股骨頭缺血性壞死個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“雙側(cè)髖部疼痛伴活動受限3月，加重1周”于202X年X月X日入院?；颊呱砀?75cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2。既往有20年飲酒史，每日飲白酒約200ml，無吸煙史；1年前曾因“左側(cè)髖部外傷”在外院行保守治療（具體不詳），無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)史。（二）主訴雙側(cè)髖部疼痛伴活動受限3月，加重1周。（三）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)髖部隱痛，以左側(cè)為重，行走或久站后疼痛加劇，休息后可稍緩解，夜間偶有痛醒，未引起重視，未正規(guī)治療。1周前因田間勞作后，雙側(cè)髖部疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，NRS評分7分，行走時需攙扶，活動受限明顯，無法獨立上下樓梯，為求進一步治療來我院就診。門診行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片檢查提示“雙側(cè)股骨頭缺血性壞死（左側(cè)Ⅲ期，右側(cè)Ⅱ期）”，遂以“雙側(cè)股骨頭缺血性壞死”收入骨科病房。入院時患者精神尚可，食欲差，睡眠因疼痛受影響（每晚睡眠約4-5小時），二便正常。（四）既往史1年前因左側(cè)髖部外傷在外院就診，予休息、局部理療及口服止痛藥（具體藥物不詳）后癥狀緩解；否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認輸血史；否認食物、藥物過敏史；預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（五）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），均在正常范圍。全身評估：神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位（需攙扶），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動度正常。?？圃u估：步態(tài)呈跛行，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹，左側(cè)髖部壓痛（+），右側(cè)髖部壓痛（±），雙側(cè)“4”字試驗陽性（左側(cè)更明顯），托馬斯征陽性。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度：左側(cè)屈曲80°、后伸5°、內(nèi)收15°、外展20°、內(nèi)旋10°、外旋12°；右側(cè)屈曲90°、后伸8°、內(nèi)收20°、外展25°、內(nèi)旋15°、外旋18°。雙側(cè)下肢長度：左側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖距離為88cm，右側(cè)為89.5cm，左側(cè)較右側(cè)短縮約1.5cm。雙側(cè)股四頭肌周徑：左側(cè)髕骨上緣10cm處為42cm，右側(cè)為44cm，左側(cè)股四頭肌輕度萎縮。雙側(cè)足背動脈搏動可觸及，感覺、血運正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查影像學檢查（1）雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片（202X年X月X日，門診）：雙側(cè)股骨頭密度不均，可見散在低密度影，左側(cè)股骨頭塌陷約2mm，關(guān)節(jié)面欠平整，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄（左側(cè)更明顯），Shenton線不連續(xù)，髖臼邊緣可見輕度骨質(zhì)增生。提示雙側(cè)股骨頭缺血性壞死（左側(cè)Ⅲ期，右側(cè)Ⅱ期）。（2）雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT（202X年X月X日，入院后）：左側(cè)股骨頭內(nèi)可見多發(fā)大小不等囊性變，最大約1.2cm×0.8cm，骨小梁中斷、紊亂，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化；右側(cè)股骨頭內(nèi)可見小片狀低密度影，骨小梁輕度紊亂，無明顯塌陷；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液影。