股骨干骨折合并神經(jīng)損傷個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，已婚，工人，因“車禍致右大腿疼痛、活動受限6小時”于202X年X月X日急診入院?；颊呱砀?75cm，體重68kg，BMI22.2kg/m2。入院時神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，對答切題，查體合作。既往有高血壓病史5年，長期口服硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6小時前駕駛摩托車與小汽車相撞，摔倒后右大腿直接受力，當(dāng)即出現(xiàn)右大腿劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴右下肢活動受限，無法站立、行走，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹，無大小便失禁。家屬緊急撥打120，急診送至我院，途中給予右下肢夾板臨時固定。急診行右下肢X線片提示“右側(cè)股骨干中段粉碎性骨折”，為進(jìn)一步治療收入骨科病房。入院時患者主訴右大腿疼痛劇烈，視覺模擬疼痛評分（NRS）7分，活動時疼痛加劇，NRS評分可達(dá)9分。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg（因疼痛應(yīng)激導(dǎo)致血壓較基礎(chǔ)值升高），血氧飽和度98%（自然空氣下）。?？茩z查：右下肢呈外旋畸形，右大腿中部明顯腫脹、壓痛（+），可觸及骨擦感及異常活動，大腿中部周徑45cm（左側(cè)同水平周徑38cm）；右膝關(guān)節(jié)活動受限（被動活動范圍0-30°），右踝關(guān)節(jié)被動活動可，主動活動受限；右足背伸肌力1級（可見肌肉輕微收縮但無關(guān)節(jié)活動），跖屈肌力3級（可抗重力活動但不能抗阻力）；右足背及小腿外側(cè)皮膚針刺覺評分3分（感覺遲鈍，較對側(cè)明顯減弱），右足底感覺正常；右足背動脈搏動可觸及，搏動強(qiáng)度2級（較對側(cè)稍弱），右足趾末梢血運(yùn)良好，皮膚溫度正常，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒。全身檢查：頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染；頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音（-）；脊柱生理曲度正常，無壓痛、叩擊痛；左下肢及雙上肢活動、感覺正常，肌力、肌張力正常。（四）輔助檢查影像學(xué)檢查：右下肢X線片（急診）：右側(cè)股骨干中段可見粉碎性骨折線，骨折塊分離移位明顯，骨折斷端對位對線差，符合AO分型32-C2型；膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)未見明顯骨折及脫位征象。右下肢CT平掃+三維重建（入院第1天）：右側(cè)股骨干中段粉碎性骨折，可見3塊骨折塊，無明顯軟組織嵌入，骨折斷端周圍軟組織腫脹，腓骨頸處未見明顯骨折，腓總神經(jīng)走行區(qū)域未見明顯占位性病變。胸部X線片（入院第1天）：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比75%（參考值50-70%），血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示輕度應(yīng)激性炎癥反應(yīng)。凝血功能（入院時）：凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（參考值25-35秒），D-二聚體0.8mg/L（參考值0-0.5mg/L），輕度升高，提示機(jī)體處于輕度高凝狀態(tài)。生化檢查（入院第1天）：血清鈣2.2mmol/L（參考值2.0-2.7mmol/L），血清磷1.1mmol/L（參考值0.8-1.6mmol/L），血清白蛋白35g/L（參考值35-50g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。神經(jīng)電生理檢查：入院第3天行右下肢肌電圖檢查，提示右側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度35m/s（參考值45-55m/s），波幅降低，右側(cè)脛骨前肌、趾長伸肌可見纖顫電位，提示右側(cè)腓總神經(jīng)損傷，符合SunderlandII型損傷（軸索斷裂，神經(jīng)內(nèi)膜完整）。（五）診斷結(jié)果右側(cè)股骨干中段粉碎性骨折（AO分型32-C2型）右側(cè)腓總神經(jīng)損傷（SunderlandII型）高血壓2級（很高危）二、護(hù)理問題與診斷（一）生理層面護(hù)理問題急性疼痛：與股骨干骨折導(dǎo)致的組織損傷、骨折斷端刺激及腓總神經(jīng)受壓有關(guān)。