溝紋舌合并真菌感染個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，62歲，退休教師，因“口腔疼痛、味覺減退2周，舌面溝紋加深伴白色分泌物1周”于202X年X月X日入院?；颊呱砀?58cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2；既往有2型糖尿病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，未規(guī)律監(jiān)測血糖，日常飲食控制不佳；否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無吸煙、飲酒史，無口腔疾病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)口腔灼痛感，進(jìn)食辛辣、過熱食物時疼痛加重，味覺較前明顯減退，未予重視；1周前發(fā)現(xiàn)舌背溝紋較以往加深，溝紋內(nèi)及舌緣出現(xiàn)白色凝乳狀分泌物，自行用生理鹽水漱口后癥狀無緩解，且疼痛逐漸加重，影響正常進(jìn)食，遂至我院口腔科就診。門診查體后以“溝紋舌、口腔真菌感染？”收入院，患者自發(fā)病以來，精神尚可，睡眠受口腔疼痛影響（夜間因疼痛覺醒1-2次），食欲下降（每日進(jìn)食量較以往減少約1/3），二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，各項指標(biāo)均在正常范圍?？谇粚？圃u估：舌背可見多條縱行、橫行交錯的溝紋，縱行溝紋最長約2.5cm，最深約3mm，橫行溝紋呈“葉脈狀”分布；溝紋內(nèi)及舌緣附著白色凝乳狀分泌物，用無菌棉簽輕柔擦拭后，下方黏膜呈淡紅色充血狀，部分區(qū)域可見直徑0.2-0.3cm的糜爛面，觸診時患者訴明顯疼痛，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度為4分；口腔前庭溝、頰黏膜無明顯潰瘍及充血，牙齦無紅腫、出血，扁桃體無腫大，咽部無充血。全身評估：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；四肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62.3%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比35.1%（正常參考值20%-40%），C反應(yīng)蛋白8.5mg/L（正常參考值<10mg/L），提示無明顯細(xì)菌感染；空腹血糖9.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖13.2mmol/L（正常參考值<7.8mmol/L），糖化血紅蛋白7.9%（正常參考值4%-6%），提示糖尿病血糖控制不佳；肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L、血肌酐68μmol/L、尿素氮5.2mmol/L）及電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L、血鈉136mmol/L）均在正常范圍。口腔病原學(xué)檢查：取舌面白色分泌物行真菌涂片檢查，顯微鏡下可見念珠菌菌絲及孢子；真菌培養(yǎng)結(jié)果為白色念珠菌生長，藥敏試驗(yàn)提示對制霉菌素、氟康唑敏感。其他檢查：口腔曲面斷層片示全口牙齒無明顯齲壞、根尖周炎，牙槽骨無明顯吸收，排除牙齒及頜骨病變引發(fā)口腔感染的可能。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者病史、身體評估及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）急性疼痛：與舌面黏膜糜爛、真菌感染刺激有關(guān)患者舌面黏膜存在充血、糜爛，真菌感染進(jìn)一步刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致口腔灼痛，VAS評分4分，進(jìn)食時疼痛加重，影響正常飲食及睡眠。（二）有感染加重的風(fēng)險：與糖尿病血糖控制不佳、口腔衛(wèi)生不良、真菌感染有關(guān)患者長期血糖控制差（空腹血糖9.8mmol/L、糖化血紅蛋白7.9%），高糖環(huán)境易促進(jìn)念珠菌繁殖；舌面溝紋較深，易積存食物殘渣及分泌物，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生清潔困難；目前已明確存在白色念珠菌感染，若護(hù)理不當(dāng)，感染可能擴(kuò)散至頰黏膜、咽部甚至食管，引發(fā)更嚴(yán)重的真菌感染。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險，與口腔疼痛影響進(jìn)食有關(guān)患者因口腔疼痛導(dǎo)致食欲下降，每日進(jìn)食量減少約1/3，且飲食結(jié)構(gòu)單一（僅選擇流質(zhì)、半流質(zhì)食物），存在蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素攝入不足的風(fēng)險，長期可能導(dǎo)致體重下降、免疫力降低。