股骨髁間骨折合并膝關(guān)節(jié)僵硬個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，因“跌倒致左膝部疼痛、活動受限1天”于2025年3月10日急診入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術(shù)、輸血史；否認藥物過敏史。患者為退休教師，日常生活自理，育有1子1女，家庭支持良好。（二）入院病情評估1.癥狀與體征：患者步入病房（需家屬攙扶），急性病容，神志清楚，精神尚可。左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，髕骨上緣10cm處腿圍為42cm，右側(cè)同水平腿圍為36cm；左膝部皮膚張力高，皮溫較對側(cè)稍高，未見明顯皮膚破損及皮下瘀斑。左膝關(guān)節(jié)壓痛（+），叩擊痛（+），主動及被動活動均受限，左髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動正常。左下肢感覺正常，足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好，足趾活動自如。2.輔助檢查：急診X線片（2025-03-10）示：左股骨髁間粉碎性骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，髁間窩增寬，內(nèi)外髁分離，膝關(guān)節(jié)間隙尚清晰。CT平掃+三維重建示：左股骨髁間骨折（SchatzkerⅥ型），骨折塊移位明顯，關(guān)節(jié)面不平整，未見明顯骨缺損。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（三）治療經(jīng)過患者入院后，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。于2025年3月15日在全麻下行“左股骨髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中采用股骨遠端外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5gq12h預(yù)防感染，帕瑞昔布鈉40mgivq12h止痛，低分子肝素鈣4000IUihqd預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時給予消腫、補液等對癥治療。術(shù)后第1天拔除傷口引流管，引流量約80ml，傷口敷料干燥，無滲血滲液。術(shù)后第3天復(fù)查X線片示：左股骨髁間骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意。術(shù)后第7天患者傷口拆線，愈合良好（甲級愈合）。但患者術(shù)后因懼怕疼痛，主動功能鍛煉依從性差，左膝關(guān)節(jié)活動度逐漸下降，術(shù)后第10天評估左膝關(guān)節(jié)主動屈曲僅30°，被動屈曲50°，診斷為“左膝關(guān)節(jié)僵硬”，遂轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療，護理團隊針對患者情況制定個性化護理方案。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷及膝關(guān)節(jié)僵硬致軟組織粘連有關(guān)患者術(shù)后傷口處持續(xù)疼痛，視覺模擬評分（VAS）術(shù)后第1天為7分，術(shù)后第3天降至4分，但因膝關(guān)節(jié)僵硬，在進行被動活動時VAS評分可升至6分。疼痛導(dǎo)致患者不敢主動活動膝關(guān)節(jié)，進一步加重關(guān)節(jié)僵硬，形成惡性循環(huán)。（二）肢體活動障礙：與股骨髁間骨折術(shù)后、膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及患者鍛煉依從性差有關(guān)患者術(shù)后左膝關(guān)節(jié)主動屈曲30°，被動屈曲50°，伸展-5°（未達0°中立位），無法完成膝關(guān)節(jié)的正常屈伸動作，影響坐起、站立及行走等日?；顒?。患者因擔心骨折愈合不良及疼痛，對康復(fù)鍛煉存在恐懼心理，主動鍛煉次數(shù)及強度不足。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、肢體活動受限及局部皮膚受壓有關(guān)患者術(shù)后早期需臥床休息，左下肢活動不便，易導(dǎo)致骶尾部、足跟部等骨隆突部位皮膚長期受壓，局部血液循環(huán)障礙?；颊咂つw彈性尚可，但體重65kg，屬于中等體重，若護理不當，存在壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。（四）焦慮：與擔心骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳及影響日常生活有關(guān)患者為退休教師，平時生活規(guī)律且注重生活質(zhì)量，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬后，擔心無法恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)功能，不能回歸正常生活，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠欠佳，頻繁向醫(yī)護人員詢問預(yù)后情況，對康復(fù)治療的信心不足。