肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李梅，女性，45歲，家庭主婦，因“右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3個月，加重1周”于2025年3月10日收入我院骨科病房?；颊咭鸦?，育有1子，日常承擔(dān)家務(wù)（洗衣、做飯、拖地），近1年需頻繁抱孫子（體重約15kg）；既往高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及藥物過敏史；父母健在，無遺傳病及傳染病史。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，勞累后加重（如擰毛巾、提菜籃），休息后可部分緩解，未重視，自行購買“麝香壯骨膏”外敷，癥狀無明顯改善。1周前因連續(xù)抱孫子1小時后疼痛加劇，提物、擰毛巾時疼痛明顯，夜間偶有痛醒（每周約2-3次），影響睡眠，遂至我院門診就診。門診查體示右肱骨外上髁壓痛陽性、Mill征陽性，結(jié)合X線及超聲檢查，以“右肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）”收入院。（三）身體評估一般情況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作；生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。專科評估：右肘關(guān)節(jié)外觀無明顯腫脹、畸形，肱骨外上髁處壓痛明顯（壓痛評分3分，0-5分法）；Mill征陽性（檢查方法：患者坐位，右肘伸直，檢查者一手握其腕部，另一手托肘后部，囑患者前臂旋前、腕關(guān)節(jié)屈曲，緩慢伸直肘關(guān)節(jié)時，患者訴肱骨外上髁處疼痛）；右肘關(guān)節(jié)活動度：屈曲90°（健側(cè)140°），伸直-10°（即不能完全伸直，較健側(cè)差10°），旋前60°（健側(cè)80°），旋后50°（健側(cè)80°）；右前臂握力20kg（健側(cè)35kg）；右手各指活動正常，橈動脈搏動可觸及，感覺、血運(yùn)良好。（四）輔助檢查X線檢查：2025年3月10日我院門診X線片（片號：X250310089）示右肘關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，骨皮質(zhì)連續(xù)，未見明顯骨質(zhì)增生、骨折及脫位征象，關(guān)節(jié)間隙正常，排除骨性病變。超聲檢查：2025年3月10日我院門診超聲檢查（超聲號：U250310156）示右橈側(cè)腕短伸肌肌腱起始部厚度約5.2mm（正常參考值3.0-4.5mm），較對側(cè)（3.8mm）增厚，局部回聲減低、不均勻，未見明顯撕裂征象，CDFI示局部血流信號略增多，提示肌腱炎癥改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能均正常，血沉15mm/h（正常范圍0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常范圍0-10mg/L），排除感染性炎癥。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：（一）急性疼痛：與右橈側(cè)腕短伸肌肌腱炎癥刺激、局部組織水腫有關(guān)依據(jù)：患者主訴右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，靜息時VAS評分4分，活動時6分；肱骨外上髁處壓痛明顯（壓痛評分3分）；夜間偶有痛醒，睡眠質(zhì)量下降（每日睡眠時間約5小時，較發(fā)病前減少2小時）。（二）軀體活動障礙：與疼痛導(dǎo)致右肘關(guān)節(jié)活動受限、握力下降有關(guān)依據(jù)：右肘關(guān)節(jié)屈曲90°（健側(cè)140°）、伸直-10°、旋前60°、旋后50°，活動范圍較健側(cè)明顯縮?。挥仪氨畚樟?0kg（健側(cè)35kg），僅為健側(cè)57%；患者無法獨(dú)立完成提物（＞1kg）、擰毛巾、梳頭等日常動作，需家屬協(xié)助。（三）知識缺乏：與對肱骨外上髁炎的病因、治療方案、康復(fù)鍛煉及預(yù)防措施認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病3個月未及時規(guī)范治療，僅自行外用膏藥；入院時反復(fù)詢問“這個病能不能根治”“鍛煉會不會加重疼痛”；無法準(zhǔn)確描述疾病誘發(fā)因素，日常仍保持抱孫子、拖地等高危動作；對康復(fù)鍛煉的具體方法、頻率及強(qiáng)度無認(rèn)知。