（四）焦慮：與口腔疼痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者口腔疼痛已持續(xù)2周，且癥狀逐漸加重，擔(dān)心疼痛無法緩解、疾病難以治愈，同時擔(dān)憂糖尿病與口腔感染相互影響，導(dǎo)致情緒焦慮，入院時采用焦慮自評量表（SAS）評估得分為58分，屬于輕度焦慮。（五）知識缺乏：缺乏溝紋舌合并真菌感染的疾病知識、口腔護(hù)理方法及糖尿病飲食管理知識患者對溝紋舌的病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后不了解，不清楚真菌感染的誘因；未掌握針對舌面溝紋的口腔清潔方法，日常僅用清水漱口；糖尿病飲食控制不佳，不清楚高糖飲食與口腔感染的關(guān)聯(lián)，也未規(guī)律監(jiān)測血糖。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)根據(jù)護(hù)理問題與診斷，結(jié)合患者實(shí)際情況，制定短期（入院1-3天）與長期（入院4-7天至出院1個月）護(hù)理計劃與目標(biāo)，確保護(hù)理措施具有針對性、可衡量性與可行性。（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）疼痛緩解：患者口腔疼痛明顯減輕，VAS評分降至2分以下，進(jìn)食時疼痛無明顯加重，夜間睡眠無因疼痛覺醒。感染控制：舌面白色分泌物量減少50%以上，黏膜充血程度減輕，無新的糜爛面出現(xiàn)；空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。知識掌握：患者能準(zhǔn)確說出溝紋舌合并真菌感染的常見誘因，掌握正確的口腔漱口、舌面清潔方法；能說出2-3種糖尿病飲食控制的基本原則。焦慮緩解：患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通治療進(jìn)展。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院4-7天至出院1個月）感染治愈：患者舌面白色分泌物完全消失，黏膜充血、糜爛面愈合，舌面溝紋恢復(fù)至患病前狀態(tài)，真菌涂片及培養(yǎng)結(jié)果陰性，無感染復(fù)發(fā)。營養(yǎng)充足：患者食欲恢復(fù)正常，每日進(jìn)食量達(dá)到患病前水平，飲食結(jié)構(gòu)均衡，蛋白質(zhì)、維生素攝入充足，體重維持在52kg以上，無營養(yǎng)失調(diào)發(fā)生。血糖穩(wěn)定：患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在<10.0mmol/L，能規(guī)律監(jiān)測血糖（每周至少3次空腹、2次餐后2小時血糖）。自我管理：患者能熟練掌握口腔護(hù)理方法（漱口、舌面清潔），能獨(dú)立完成糖尿病飲食規(guī)劃及胰島素注射（若調(diào)整治療方案），出院1個月內(nèi)無疾病復(fù)發(fā)，按時復(fù)診。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施針對護(hù)理計劃與目標(biāo)，聯(lián)合口腔科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科開展多學(xué)科協(xié)作護(hù)理，落實(shí)以下干預(yù)措施：（一）急性疼痛護(hù)理干預(yù)局部鎮(zhèn)痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯己定含漱液（含2%利多卡因）漱口，每日2次（午餐前30分鐘、晚餐前30分鐘），指導(dǎo)患者含漱時頭后仰，使藥液充分接觸舌背及溝紋處，含漱時間保持1-2分鐘，吐出后15分鐘內(nèi)不進(jìn)食、不飲水，以延長鎮(zhèn)痛效果；對于舌面糜爛明顯處，遵醫(yī)囑用無菌棉簽蘸取0.5%鹽酸達(dá)克羅寧溶液局部涂抹，每日2次，涂抹時動作輕柔，避免用力摩擦加重黏膜損傷。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整飲食溫度與質(zhì)地，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼（溫度<40℃）、細(xì)軟的食物，如小米粥、軟面條、蒸蛋羹、豆腐腦等，避免過熱、辛辣、堅硬食物（如火鍋、辣椒、堅果、油炸食品）；采用少食多餐的方式，每日5-6餐，每餐量控制在150-200ml（流質(zhì)、半流質(zhì)食物），減少單次進(jìn)食對舌面黏膜的刺激；進(jìn)食時指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，避免食物直接摩擦舌面糜爛處。