），每日1次，共3天；同時(shí)指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備“清淡、易消化”的食物，如雞蛋羹、蔬菜粥、魚肉湯等，采用“少量多餐”方式（每日5-6餐），避免一次性進(jìn)食過多導(dǎo)致不適。3月20日復(fù)查白蛋白升至35g/L，患者食欲明顯改善，每日進(jìn)食量約1200g（恢復(fù)至平時(shí)的3/4），停止靜脈補(bǔ)充白蛋白，繼續(xù)飲食指導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查白蛋白、血紅蛋白水平，3月10日白蛋白32g/L、血紅蛋白115g/L；3月17日白蛋白31g/L、血紅蛋白112g/L（因感染控制期消耗增加，指標(biāo)略下降）；3月24日白蛋白36g/L、血紅蛋白118g/L；4月1日白蛋白37g/L、血紅蛋白120g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)改善。每日觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，及時(shí)調(diào)整飲食方案，如患者3月18日反饋“魚肉湯太油，喝不下”，指導(dǎo)家屬改為“清蒸魚”，患者表示“味道好，能吃下”。（七）輸尿管支架管護(hù)理管道固定與觀察：3月12日支架管置入術(shù)后，協(xié)助醫(yī)生妥善固定引流管，將引流袋用別針固定在患者褲子上（低于恥骨聯(lián)合水平），告知患者“翻身、下床時(shí)先檢查管道是否固定牢固，避免牽拉”；每日觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后第1天引流液為淡紅色（少量術(shù)中出血），第2天轉(zhuǎn)為淡黃色，第3天起持續(xù)為淡黃色清亮液體；記錄24小時(shí)引流量，術(shù)后第1天約800ml，之后穩(wěn)定在600-700ml/d，與尿量基本相符，無明顯異常。管道沖洗：遵醫(yī)囑每周用0.9%氯化鈉注射液50ml低壓沖洗支架管1次，沖洗前嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、消毒管道接口），沖洗速度控制在10-15ml/min，避免壓力過高導(dǎo)致尿液反流；3月19日、3月26日分別進(jìn)行沖洗，沖洗過程順利，患者無腰痛、腹脹等不適，沖洗后引流液通暢。拔管護(hù)理：4月5日患者復(fù)查IVP示“左側(cè)輸尿管通暢，無造影劑外溢，瘺口愈合”，遵醫(yī)囑拔除輸尿管支架管。拔管前夾管24小時(shí)，觀察患者有無腰痛、發(fā)熱、尿量減少等情況，患者無不適；拔管時(shí)協(xié)助醫(yī)生操作，拔管后觀察患者排尿情況，記錄排尿次數(shù)、尿量（拔管后第1天排尿6次，總尿量約1500ml，無尿痛、尿急）；拔管后第2天（4月6日）復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞（-）、紅細(xì)胞（-），確認(rèn)排尿功能正常。（八）出院指導(dǎo)與隨訪出院指導(dǎo)：4月12日患者出院，采用“口頭講解+書面手冊(cè)+視頻演示”方式進(jìn)行全面指導(dǎo)：①個(gè)人衛(wèi)生：每日用溫水清潔會(huì)陰部，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，避免盆浴，可淋浴；②飲食：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素飲食，每日飲水1500-2000ml，避免辛辣刺激性食物；③活動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)（如提重物、爬樓梯），可進(jìn)行散步等輕度活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量；④排尿觀察：注意觀察尿液顏色、量，若出現(xiàn)“尿液變紅、尿量明顯減少、腰痛、發(fā)熱”等癥狀，需立即就醫(yī)；⑤隨訪：出院后1周（4月19日）復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系超聲，1個(gè)月后（5月12日）復(fù)查IVP，之后每3個(gè)月復(fù)查1次，連續(xù)復(fù)查6個(gè)月，告知患者隨訪的重要性，避免漏檢。隨訪管理：為患者建立“個(gè)案隨訪檔案”，記錄患者姓名、聯(lián)系方式、出院診斷、隨訪時(shí)間及項(xiàng)目；出院前與患者及家屬確認(rèn)聯(lián)系方式（電話、微信），添加患者微信，發(fā)送“隨訪提醒”（如4月17日發(fā)送“您好，提醒您4月19日來院復(fù)查尿常規(guī)和泌尿系超聲，請(qǐng)?zhí)崆邦A(yù)約掛號(hào)”）；4月19日患者按時(shí)復(fù)查，尿常規(guī)正常，泌尿系超聲示“雙側(cè)輸尿管通暢，無腎盂擴(kuò)張”，告知患者“恢復(fù)良好，繼續(xù)按計(jì)劃隨訪”。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)通過33天的護(hù)理干預(yù)，患者各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：感染得到有效控制（體溫正常，血常規(guī)、尿常規(guī)恢復(fù)正常），體液平衡維持良好（出入量平衡，電解質(zhì)正常），疼痛完全緩解（NRS評(píng)分0分），焦慮情緒顯著改善（評(píng)分從7分降至2分），營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)（白蛋白從32g/L升至37g/L），輸尿管瘺順利愈合（4月5日IVP示瘺口愈合），患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)要點(diǎn)，于4月12日順利出院，出院1周后復(fù)查無異常，護(hù)理效果滿意。（二）護(hù)理亮點(diǎn)病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測(cè)患者體溫、陰道流液、腹部體征及輔助檢查結(jié)果，早期發(fā)現(xiàn)感染傾向并及時(shí)干預(yù)，避免感染加重；通過動(dòng)態(tài)觀察陰道流液量、顏色變化，結(jié)合影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確評(píng)估瘺口愈合情況，為治療方案調(diào)整提供依據(jù)。個(gè)性化護(hù)理到位：針對(duì)患者“高血壓病史”，在補(bǔ)液時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度（40-50滴/分），避免血壓波動(dòng)；根據(jù)患者食欲差的情況，制定“少量多餐、清淡易消化”的飲食方案，結(jié)合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況；考慮患者“家庭負(fù)擔(dān)重”，通過家屬支持引導(dǎo)，緩解患者心理壓力，體現(xiàn)“以患者為中心”的護(hù)理理念。健康宣教形式多樣：采用“圖文+口頭+視頻+考核”的多元化宣教方式，避免單一宣教的枯燥性，提高患者接受度；針對(duì)“管道護(hù)理”“出院隨訪”等關(guān)鍵內(nèi)容，通過“現(xiàn)場(chǎng)演示+家屬參與”，確保患者及家屬準(zhǔn)確掌握，降低出院后并發(fā)