證據(jù)：患者主訴右大腿持續(xù)性脹痛，NRS評分7-9分，活動時疼痛加劇，被動移動右下肢時患者出現(xiàn)痛苦面容。肢體活動障礙：與股骨干骨折固定限制、腓總神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肌肉無力（右足背伸肌力1級）有關(guān)。證據(jù)：右下肢呈外旋畸形，右膝關(guān)節(jié)活動范圍僅0-30°，右足無法自主背伸，不能站立、行走。有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床導(dǎo)致局部皮膚受壓、右下肢腫脹致皮膚張力增高及活動受限有關(guān)。證據(jù)：患者需絕對臥床休息，右大腿腫脹明顯（周徑較對側(cè)大7cm），局部皮膚緊繃，易出現(xiàn)壓瘡或皮膚破損。周圍神經(jīng)功能障礙：與腓總神經(jīng)損傷（SunderlandII型）有關(guān)。證據(jù)：右足背及小腿外側(cè)感覺減退（針刺覺評分3分），右足背伸肌力1級，肌電圖提示腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與下肢骨折后血流緩慢、血管壁損傷及血液高凝狀態(tài)（D-二聚體0.8mg/L）有關(guān)。證據(jù)：患者右下肢活動完全受限，臥床期間下肢肌肉收縮減少，D-二聚體高于正常參考值，符合深靜脈血栓高危因素。有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后傷口暴露及機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。證據(jù)：患者需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間較長（預(yù)計2.5小時），術(shù)后傷口存在感染可能；術(shù)前血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度升高，機(jī)體抵抗力稍下降。（二）心理層面護(hù)理問題焦慮：與擔(dān)心骨折愈合不良、神經(jīng)功能無法恢復(fù)及住院時間長影響工作、生活有關(guān)。證據(jù)：患者入院后情緒緊張，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“骨折能不能長好”“腳能不能恢復(fù)正?；顒印?，夜間入睡困難，焦慮自評量表（SAS）評分65分（＞50分提示存在焦慮，61-70分為中度焦慮）。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理原則遵循“個體化、系統(tǒng)化、全程化”護(hù)理原則，結(jié)合患者骨折分型、神經(jīng)損傷程度及高血壓基礎(chǔ)病，構(gòu)建“術(shù)前評估-術(shù)中配合-術(shù)后監(jiān)測-康復(fù)訓(xùn)練-出院隨訪”的一體化護(hù)理體系，重點(diǎn)關(guān)注疼痛控制、神經(jīng)功能恢復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防及心理支持，確保護(hù)理措施科學(xué)、有效且符合臨床實(shí)際。（二）具體護(hù)理目標(biāo)疼痛控制：術(shù)后48小時內(nèi)患者右大腿疼痛NRS評分降至3分以下，活動時疼痛NRS評分≤4分，無需依賴強(qiáng)效止痛藥物（如嗎啡）?；顒庸δ埽盒g(shù)后1周右膝關(guān)節(jié)被動活動范圍擴(kuò)展至0-90°，主動活動范圍達(dá)0-60°；術(shù)后2周可扶雙拐下地進(jìn)行部分負(fù)重行走（負(fù)重約10kg）；術(shù)后3個月右足背伸肌力恢復(fù)至3級以上（可抗重力活動）。皮膚保護(hù)：住院期間患者全身皮膚完整，無壓瘡（尤其骶尾部、足跟部）、皮膚擦傷或感染，右下肢腫脹逐漸緩解（出院時大腿中部周徑較入院時縮小≥5cm）。神經(jīng)功能：術(shù)后1個月右足背及小腿外側(cè)針刺覺評分提升至4分（接近正常）；術(shù)后3個月肌電圖提示右側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度較入院時提高≥10m/s，右足主動背伸動作可完成。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無深靜脈血栓、傷口感染、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后血常規(guī)、炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白）維持在正常范圍。