（3）雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI（202X年X月X日，入院后）：左側(cè)股骨頭內(nèi)可見大片狀T1WI低信號、T2WI高信號影，可見“雙線征”，股骨頭塌陷，軟骨面不連續(xù)；右側(cè)股骨頭內(nèi)可見小片狀T1WI低信號、T2WI高信號影，無明顯塌陷；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量長T2信號積液影。實驗室檢查（1）血常規(guī)（202X年X月X日，入院后）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，均在正常范圍，排除感染及貧血。（2）炎癥指標（202X年X月X日，入院后）：血沉15mm/h（正常0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），均正常，排除風濕免疫性疾病及感染性關(guān)節(jié)炎。（3）肝腎功能（202X年X月X日，入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常0-40U/L），輕度升高；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，總膽紅素18μmol/L，均正常，考慮與長期飲酒導致肝功能輕度損傷有關(guān)。（4）電解質(zhì)、血糖、血脂（202X年X月X日，入院后）：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖5.6mmol/L，總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，均在正常范圍。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與股骨頭缺血壞死導致關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄及炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴雙側(cè)髖部持續(xù)性鈍痛，NRS評分7分，行走及活動后疼痛加劇，夜間痛醒，雙側(cè)髖部壓痛陽性，“4”字試驗及托馬斯征陽性。（二）軀體活動障礙：與髖部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限及下肢短縮有關(guān)依據(jù)：患者步態(tài)跛行，需攙扶行走，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度下降（左側(cè)屈曲僅80°，右側(cè)90°），左側(cè)下肢短縮1.5cm，無法獨立上下樓梯，日常生活活動（如穿襪、系鞋帶）需協(xié)助。（三）有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、體位固定及活動受限導致局部皮膚受壓有關(guān)依據(jù)：患者因疼痛活動減少，臥床時間延長，Braden評分18分（中度風險），皮膚彈性稍差，骶尾部、足跟等骨隆突處存在受壓風險。（四）焦慮：與疾病預后不確定、擔心治療效果及影響日常生活和勞動能力有關(guān)依據(jù)：患者入院時SAS評分65分（中度焦慮），主訴“擔心治不好以后不能干活，給家里添負擔”，情緒緊張，對治療方案存在顧慮，睡眠質(zhì)量差。（五）知識缺乏：與缺乏股骨頭缺血性壞死的病因、治療方法、康復鍛煉及飲食注意事項有關(guān)依據(jù)：患者長期飲酒未意識到其對股骨頭的危害，外傷后未正規(guī)復查；入院時對“股骨頭壞死分期”“保守治療的目的”“康復鍛煉方法”等問題回答不準確，主動提問少。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疼痛影響食欲、長期飲酒導致肝功能輕度損傷有關(guān)依據(jù)：患者食欲差，每日進食量約為正常的70%，體重62kg（BMI20.2kg/m2，接近正常下限），谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，存在營養(yǎng)攝入不足風險。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內(nèi)）疼痛管理：患者雙側(cè)髖部疼痛NRS評分降至≤2分，夜間睡眠時長恢復至6-8小時，無明顯痛醒。活動能力：患者能借助雙拐獨立行走30-50米，掌握2-3種基礎(chǔ)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉方法（如股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)活動），日常生活活動（如洗漱、進食）可部分自理。