疼痛評估與記錄：每日早晚采用VAS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛持續(xù)時間及誘發(fā)因素；根據(jù)疼痛變化調(diào)整護(hù)理措施，若VAS評分仍>3分，及時與醫(yī)生溝通，考慮調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。經(jīng)干預(yù)后，患者入院第2天VAS評分降至3分，第3天降至2分以下，進(jìn)食時疼痛明顯減輕，夜間睡眠無因疼痛覺醒。（二）感染控制護(hù)理干預(yù)口腔清潔護(hù)理：①指導(dǎo)患者使用2%碳酸氫鈉溶液漱口，每日4次（晨起、早餐后1小時、午餐后1小時、睡前），每次用量15-20ml，含漱時鼓動兩腮，使藥液充分沖洗舌面溝紋，清除溝內(nèi)食物殘渣及分泌物，含漱后吐出，避免咽下；②協(xié)助患者用軟毛牙刷（刷頭直徑<1cm、刷毛硬度為軟毛）清潔舌面，每日2次（晨起、睡前），清潔時采用“從舌后向前”的輕柔擦拭方式，力度以患者無明顯疼痛為宜，每次清潔時間不超過2分鐘，避免橫向擦拭導(dǎo)致溝紋內(nèi)黏膜破損；③每日更換牙刷，牙刷使用后用清水沖洗干凈，置于通風(fēng)干燥處，避免潮濕環(huán)境滋生細(xì)菌；每周更換漱口杯，使用前用沸水燙洗消毒。抗真菌治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予制霉菌素混懸液（10萬U/ml）局部涂抹舌面，每日3次（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、睡前），涂抹前用無菌棉簽輕輕擦拭舌面分泌物，暴露黏膜后再均勻涂抹藥液，確保藥液覆蓋溝紋及糜爛處；告知患者涂抹后30分鐘內(nèi)不進(jìn)食、不飲水，以保證藥物療效；觀察用藥后有無口腔刺激、惡心等不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不適。血糖控制護(hù)理：聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整降糖方案，將二甲雙胍緩釋片劑量增至0.85gbid，加用門冬胰島素30注射液（早餐前6U、晚餐前4U）皮下注射；指導(dǎo)患者掌握胰島素注射方法：選擇腹部（臍周2cm外）、大腿外側(cè)為注射部位，注射前用75%乙醇消毒皮膚，待干后垂直進(jìn)針，注射后停留10秒再拔針，避免藥液滲漏；每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，記錄血糖值，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量（入院第2天早餐后血糖11.5mmol/L，將早餐前胰島素增至7U；第3天空腹血糖7.8mmol/L、餐后2小時血糖10.2mmol/L，血糖控制達(dá)標(biāo)）；指導(dǎo)患者使用血糖儀自我監(jiān)測血糖，確保操作規(guī)范。感染監(jiān)測：每日觀察舌面分泌物的量、顏色、質(zhì)地，記錄黏膜充血、糜爛的范圍變化；入院第2天患者舌面白色分泌物減少約60%，黏膜充血減輕；第5天分泌物完全消失，糜爛面開始愈合；第7天復(fù)查真菌涂片，結(jié)果為陰性；期間未出現(xiàn)感染擴(kuò)散至其他部位的情況。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)個性化飲食方案制定：聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者年齡、體重、活動量及血糖水平，計算每日所需總熱量為1500kcal，其中碳水化合物占55%（約206g）、蛋白質(zhì)占18%（約68g）、脂肪占27%（約45g）；制定每日飲食計劃：早餐（小米粥200ml、雞蛋1個、全麥面包50g）、上午加餐（蘋果泥50g）、午餐（軟米飯100g、清蒸魚80g、冬瓜湯200ml）、下午加餐（無糖酸奶100ml）、晚餐（軟面條150g、豆腐100g、菠菜湯200ml）、睡前加餐（溫牛奶200ml）。飲食指導(dǎo)與監(jiān)測：指導(dǎo)患者選擇低GI（血糖生成指數(shù)）食物，如小米、全麥面包、魚類、豆制品，避免高GI食物（如白米飯、糖果、甜點(diǎn)）；告知患者烹飪時采用蒸、煮、燉等方式，避免油炸、紅燒，減少鹽、糖的攝入；每日觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，評估有無惡心、嘔吐等不適；入院第4天患者食欲明顯改善，進(jìn)食量恢復(fù)至患病前水平；出院時體重52.5kg，較入院時略有增加，無營養(yǎng)失調(diào)發(fā)生。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：入院時及出院前檢測血清白蛋白（入院時38g/L、出院時40g/L，正常參考值35-50g/L）、血紅蛋白（入院時125g/L、出院時128g/L，正常參考值115-150g/L），均在正常范圍，提示營養(yǎng)狀況良好。