心理狀態(tài)：術(shù)后1周患者SAS評分降至50分以下（無明顯焦慮），能主動表達(dá)康復(fù)意愿，積極配合康復(fù)訓(xùn)練；患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)訓(xùn)練方法，知曉出院后注意事項(xiàng)。基礎(chǔ)病管理：住院期間患者血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg，無高血壓相關(guān)并發(fā)癥（如頭暈、頭痛）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)疼痛管理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次（非甾體類抗炎藥，減少胃腸道刺激），若疼痛NRS評分≥5分，臨時肌內(nèi)注射嗎啡注射液10mg（間隔≥4小時），記錄用藥時間、劑量及疼痛變化。入院第2天患者疼痛NRS評分降至5分，停用嗎啡，僅口服塞來昔布即可控制疼痛。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取“抬高患肢體位”，在右小腿下方墊軟枕（避免壓迫腓骨頸），使右下肢抬高15-30°，促進(jìn)靜脈回流以減輕腫脹和疼痛；術(shù)后48小時內(nèi)給予右大腿局部冷敷（用無菌毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚），每次15-20分鐘，每3-4小時1次，通過抑制神經(jīng)末梢敏感性緩解疼痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（深吸氣5秒，屏氣3秒，慢呼氣7秒），每次10分鐘，每日3次，配合輕音樂分散注意力，降低疼痛感知。病情監(jiān)測與基礎(chǔ)病管理生命體征監(jiān)測：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，重點(diǎn)關(guān)注血壓變化（因患者有高血壓病史），若血壓＞145/90mmHg，及時告知醫(yī)生調(diào)整降壓藥物（如將硝苯地平緩釋片劑量增至30mg，每日2次）。入院第3天患者血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右，無頭暈、頭痛癥狀。肢體與神經(jīng)功能監(jiān)測：每2小時觀察右下肢腫脹程度（測量大腿中部、小腿中部周徑并記錄）、皮膚顏色、溫度及末梢血運(yùn)（觸摸足背動脈搏動，觀察毛細(xì)血管充盈時間），若出現(xiàn)腫脹加劇（周徑較前1次測量增加＞2cm）、皮膚蒼白/發(fā)紺、溫度降低，提示可能存在骨筋膜室綜合征，立即報告醫(yī)生。同時，每日評估右足背伸肌力、跖屈肌力及皮膚感覺（針刺覺），入院第2天發(fā)現(xiàn)患者右足背伸肌力從1級降至0級，及時調(diào)整體位（減少右膝關(guān)節(jié)屈曲角度至30°以下），避免腓總神經(jīng)進(jìn)一步受壓，24小時后肌力恢復(fù)至1級。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：術(shù)前每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，關(guān)注白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及D-二聚體變化，入院第3天血常規(guī)提示白細(xì)胞9.0×10?/L（恢復(fù)正常），D-二聚體0.6mg/L（較入院時下降），無手術(shù)禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日協(xié)助患者進(jìn)行右下肢備皮（范圍：髂前上棘至足趾，包括會陰部），備皮后用溫水清洗，避免皮膚劃傷；術(shù)前晚給予患者全身擦浴，更換干凈病號服，預(yù)防術(shù)后傷口感染。腸道與飲食準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g（溶于2000ml溫水中），指導(dǎo)患者在2小時內(nèi)喝完，促進(jìn)腸道排空，減少術(shù)后腹脹及麻醉誤吸風(fēng)險；術(shù)前1日給予清淡、易消化飲食（如粥、面條），避免辛辣、產(chǎn)氣食物（如豆類、紅薯）。心理干預(yù)：術(shù)前1日與患者及家屬進(jìn)行溝通，采用“案例講解+實(shí)物演示”方式，介紹股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及腓總神經(jīng)探查松解術(shù)的手術(shù)流程、時間（約2.5小時）、麻醉方式（全身麻醉）及術(shù)后恢復(fù)過程，展示同類患者術(shù)后康復(fù)案例（如術(shù)后3個月正常行走的視頻），緩解患者對手術(shù)的恐懼；邀請康復(fù)師共同參與溝通，講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性及大致內(nèi)容，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。