（四）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、疼痛影響日常生活及照顧孫子有關(guān)依據(jù)：患者入院時精神緊張，語速加快，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)治療效果；夜間睡眠淺，易醒，自述“擔(dān)心以后不能抱孫子，家務(wù)也做不了，給家人添麻煩”；焦慮自評量表（SAS）評分58分（正常＜50分），提示輕度焦慮。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期外用藥物貼敷、肘關(guān)節(jié)制動時局部皮膚受壓有關(guān)依據(jù)：患者既往有3個月外用膏藥史，入院時訴膏藥貼敷處偶有瘙癢；計(jì)劃行肘關(guān)節(jié)局部物理治療（如超聲波、熱敷），可能刺激皮膚；需指導(dǎo)患者保持肘關(guān)節(jié)功能位，存在局部皮膚長期受壓的潛在風(fēng)險。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)護(hù)理問題，制定短期（入院1周內(nèi)）與長期（出院后1個月內(nèi)）護(hù)理目標(biāo)，確保干預(yù)措施可衡量、可實(shí)現(xiàn)。（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1周內(nèi)）疼痛控制：患者右肘關(guān)節(jié)靜息時VAS評分降至2分以下，活動時≤3分；夜間無疼痛醒，每日睡眠時間恢復(fù)至7-8小時。功能改善：右肘關(guān)節(jié)活動度提升至屈曲≥110°、伸直≥-5°、旋前≥70°、旋后≥60°；右前臂握力≥25kg，可獨(dú)立完成持筷、穿衣、洗臉等簡單日常動作。知識掌握：患者能準(zhǔn)確說出肱骨外上髁炎的常見病因（如重復(fù)性腕部伸展動作）、2種核心治療方法（物理治療、藥物），掌握3種基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉動作（握力訓(xùn)練、被動伸肘訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練）。情緒緩解：患者焦慮情緒減輕，SAS評分降至50分以下；能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通治療需求，對預(yù)后持積極態(tài)度。皮膚保護(hù)：右肘關(guān)節(jié)局部皮膚無紅腫、瘙癢、破損，皮膚完整性良好。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（出院后1個月內(nèi)）疼痛消除：患者右肘關(guān)節(jié)疼痛完全緩解（靜息及活動時VAS評分均為0分），無復(fù)發(fā)。功能恢復(fù)：右肘關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常（屈曲130-140°、伸直0°、旋前80°、旋后80°）；右前臂握力≥30kg，可獨(dú)立完成提3kg物品、擰毛巾、簡單家務(wù)（如洗菜）等動作。自我管理：患者能熟練掌握全套康復(fù)鍛煉方案，堅(jiān)持每日規(guī)律鍛煉；能自主識別并避免誘發(fā)動作（如長期抱重物、過度腕部用力）。生活質(zhì)量：患者焦慮情緒完全緩解，恢復(fù)正常家庭角色（如協(xié)助照顧孫子、承擔(dān)部分家務(wù)），生活質(zhì)量恢復(fù)至發(fā)病前水平。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施根據(jù)護(hù)理計(jì)劃，分入院當(dāng)天、入院2-3天、入院4-7天、出院當(dāng)天四個階段開展針對性干預(yù)，結(jié)合疼痛管理、功能訓(xùn)練、知識宣教、心理護(hù)理及皮膚保護(hù)，確保護(hù)理連續(xù)性。（一）入院當(dāng)天（2025年3月10日）：基礎(chǔ)評估與疼痛控制入院適應(yīng)與評估：接待患者后，詳細(xì)介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及作息制度，協(xié)助辦理入院手續(xù)；再次復(fù)核?？圃u估（如Mill征、關(guān)節(jié)活動度、握力），記錄于護(hù)理單；指導(dǎo)患者抬高右肘關(guān)節(jié)（墊軟枕，保持屈曲90°、前臂中立位），避免受壓；協(xié)助完成入院常規(guī)檢查（血常規(guī)、肝腎功能），護(hù)送患者復(fù)核X線片（與門診結(jié)果一致，排除骨性病變）。