（五）知識缺乏：與對股骨髁間骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性、方法及注意事項不了解有關(guān)患者及家屬對術(shù)后康復(fù)鍛煉的認知存在誤區(qū)，認為“術(shù)后應(yīng)多休息，少活動，避免骨折移位”，不知道早期合理的康復(fù)鍛煉可預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬，促進功能恢復(fù)?；颊咴阱憻掃^程中方法不正確，如過度依賴被動活動，主動肌肉力量訓(xùn)練不足。（六）有下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與骨折術(shù)后肢體活動減少、血液回流緩慢有關(guān)患者術(shù)后臥床期間下肢活動受限，肌肉收縮功能減弱，靜脈血流速度減慢，增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。雖已給予低分子肝素鈣抗凝治療，但仍需密切觀察下肢腫脹、疼痛等癥狀。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理目標術(shù)后2周內(nèi)，患者靜息狀態(tài)下VAS評分≤3分，被動活動時VAS評分≤4分，患者能夠耐受康復(fù)鍛煉過程中的疼痛。（二）肢體功能恢復(fù)目標1.術(shù)后2周：左膝關(guān)節(jié)主動屈曲達60°，被動屈曲達80°，伸展達0°（中立位）。2.術(shù)后4周：左膝關(guān)節(jié)主動屈曲達90°，被動屈曲達110°，可獨立完成坐起、站立動作。3.術(shù)后8周：左膝關(guān)節(jié)主動屈曲達120°，被動屈曲達130°，可獨立行走100米，上下樓梯（3層）。4.術(shù)后12周：左膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，主動屈曲達135°，伸展0°，可完成日常生活活動如穿衣、洗澡、做飯等。（三）皮膚護理目標住院期間及康復(fù)過程中，患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（四）心理護理目標術(shù)后2周內(nèi)，患者焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合康復(fù)治療及護理工作。（五）健康教育目標患者及家屬能夠掌握股骨髁間骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法、頻率及注意事項，知曉膝關(guān)節(jié)僵硬的危害及預(yù)防措施，主動參與康復(fù)鍛煉。（六）血栓預(yù)防目標住院期間及康復(fù)過程中，患者無下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.藥物止痛：遵醫(yī)囑按時給予帕瑞昔布鈉40mgivq12h，術(shù)后第5天改為口服塞來昔布膠囊200mgbid。用藥前評估患者疼痛程度，用藥后30分鐘再次評估VAS評分，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等?；颊咝g(shù)后第3天口服塞來昔布后出現(xiàn)輕微胃部不適，遵醫(yī)囑給予鋁碳酸鎂咀嚼片1.0gtid，癥狀緩解。2.非藥物止痛：采用冷敷、抬高患肢等物理方法減輕疼痛。術(shù)后48小時內(nèi)給予左膝關(guān)節(jié)冷敷，每次20-30分鐘，每日3-4次，使用冰袋時用毛巾包裹，避免凍傷皮膚。術(shù)后48小時后改為熱敷，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，每次20-30分鐘，每日2-3次。抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹，從而緩解疼痛。3.康復(fù)鍛煉中的疼痛控制：在進行膝關(guān)節(jié)被動活動前30分鐘給予口服止痛藥，鍛煉時動作輕柔緩慢，循序漸進，避免暴力操作。采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂等，分散患者注意力，減輕疼痛感受。患者在術(shù)后第7天進行被動屈曲鍛煉時，VAS評分由6分降至4分，能夠配合完成鍛煉。（二）肢體功能康復(fù)干預(yù)1.早期功能鍛煉（術(shù)后1-7天）：以促進血液循環(huán)、預(yù)防肌肉萎縮、維持關(guān)節(jié)活動度為目的。（1）踝泵運動：指導(dǎo)患者主動進行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸運動，每個動作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3-4次?；颊咝g(shù)后第1天開始進行，初始每次5分鐘，逐漸增加至15分鐘，能夠獨立完成。（2）股四頭肌等長收縮：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，主動收縮股四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒，放松3-5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第2天開始訓(xùn)練，初始每次5分鐘，逐漸增加強度，術(shù)后第7天可每次堅持15分鐘。