術(shù)前1晚患者SAS評分降至58分，入睡時間較前縮短（從1小時縮短至30分鐘）。術(shù)前宣教：告知患者術(shù)前需去除義齒、手表、項(xiàng)鏈等物品，訓(xùn)練患者床上排尿、排便（避免術(shù)后因體位不適導(dǎo)致尿潴留、便秘），指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵（若術(shù)后使用），告知其按壓時機(jī)及注意事項(xiàng)。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)術(shù)后即刻護(hù)理（返回病房6小時內(nèi)）生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，連續(xù)2小時；若生命體征平穩(wěn)，改為每1小時記錄1次，連續(xù)4小時。患者術(shù)后血壓138/86mmHg，心率92次/分，血氧飽和度99%，無異常波動。體位護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；右下肢保持中立位，墊軟枕抬高15-30°，避免外旋、內(nèi)收，防止骨折移位；禁止壓迫右下肢腓骨頸處（避免腓總神經(jīng)二次損傷），病號褲褲口保持寬松，不束縛小腿。傷口與引流管護(hù)理：術(shù)后患者右大腿外側(cè)留置1根負(fù)壓引流管，妥善固定引流管（低于傷口平面30cm），避免扭曲、受壓、脫落；每小時擠壓引流管1次，保持引流通暢，記錄引流液顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后6小時內(nèi)引流液為鮮紅色，量約60ml；術(shù)后12小時引流液轉(zhuǎn)為淡紅色，量約40ml；術(shù)后48小時引流液量＜30ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。同時，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若滲液量＞50ml/24小時，及時報告醫(yī)生更換敷料，保持傷口干燥。疼痛與腫脹管理疼痛干預(yù)：術(shù)后6小時患者主訴右大腿疼痛NRS評分6分，遵醫(yī)囑通過靜脈鎮(zhèn)痛泵（配方：嗎啡20mg+生理鹽水100ml）給予負(fù)荷劑量2ml，之后以2ml/h持續(xù)泵入；30分鐘后復(fù)評NRS評分降至4分，調(diào)整泵速為1.5ml/h。術(shù)后24小時患者NRS評分3分，停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次；術(shù)后48小時NRS評分2分，僅通過抬高患肢、放松訓(xùn)練即可控制疼痛。腫脹干預(yù)：除持續(xù)抬高患肢外，術(shù)后第1天開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC）對左下肢進(jìn)行治療（右下肢因手術(shù)暫不使用），每次30分鐘，每日2次，促進(jìn)下肢靜脈回流；術(shù)后第3天右下肢腫脹明顯緩解，大腿中部周徑降至41cm，開始對右下肢（避開傷口）使用IPC，參數(shù)調(diào)整為低壓模式（壓力30-40mmHg），預(yù)防深靜脈血栓的同時減輕腫脹。出院時患者右大腿中部周徑39cm，接近左側(cè)水平（38cm）。飲食與營養(yǎng)支持術(shù)后6小時給予少量溫開水，若患者無惡心、嘔吐，逐漸過渡至流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉）；術(shù)后第1天過渡至半流質(zhì)飲食（如雞蛋羹、蔬菜粥），每日攝入蛋白質(zhì)約60g；術(shù)后第2天開始給予高蛋白、高鈣、高維生素飲食，指導(dǎo)患者每日食用瘦肉50g、雞蛋2個、牛奶500ml、豆制品100g（蛋白質(zhì)總攝入量80-100g），同時補(bǔ)充碳酸鈣D3片600mg，每日2次（促進(jìn)骨折愈合）；多食用新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花）、水果（如橙子、獼猴桃），每日攝入維生素C約100mg，預(yù)防便秘?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)腹脹、便秘，排便正常（每日1次）?；A(chǔ)病管理高血壓管理：術(shù)后繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，每6小時測量血壓1次，若血壓＞140/90mmHg，臨時口服硝苯地平片10mg（舌下含服）。術(shù)后第2天患者血壓波動在130-138/80-85mmHg，無需額外用藥；告知患者術(shù)后避免情緒激動、過度用力（如咳嗽、排便），防止血壓驟升。