（四）焦慮情緒護(hù)理干預(yù)心理評估與溝通：每日與患者進(jìn)行15-20分鐘的溝通，了解其情緒變化，耐心傾聽患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心舌痛一直不好”“害怕糖尿病加重”），用通俗易懂的語言解釋疾病知識：“溝紋舌是良性疾病，只要做好口腔清潔、控制好血糖，真菌感染很快能治愈，不會留下后遺癥”“血糖控制好后，口腔感染的風(fēng)險也會降低，兩者相互促進(jìn)恢復(fù)”，緩解患者對疾病預(yù)后的擔(dān)憂。治療進(jìn)展反饋：每日告知患者護(hù)理效果，如“今天舌面的白色分泌物比昨天少了很多，說明抗真菌治療有效果”“血糖已經(jīng)降到7.8mmol/L，控制得越來越好了”，通過積極的反饋增強(qiáng)患者治療信心。家庭支持引導(dǎo)：鼓勵患者家屬（女兒）每日陪伴，參與患者飲食規(guī)劃、口腔護(hù)理過程，給予情感支持；家屬通過與患者聊天、共同觀看視頻等方式分散患者注意力，緩解焦慮情緒。焦慮評分監(jiān)測：入院第3天復(fù)查SAS評分，得分為45分（無焦慮）；出院前再次評估，SAS評分42分，患者焦慮情緒完全緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（五）健康指導(dǎo)干預(yù)疾病知識指導(dǎo)：采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，向患者介紹溝紋舌的病因（遺傳、營養(yǎng)、內(nèi)分泌因素）、臨床表現(xiàn)（舌面溝紋、無明顯癥狀或伴疼痛）及預(yù)后（良性，無惡變風(fēng)險）；講解真菌感染的誘因（高糖環(huán)境、口腔衛(wèi)生差）、治療方法及預(yù)防措施，告知患者溝紋舌無需特殊治療，重點(diǎn)在于預(yù)防感染。口腔護(hù)理指導(dǎo)：現(xiàn)場演示正確的漱口方法（2%碳酸氫鈉溶液含漱1-2分鐘）、舌面清潔方法（軟毛牙刷從舌后向前輕柔擦拭），讓患者及家屬回示教，直至掌握；告知患者出院后繼續(xù)使用2%碳酸氫鈉溶液漱口1周（每日3次），之后改用清水或淡鹽水漱口，保持口腔清潔；避免使用含酒精、薄荷的漱口水及硬毛牙刷，防止刺激舌面黏膜。糖尿病管理指導(dǎo)：講解血糖控制與口腔感染的關(guān)聯(lián)（高糖環(huán)境促進(jìn)真菌生長），指導(dǎo)患者規(guī)律服用降糖藥物、注射胰島素，強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或調(diào)整劑量；指導(dǎo)患者每日監(jiān)測空腹及1次餐后2小時血糖，記錄血糖日記，定期（每3個月）復(fù)查糖化血紅蛋白；發(fā)放糖尿病飲食手冊，標(biāo)注低GI食物清單，指導(dǎo)患者根據(jù)手冊規(guī)劃日常飲食，避免高糖、高脂食物；告知患者適當(dāng)進(jìn)行輕度運(yùn)動（如散步、太極拳），每次30分鐘，每周5次，有助于血糖控制。隨訪與復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月到口腔科復(fù)診，檢查舌面情況、復(fù)查真菌涂片；同時到內(nèi)分泌科復(fù)診，評估血糖控制情況，調(diào)整降糖方案；若出現(xiàn)舌面疼痛加重、白色分泌物增多、血糖明顯升高（空腹>10mmol/L）等情況，需及時就診；留下科室聯(lián)系電話，方便患者隨時咨詢。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院7天后，舌面白色分泌物完全消失，黏膜充血、糜爛面愈合，舌面溝紋恢復(fù)正常，真菌涂片及培養(yǎng)結(jié)果均為陰性；口腔疼痛完全緩解（VAS評分0分），食欲恢復(fù)正常，體重增至52.5kg；空腹血糖控制在7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在9.5mmol/L，SAS評分42分；患者及家屬能熟練掌握口腔護(hù)理方法、糖尿病飲食管理及胰島素注射技巧，于入院第7天順利出院。出院1個月后隨訪，患者無口腔疼痛及分泌物，血糖控制穩(wěn)定，無疾病復(fù)發(fā)。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作緊密：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案、營養(yǎng)科制定個性化飲食計劃，打破單科室護(hù)理局限，實(shí)現(xiàn)“口腔護(hù)理+血糖控制+營養(yǎng)支持”一體化干預(yù)，有效促進(jìn)患者康復(fù)。護(hù)理措施個性化：針對患者舌面溝紋深、血糖高、疼痛明顯的特點(diǎn)，制定差異化護(hù)理措施（如含利多卡因的漱口水鎮(zhèn)痛、低GI飲食、胰島素聯(lián)合口服藥降糖），確保護(hù)理措施精準(zhǔn)有效。全程動態(tài)評估：每日對疼痛、感染、血糖、營