（3）直腿抬高運動：患者仰臥位，在醫(yī)護人員協(xié)助下，將左下肢伸直抬高至30°-45°，保持5-10秒，緩慢放下，每次10-15分鐘，每日2-3次。術(shù)后第3天開始進行，初始抬高至30°，保持3秒，逐漸增加角度及時間，術(shù)后第7天可抬高至45°，保持10秒。2.中期功能鍛煉（術(shù)后8-28天）：重點改善膝關(guān)節(jié)活動度，增強肌肉力量。（1）膝關(guān)節(jié)被動屈曲鍛煉：采用CPM機輔助鍛煉，術(shù)后第8天開始使用，初始角度設(shè)置為30°-50°，每次30分鐘，每日2次。根據(jù)患者耐受情況，每日增加5°-10°，術(shù)后第14天CPM機角度達到80°，患者被動屈曲可達80°。同時，醫(yī)護人員協(xié)助進行手法被動屈曲，一手固定股骨遠端，另一手托住小腿近端，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，至患者感到疼痛時停止，保持30秒，每次10-15分鐘，每日2次。（2）膝關(guān)節(jié)主動屈曲鍛煉：指導(dǎo)患者坐于床邊，左下肢下垂，主動屈曲膝關(guān)節(jié)，盡量達到最大角度，保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第10天患者主動屈曲僅30°，通過鼓勵及輔助，術(shù)后第14天主動屈曲達60°。（3）股四頭肌力量訓(xùn)練：采用抗阻訓(xùn)練，患者坐于床邊，在小腿遠端綁1-2kg沙袋，主動伸直膝關(guān)節(jié)，保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日2-3次。術(shù)后第14天開始增加沙袋重量至2kg，患者能夠完成訓(xùn)練。3.后期功能鍛煉（術(shù)后29-84天）：以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、提高生活自理能力為目的。（1）膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：繼續(xù)進行主動及被動屈曲鍛煉，逐漸增加角度。術(shù)后第28天患者主動屈曲達90°，被動屈曲達110°；術(shù)后第56天主動屈曲達120°，被動屈曲達130°；術(shù)后第84天主動屈曲達135°，伸展0°。（2）平衡功能訓(xùn)練：患者站立位，雙足與肩同寬，逐漸減少支撐，從雙手扶墻到單手扶墻，再到無支撐站立，每次5-10分鐘，每日2-3次。術(shù)后第35天患者可無支撐站立5分鐘，術(shù)后第42天可站立10分鐘。（3）行走訓(xùn)練：術(shù)后第28天開始使用助行器輔助行走，初始每次行走20米，每日2次，逐漸增加距離及速度。術(shù)后第42天改用單拐行走，術(shù)后第56天可獨立行走100米，術(shù)后第84天可獨立行走500米，上下樓梯（3層）自如。（4）日常生活活動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行穿衣、脫衣、洗澡、做飯等日常生活活動訓(xùn)練，提高生活自理能力。術(shù)后第70天患者可獨立完成各項日常生活活動。（三）皮膚完整性護理干預(yù)1.體位護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷?；颊哐雠P位時，在骶尾部墊氣墊圈，足跟部墊軟枕，避免局部皮膚受壓。左側(cè)臥位時，在左膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，減輕關(guān)節(jié)壓力。2.皮膚護理：每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，尤其是腋窩、腹股溝等褶皺部位。檢查皮膚狀況，重點觀察骶尾部、足跟部、肩胛部等骨隆突部位，有無紅腫、破損等情況。患者皮膚彈性良好，住院期間未出現(xiàn)皮膚異常。3.營養(yǎng)支持：鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、富含膳食纖維的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，增強皮膚抵抗力?；颊咝g(shù)后食欲尚可，每日進食雞蛋2個、牛奶500ml，保證了營養(yǎng)攝入。（四）心理護理干預(yù)1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，術(shù)后第10天SAS評分為58分（中度焦慮）。與患者進行溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為擔心膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細講解股骨髁間骨折合并膝關(guān)節(jié)僵硬的治療過程及預(yù)后，介紹成功康復(fù)的案例，增強患者的信心。耐心傾聽患者的訴求，給予情感支持，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，緩解焦慮情緒。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，讓患者感受到家庭的溫暖。