皮膚保護：患者骶尾部、足跟等骨隆突處皮膚完整，無紅腫、壓瘡跡象，Braden評分維持在≥18分。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至≤50分（輕度焦慮），能主動與醫(yī)護人員溝通治療相關(guān)問題，睡眠質(zhì)量改善。知識掌握：患者能正確復述股骨頭壞死的常見病因（如長期飲酒、外傷）、當前治療方案（保守治療為主）及2-3項飲食注意事項（如戒酒、高蛋白飲食），準確率≥80%。營養(yǎng)改善：患者食欲恢復至正常水平的90%，每日蛋白質(zhì)攝入量達1.2-1.5g/kg，復查谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至≤50U/L，體重無下降（維持62kg以上）。（二）長期目標（出院后1個月內(nèi)）疼痛控制：患者出院后髖部疼痛NRS評分維持在≤2分，無因疼痛影響日?；顒??；顒幽芰Γ夯颊吣芙柚p拐獨立行走100米以上，掌握全套髖關(guān)節(jié)康復鍛煉方法，可獨立完成穿襪、系鞋帶等日?；顒樱瑹o下肢短縮加重。皮膚與營養(yǎng)：患者居家期間無壓瘡發(fā)生，體重增加0.5-1kg，肝功能指標（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）恢復正常。心理與知識：患者焦慮情緒消失（SAS評分≤40分），能堅持遵醫(yī)囑治療及康復鍛煉，定期復查（出院后2周返院復查），無不良生活習慣（如飲酒）復發(fā)。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛的護理干預藥物干預：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥緩解疼痛，具體為塞來昔布膠囊0.2g口服，每日2次（飯后服用，減少胃腸道刺激）。用藥前評估患者胃腸道情況，告知藥物可能的不良反應(yīng)（如胃部燒灼感、頭暈）；用藥期間每日觀察患者有無腹痛、反酸等不適，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)輕微胃部燒灼感，遵醫(yī)囑加用奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次，3天后胃部不適癥狀緩解。同時，避免使用嗎啡類強效止痛藥，防止成癮及便秘等副作用。物理干預：急性期（入院前3天）給予雙側(cè)髖部冷敷，每次20分鐘，每日3次，溫度控制在4-6℃，用毛巾包裹冰袋避免直接接觸皮膚，防止凍傷；入院第4天起改為熱敷，每次30分鐘，每日2次，溫度40-45℃，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。熱敷時觀察皮膚顏色，避免燙傷（患者無凍傷、燙傷發(fā)生）。體位護理：指導患者取仰臥位，在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕（高度約10cm），使髖關(guān)節(jié)處于輕度屈曲（15-20°）中立位，減少股骨頭負重及壓力；避免患側(cè)臥位（防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋加重疼痛），如需翻身，需在護士協(xié)助下采用“軸式翻身法”，保持軀干直線，避免拖、拉、推動作。每2小時巡視1次，協(xié)助調(diào)整體位，患者入院第3天可自覺保持正確仰臥位，無需頻繁提醒。疼痛評估與記錄：采用NRS評分法，每4小時評估1次疼痛，記錄評分、疼痛部位、性質(zhì)及緩解情況；若疼痛評分＞4分，及時報告醫(yī)生調(diào)整干預方案。入院時患者NRS評分7分，入院12小時降至5分，24小時降至4分，48小時降至3分，72小時降至2分，第7天維持在1-2分，夜間睡眠時長恢復至7小時，無明顯痛醒。（二）軀體活動障礙的護理干預助行器使用指導：入院第2天，由康復師與護士共同指導患者使用雙拐，根據(jù)患者身高（175cm）調(diào)整拐高：腋下墊高度距地面110cm（使腋窩與拐頂保持2-3指間隙，避免壓迫腋神經(jīng)），手柄高度距地面85cm（使手臂自然下垂時肘關(guān)節(jié)呈15-30°屈曲）。示范“三點步行法”（雙拐同時向前→健側(cè)腿向前→患側(cè)腿向前），強調(diào)行走時身體重心放在健側(cè)腿及雙拐上，避免患側(cè)負重。初期患者步態(tài)不穩(wěn)，護士在旁保護（雙手扶患者腰部），每日訓練2次，每次15分鐘；入院第5天患者可獨立用雙拐行走30米，第7天可行走50米，無明顯疼痛加劇。