（三）神經(jīng)功能專項(xiàng)護(hù)理神經(jīng)保護(hù)措施避免神經(jīng)受壓：術(shù)后翻身時采用“軸式翻身法”，兩人協(xié)作將患者身體整體翻轉(zhuǎn)，避免右下肢扭曲、旋轉(zhuǎn)，防止腓總神經(jīng)在腓骨頸處受壓；指導(dǎo)患者臥床時保持右膝關(guān)節(jié)屈曲角度≤60°，避免長時間屈膝導(dǎo)致神經(jīng)牽拉；穿寬松、柔軟的襪子，避免襪口過緊壓迫小腿外側(cè)神經(jīng)走行區(qū)域。感覺功能訓(xùn)練術(shù)后第1天開始進(jìn)行感覺訓(xùn)練：①冷熱覺訓(xùn)練：用40-45℃溫水毛巾、10-15℃冷水毛巾交替敷于右足背及小腿外側(cè)（避開傷口），每次5分鐘，間隔5分鐘，每日2次，訓(xùn)練時詢問患者“是否能區(qū)分冷熱”，記錄感覺恢復(fù)范圍；②針刺覺訓(xùn)練：用無菌針灸針輕刺右足背、小腿外側(cè)皮膚（從遠(yuǎn)端向近端），力度以患者能耐受為宜，每次10分鐘，每日2次，記錄患者對針刺的感知程度。術(shù)后2周患者右足背針刺覺評分提升至3.5分，小腿外側(cè)評分達(dá)4分；術(shù)后1個月評分均提升至4分，能清晰區(qū)分冷熱及針刺感。運(yùn)動功能訓(xùn)練被動訓(xùn)練（術(shù)后第1-3天）：由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)被動背伸、跖屈訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每2小時1次，動作輕柔緩慢，避免過度用力；同時進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，從0-30°開始，每日增加10°，術(shù)后3天擴(kuò)展至0-60°，防止關(guān)節(jié)僵硬。主動訓(xùn)練（術(shù)后第4天開始）：①股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者收縮右大腿前側(cè)肌肉，保持3-5秒，放松2-3秒，每次10-15分鐘，每日4次，訓(xùn)練時觀察肌肉收縮情況，確保動作標(biāo)準(zhǔn)；②踝關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者主動進(jìn)行足背伸、跖屈動作，每次10分鐘，每日3次，若無法主動完成，護(hù)士協(xié)助施加輕微阻力（避免過度用力）；③膝關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練：術(shù)后1周開始，指導(dǎo)患者主動屈伸右膝關(guān)節(jié)，從0-40°開始，每日增加5-10°，術(shù)后2周擴(kuò)展至0-90°，訓(xùn)練后評估關(guān)節(jié)活動范圍并記錄。負(fù)重訓(xùn)練（術(shù)后2周開始）：術(shù)后2周復(fù)查X線片，提示骨折斷端有少量骨痂形成，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者扶雙拐下地進(jìn)行部分負(fù)重行走。首次行走時，護(hù)士在旁保護(hù)，協(xié)助患者站立（右下肢負(fù)重約5kg），行走距離10米，每日2次；之后逐漸增加負(fù)重（每周增加5kg）及行走距離（每周增加5米），術(shù)后4周患者可扶雙拐負(fù)重15kg行走30米，無明顯疼痛。物理治療配合術(shù)后第3天開始，遵醫(yī)囑給予右下肢低頻脈沖電療（頻率50Hz，強(qiáng)度15-20mA，以患者耐受為宜），每次20分鐘，每日1次，通過電流刺激腓總神經(jīng)及周圍肌肉，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)及肌肉收縮；術(shù)后2周開始配合針灸治療（選取足三里、陽陵泉、懸鐘、解溪等穴位），每次留針20分鐘，每日1次，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后1個月復(fù)查肌電圖，右側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度提升至42m/s，較入院時提高7m/s。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理深靜脈血栓預(yù)防藥物預(yù)防：術(shù)后6小時遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU，皮下注射，每日1次，連續(xù)使用14天。注射時選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射點(diǎn)（每次間隔≥2cm），避免同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下出血；注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘（力度適中），觀察有無出血、瘀斑。