疼痛管理干預(yù)：遵醫(yī)囑給予冷敷治療，使用醫(yī)用冰袋（外包無菌毛巾，避免直接接觸皮膚）敷于右肱骨外上髁處，每次15-20分鐘，間隔2-3小時1次，告知患者冷敷時若出現(xiàn)皮膚麻木需立即停止；指導(dǎo)患者避免誘發(fā)疼痛的動作，如提重物、擰毛巾，必要時協(xié)助進(jìn)食、穿衣；評估疼痛程度，記錄VAS評分（靜息4分、活動6分）；遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊200mg（餐后服用），告知患者藥物可能引起胃腸道不適，如有胃痛、惡心需及時告知。初步心理干預(yù)：與患者進(jìn)行15分鐘一對一溝通，耐心傾聽其對“無法照顧孫子”的擔(dān)憂，解釋疾病機(jī)制（長期重復(fù)性動作導(dǎo)致肌腱勞損，規(guī)范治療后預(yù)后良好）；指導(dǎo)深呼吸放松法（緩慢吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），每次5-10分鐘，每日3次，幫助緩解緊張情緒。（二）入院2-3天（2025年3月11日-3月12日）：物理治療與被動訓(xùn)練疼痛管理強(qiáng)化：患者靜息VAS評分降至3分，活動時5分，調(diào)整冷敷頻率為每日3次（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)）；遵醫(yī)囑開展物理治療：每日上午9點(diǎn)行超聲波治療（頻率1MHz，強(qiáng)度1.0W/cm2，作用于肱骨外上髁處，每次15分鐘），下午3點(diǎn)行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS，頻率50Hz，強(qiáng)度以患者感覺“酸脹無刺痛”為宜，每次20分鐘）；評估藥物療效，患者未出現(xiàn)胃腸道不適，繼續(xù)按原劑量服用塞來昔布；指導(dǎo)患者記錄“疼痛日記”，包括疼痛時間、誘因、VAS評分及緩解措施，便于動態(tài)調(diào)整方案。被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：在患者疼痛可耐受（VAS≤3分）時，指導(dǎo)被動訓(xùn)練：①被動屈肘訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士一手托患者右肘后部，另一手握腕部，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)至患者訴輕微疼痛即停止（約95°），保持5秒后緩慢伸直，每次10-15個動作，每日2次；②腕關(guān)節(jié)被動活動：協(xié)助患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、橈偏、尺偏訓(xùn)練，每個方向保持5秒，每次10個動作，每日2次；入院第3天評估關(guān)節(jié)活動度：屈曲100°、伸直-8°、旋前65°、旋后55°，較入院時改善，握力提升至22kg。知識宣教入門：發(fā)放《肱骨外上髁炎健康手冊》，結(jié)合患者“家庭主婦”身份，重點(diǎn)講解病因（頻繁抱孩子、拖地時腕部過度用力）；用模型演示橈側(cè)腕短伸肌位置，說明“肌腱勞損致炎癥”的病理過程；示范正確肘關(guān)節(jié)姿勢（提物時保持前臂中立位，避免腕關(guān)節(jié)過度伸展）；解答患者疑問“鍛煉會不會加重疼痛”，告知“在疼痛閾值內(nèi)鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)，反而利于恢復(fù)”，緩解其顧慮。（三）入院4-7天（2025年3月13日-3月16日）：主動訓(xùn)練與心理支持主動康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：患者疼痛進(jìn)一步緩解（靜息VAS2分，活動3分），開始主動訓(xùn)練：①握力訓(xùn)練：使用握力球，患者右手緩慢握拳（握力球壓縮至1/2），保持3秒后放松，每次20個動作，每日3次，初始使用軟質(zhì)握力球，3天后更換中質(zhì)；②伸腕訓(xùn)練：患者坐位，右肘置于桌面，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)伸展，腕部放置100g沙袋（每日增加50g，至300g止），保持5秒后放松，每次15個動作，每日2次；③主動肘活動訓(xùn)練：患者自主完成肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直、旋前、旋后動作，每個動作至最大無痛范圍，保持3秒，每次15個動作，每日3次；入院第7天評估：屈曲120°、伸直-3°、旋前75°、旋后65°，握力28kg，可獨(dú)立持筷進(jìn)食、穿衣。