家屬積極配合，每日陪伴患者進行康復(fù)鍛煉，給予患者鼓勵和安慰。4.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可聽舒緩音樂、泡腳等促進睡眠。術(shù)后第14天患者SAS評分為45分（輕度焦慮），睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚可入睡7-8小時。（五）健康教育干預(yù)1.疾病知識教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬介紹股骨髁間骨折的病因、治療方法、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施，重點講解膝關(guān)節(jié)僵硬的危害及早期康復(fù)鍛煉的重要性。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：制定詳細的康復(fù)鍛煉計劃，將鍛煉方法、頻率、強度及注意事項制成圖文并茂的手冊，發(fā)放給患者及家屬。醫(yī)護人員親自示范每個鍛煉動作，指導(dǎo)患者及家屬正確掌握，直至患者能夠獨立完成。定期評估患者鍛煉情況，及時調(diào)整鍛煉計劃。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，告知患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。如口服塞來昔布膠囊應(yīng)在飯后服用，以減少胃腸道刺激。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉，避免劇烈運動及過度負重，注意保護膝關(guān)節(jié)。定期復(fù)查X線片，術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查，了解骨折愈合情況。如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加重、腫脹明顯、活動受限加劇等情況，及時就醫(yī)。（六）下肢深靜脈血栓預(yù)防干預(yù)1.藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IUihqd，術(shù)后連續(xù)使用14天。用藥前檢查患者凝血功能，用藥后觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、傷口滲血等?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)出血不良反應(yīng)。2.物理預(yù)防：指導(dǎo)患者穿戴醫(yī)用彈力襪，從足趾至大腿根部，促進下肢靜脈回流。鼓勵患者早期進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮等鍛煉，促進血液循環(huán)。術(shù)后第7天開始使用間歇充氣加壓裝置，每次30分鐘，每日2次，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。3.病情觀察：密切觀察患者左下肢腫脹情況，每日測量髕骨上緣10cm處腿圍，與對側(cè)對比。觀察下肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，詢問患者有無下肢疼痛、麻木等癥狀。術(shù)后第14天患者左下肢腿圍為38cm，與對側(cè)基本一致，未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的跡象。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛程度及耐受情況，采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛方法，在康復(fù)鍛煉前提前用藥，有效減輕了患者鍛煉時的疼痛，提高了患者鍛煉的依從性。2.康復(fù)鍛煉循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段，制定了分階段的康復(fù)鍛煉計劃，從早期的肌肉收縮訓(xùn)練到后期的功能恢復(fù)訓(xùn)練，動作由簡單到復(fù)雜，強度逐漸增加，符合患者的生理恢復(fù)規(guī)律，促進了膝關(guān)節(jié)功能的順利恢復(fù)。3.多維度心理干預(yù)：通過心理評估、心理疏導(dǎo)、家庭支持及睡眠護理等多方面的干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合康復(fù)治療，為護理工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的及時性有待提高：患者術(shù)后早期因疼痛及恐懼心理，主動鍛煉依從性差，護理人員未能在術(shù)后立即制定個性化的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)方案，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)僵硬出現(xiàn)后才加強干預(yù)，錯過了早期預(yù)防的最佳時機。2.患者及家屬的健康教育深度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但未能充分了解其對知識的掌握程度，部分家屬仍存在“術(shù)后多休息”的誤區(qū)，對患者