術(shù)后1周復(fù)查凝血功能，PT、APTT均在正常范圍，無皮下出血。物理預(yù)防：除間歇充氣加壓裝置外，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行“踝泵運(yùn)動”（主動足背伸、跖屈），每次10分鐘，每2小時1次，促進(jìn)下肢靜脈血流；術(shù)后2周開始穿醫(yī)用二級壓力彈力襪（從足趾至大腿根部），每日穿戴20小時以上（除洗澡外），避免襪口卷邊壓迫血管。病情監(jiān)測：每日觀察右下肢有無腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度升高，測量大腿、小腿周徑，若周徑較前1次測量增加＞1cm，或患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，立即報告醫(yī)生。術(shù)后1周復(fù)查下肢血管超聲，提示雙下肢深靜脈血流通暢，無血栓形成。傷口感染預(yù)防無菌護(hù)理：術(shù)后每日更換傷口敷料1次（若滲液多則及時更換），更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（戴無菌手套、口罩、帽子，使用無菌生理鹽水清潔傷口周圍皮膚），觀察傷口有無紅腫、熱痛、膿性滲液。術(shù)后3天傷口無紅腫，滲液為淡黃色清亮液體，量＜10ml/24小時。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g，靜脈滴注，每8小時1次，連續(xù)使用5天，預(yù)防感染。用藥前核對藥物過敏史（患者無青霉素、頭孢類藥物過敏史），觀察用藥后有無皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)，患者用藥期間無不適。炎癥指標(biāo)監(jiān)測：術(shù)后第1、3、5天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），術(shù)后1天白細(xì)胞10.5×10?/L，CRP25mg/L（輕度升高，為術(shù)后應(yīng)激）；術(shù)后3天白細(xì)胞8.2×10?/L，CRP10mg/L；術(shù)后5天均恢復(fù)正常，提示無感染跡象。肺部感染與壓瘡預(yù)防肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練（深吸氣后屏氣3-5秒，用力咳嗽將痰液咳出），每次5-10分鐘，每日3次；每2小時協(xié)助患者翻身、拍背（從下往上、從外向內(nèi)，力度適中），促進(jìn)痰液排出；保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度22-24℃，濕度50-60%?；颊咝g(shù)后無咳嗽、咳痰、發(fā)熱，肺部聽診無異常。壓瘡預(yù)防：使用交替式氣墊床，降低局部皮膚壓力；每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚（尤其骶尾部、足跟部），出汗后及時更換衣物；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證蛋白質(zhì)、維生素攝入，增強(qiáng)皮膚抵抗力。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（五）心理與健康教育護(hù)理心理護(hù)理術(shù)后每日與患者溝通15-20分鐘，采用“傾聽-共情-引導(dǎo)”模式，傾聽患者對康復(fù)過程的感受（如訓(xùn)練后的疲勞感、對恢復(fù)速度的擔(dān)憂），共情其不適（如“訓(xùn)練后大腿酸痛是正常的，說明肌肉在逐漸恢復(fù)”），引導(dǎo)其關(guān)注康復(fù)進(jìn)展（如“今天你能主動屈膝到80°，比昨天進(jìn)步了”）。術(shù)后1周患者SAS評分降至48分，能主動說“我覺得恢復(fù)得還不錯，再堅持訓(xùn)練應(yīng)該能早點(diǎn)好”。鼓勵家屬參與護(hù)理：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行簡單康復(fù)訓(xùn)練（如踝泵運(yùn)動），給予患者情感支持（如陪伴、鼓勵），增強(qiáng)患者歸屬感；定期向家屬反饋患者康復(fù)進(jìn)展，讓家屬共同參與康復(fù)計劃制定，提高家庭支持力度。健康教育疾病知識教育：采用“口頭講解+手冊發(fā)放”方式，向患者及家屬講解股骨干骨折合并神經(jīng)損傷的愈合過程（骨折愈合需3-6個月，神經(jīng)損傷恢復(fù)需6-12個月）、康復(fù)訓(xùn)練的重要性（避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬）及常見并發(fā)癥的預(yù)防方法，確?