物理治療與藥物調(diào)整：停止冷敷，改為熱敷（醫(yī)用熱敷袋，溫度40-45℃），每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)；超聲波強(qiáng)度調(diào)整為1.2W/cm2，每次15分鐘，每日1次；遵醫(yī)囑將塞來昔布減量至100mg，每日1次，觀察無不適；指導(dǎo)患者在鍛煉后熱敷，緩解肌肉緊張。心理護(hù)理與家庭參與：邀請患者丈夫參與溝通會，告知家屬患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)其協(xié)助監(jiān)督康復(fù)鍛煉（如提醒握力訓(xùn)練），避免患者過度勞累；與患者交流，其表示“現(xiàn)在疼痛輕多了，能自己洗臉了，不擔(dān)心給家人添麻煩了”，SAS評分降至45分；指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高蛋白飲食（如雞蛋、魚肉、牛奶），促進(jìn)肌腱修復(fù)，患者每日蛋白質(zhì)攝入約60g。（四）出院當(dāng)天（2025年3月17日）：評估與出院指導(dǎo)出院評估：①疼痛：靜息VAS0分，活動1分，夜間無疼痛醒；②功能：屈曲130°、伸直-1°、旋前80°、旋后75°，握力30kg，可提1kg物品、擰毛巾；③皮膚：右肘關(guān)節(jié)局部皮膚無紅腫、破損；④知識掌握：能說出病因、3種康復(fù)動作及“避免提重物”的防護(hù)要點(diǎn)。詳細(xì)出院指導(dǎo)：①康復(fù)計(jì)劃：每日握力訓(xùn)練3次（每次20個，中質(zhì)握力球）、伸腕訓(xùn)練2次（每次15個，300g沙袋，每周加100g至500g）、肘活動訓(xùn)練3次（每次15個）；②誘因規(guī)避：1個月內(nèi)避免提＞3kg物品，避免連續(xù)抱孫子＞5分鐘，用長柄拖把、洗衣機(jī)減少肘關(guān)節(jié)用力；③復(fù)查隨訪：出院后2周（3月31日）門診復(fù)查，出現(xiàn)疼痛加重、活動受限及時就診，預(yù)留科室咨詢電話；④藥物飲食：塞來昔布100mg每日1次，服用3天后停藥，飲食清淡，多吃新鮮蔬果（補(bǔ)充維生素C）。出院隨訪安排：建立患者隨訪檔案，記錄聯(lián)系方式，計(jì)劃出院后1周、2周、1個月電話隨訪，評估康復(fù)情況，及時調(diào)整鍛煉方案。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)疼痛管理有效：通過“冷敷→熱敷+物理治療+藥物”的多模式鎮(zhèn)痛，患者VAS評分從4-6分降至0-1分，睡眠質(zhì)量恢復(fù)，符合“多模式鎮(zhèn)痛”的臨床指南要求，驗(yàn)證了綜合疼痛干預(yù)的有效性。功能恢復(fù)達(dá)標(biāo)：分“被動→主動”的階梯式訓(xùn)練，結(jié)合物理治療，患者關(guān)節(jié)活動度及握力顯著提升，出院時可完成日常動作，實(shí)現(xiàn)了軀體活動障礙的護(hù)理目標(biāo)，體現(xiàn)了“循序漸進(jìn)”康復(fù)原則的重要性?；颊哒J(rèn)知與情緒改善：通過針對性宣教、家庭參與及心理干預(yù)，患者掌握疾病知識，焦慮情緒緩解（SAS評分從58分降至45分），治療依從性提升，為出院后自我管理奠定基礎(chǔ)。（二）護(hù)理過程中的不足康復(fù)鍛煉依從性不足：入院初期（2-3天），患者因擔(dān)心疼痛加重，被動訓(xùn)練時刻意收縮肌肉，動作配合度差，導(dǎo)致入院第3天關(guān)節(jié)屈曲僅改善10°（低于計(jì)劃20°），反映出對患者“疼痛恐懼”的預(yù)判不足。知識宣教細(xì)節(jié)欠缺：講解伸腕訓(xùn)練時，僅口頭示范，患者對“沙袋放置位置”“動作幅度”理解偏差，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)偏移，增加肌腱損傷風(fēng)險；未針對“抱孫子”這一核心誘因，制定具體替代方案（如使用嬰兒推車、家屬協(xié)助抱護(hù)）。皮膚護(hù)理監(jiān)測疏漏：入院第4天患者訴膏藥貼敷處瘙癢，但此前護(hù)理記錄僅記錄“皮膚完整”，未每日詳細(xì)評估皮膚狀態(tài)（原計(jì)劃每日1次，實(shí)際因工作繁忙未落實(shí)），存在皮膚受損的潛在風(fēng)險。（三）針對性改進(jìn)措施優(yōu)化康復(fù)指導(dǎo)策略：①預(yù)評估疼痛閾