；颊呒凹覍倌軓?fù)述重點(diǎn)內(nèi)容?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)示范康復(fù)訓(xùn)練動作（如股四頭肌等長收縮、膝關(guān)節(jié)主動屈伸），讓患者及家屬模仿，直至掌握正確方法；制定“康復(fù)訓(xùn)練計劃表”，明確每日訓(xùn)練項(xiàng)目、次數(shù)及時間（如踝泵運(yùn)動每2小時1次，每次10分鐘），貼于病房墻上，便于患者執(zhí)行；告知患者訓(xùn)練時需循序漸進(jìn)，避免過度用力導(dǎo)致骨折移位或神經(jīng)損傷加重。出院指導(dǎo)：①復(fù)查計劃：告知患者出院后1個月、3個月、6個月返院復(fù)查X線片及肌電圖，評估骨折愈合及神經(jīng)功能恢復(fù)情況；②用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)口服碳酸鈣D3片600mg，每日2次（服用3個月），高血壓藥物按原劑量服用，定期監(jiān)測血壓；③康復(fù)訓(xùn)練：出院后繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及部分負(fù)重行走，3個月內(nèi)避免完全負(fù)重（如單腿站立、跑步）；④自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者觀察右下肢感覺、活動情況，若出現(xiàn)腫脹加劇、疼痛明顯、感覺異常加重，及時就醫(yī)；⑤生活指導(dǎo)：避免右下肢受涼、受壓，選擇寬松衣物，穿防滑鞋防止跌倒；保證充足睡眠，均衡飲食，避免吸煙、飲酒（影響骨折愈合）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者共住院21天，出院時各項(xiàng)指標(biāo)及護(hù)理目標(biāo)達(dá)成情況如下：疼痛與活動：右大腿疼痛NRS評分1分，右膝關(guān)節(jié)主動活動范圍0-110°，被動活動范圍0-120°；可扶單拐下地負(fù)重20kg行走50米，無明顯疼痛；右足背伸肌力2級（可水平活動但不能抗重力），跖屈肌力4級，較入院時明顯改善。神經(jīng)功能：右足背及小腿外側(cè)針刺覺評分4分，肌電圖提示右側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度45m/s，較入院時提高10m/s，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。并發(fā)癥：住院期間無深靜脈血栓、傷口感染、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，血常規(guī)、凝血功能、炎癥指標(biāo)均正常。心理與知識：SAS評分45分，無明顯焦慮；患者及家屬能正確演示康復(fù)訓(xùn)練動作，復(fù)述出院后注意事項(xiàng)及復(fù)查計劃，對護(hù)理工作滿意度為98%。未完全達(dá)成的目標(biāo)：右足背伸肌力恢復(fù)較預(yù)期稍慢（預(yù)期術(shù)后3個月恢復(fù)至3級，出院時為2級），需在出院后通過長期康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)一步改善。（二）護(hù)理過程反思優(yōu)點(diǎn)疼痛管理模式有效：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合干預(yù)，結(jié)合鎮(zhèn)痛泵、口服藥物與冷敷、抬高患肢、放松訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)疼痛的精準(zhǔn)控制，患者疼痛評分從7分降至1分，舒適度明顯提高。神經(jīng)功能護(hù)理細(xì)致：通過感覺訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練與物理治療結(jié)合，動態(tài)監(jiān)測肌力、感覺變化，及時調(diào)整護(hù)理措施（如發(fā)現(xiàn)肌力下降后調(diào)整體位），促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，肌電圖指標(biāo)改善明顯。并發(fā)癥預(yù)防到位：通過藥物、物理預(yù)防及嚴(yán)密監(jiān)測，成功避免深靜脈血栓、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者住院期間無不良事件發(fā)生，護(hù)理安全性高。心理護(hù)理與健康教育結(jié)合：通過情緒疏導(dǎo)、家庭支持及分階段健康教育，緩解患者焦慮，提高其康復(fù)積極性，患者及家屬對護(hù)理工作