分階段功能鍛煉：（1）急性期（入院1-3天）：以“無痛、輕柔”為原則，指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練（仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉，保持5秒后放松3秒，每組20次，每日3組）、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈訓練（仰臥位，踝關(guān)節(jié)盡量背伸5秒后跖屈5秒，每組30次，每日3組），訓練時觀察患者面色及疼痛反應(yīng)，若NRS評分＞3分立即暫停。（2）緩解期（入院4-7天）：在急性期鍛煉基礎(chǔ)上，增加髖關(guān)節(jié)主動屈伸訓練（仰臥位，雙手抱膝緩慢屈曲髖關(guān)節(jié)至無痛最大角度，保持3秒后緩慢伸直，左側(cè)從30°逐漸增至60°，右側(cè)從40°逐漸增至70°，每組15次，每日2組）、直腿抬高訓練（仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至15-30°，保持5秒后緩慢放下，每組15次，每日2組）。訓練前先熱敷髖部15分鐘，減少肌肉緊張；訓練后協(xié)助患者按摩雙側(cè)大腿肌肉，緩解疲勞?；颊呷朐旱?天可完成全套鍛煉，無明顯不適。日常生活能力協(xié)助與指導：協(xié)助患者完成洗漱、進食等活動，避免患者自行彎腰、屈髖超過90°（如彎腰撿東西）；指導患者使用輔助工具：穿襪時用穿襪器（將襪子套在穿襪器上，伸入腳尖后向上拉），穿鞋時用鞋拔子，減少髖部活動。入院第4天患者可獨立使用穿襪器完成穿襪，第6天可獨立洗漱、進食，日常生活自理能力明顯提升。（三）皮膚完整性保護的護理干預壓瘡風險動態(tài)評估：入院時用Braden評分表（從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力6個維度）評估，患者評分18分（中度風險）；之后每日評估1次，若患者活動能力或營養(yǎng)狀況變化，增加評估頻次（如入院第3天因活動量增加，再次評估評分19分）。體位與床單位管理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時采用“墊枕支撐法”：仰臥位時在足跟墊軟枕（高度5cm），側(cè)臥時在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間夾軟枕，避免骨隆突處直接受壓；保持床單位平整、干燥、無碎屑，每日更換床單1次，若患者出汗或尿液污染，及時更換。入院期間患者床單位始終保持整潔，無皮膚受壓發(fā)紅。皮膚護理：每日用溫水（38-40℃）擦拭全身皮膚2次，重點清潔骶尾部、足跟、腋窩等部位；擦拭后在骨隆突處涂抹潤膚露（如凡士林），保持皮膚滋潤，促進血液循環(huán)；指導患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦損傷皮膚。入院7天內(nèi)患者皮膚完整，無紅腫、破損，Braden評分維持在18-19分。（四）焦慮情緒的護理干預心理評估與溝通：入院當天用SAS量表評估患者焦慮程度（評分65分），每日與患者溝通30分鐘，采用“傾聽-共情-解釋”模式：先傾聽患者對疾病的擔憂（如“擔心以后不能下地干活，家里農(nóng)活沒人做”），表達共情（“我理解您現(xiàn)在的擔心，很多患者剛開始都有類似想法”），再用通俗易懂的語言解釋病情（如“您目前左側(cè)是Ⅲ期，右側(cè)Ⅱ期，先保守治療控制病情，只要堅持鍛煉，大部分患者都能維持正?；顒印保?，避免使用專業(yè)術(shù)語（如“雙線征”“Shenton線”），防止患者誤解。成功案例分享：向患者介紹同病區(qū)1例類似患者（55歲男性，雙側(cè)股骨頭壞死，保守治療2個月后疼痛緩解，可正常行走）的康復經(jīng)歷，邀請該患者與王某交流經(jīng)驗，增強王某治療信心；同時鼓勵家屬多陪伴患者，參與護理過程（如協(xié)助患者鍛煉、提醒服藥），讓患者感受到家庭支持，緩解孤獨感。睡眠與放松指導：指導患者睡前采用“深呼吸放松法”（緩慢吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復5-10次），避免睡前思考疾病相關(guān)問題；保持病房安靜，拉上窗簾，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境。入院第3天患者SAS評分降至50分，第7天降至45分，睡眠時長恢復至7小時，能主動向護士咨詢康復鍛煉細節(jié)。（五）知識缺乏的護理干預個性化健康宣教：根據(jù)患者文化程度（小學）及接受能力，制定“分階段、通俗化”宣教計劃：（1）入院1-2天：講解疾病基礎(chǔ)知識，用圖片展示正常股骨頭與壞死股骨頭的差異，告知長期飲酒（酒精影響股骨頭血供）、外傷是其主要病因，強調(diào)當前治療以“保守治療（止痛、鍛煉、戒酒）”為主，若保守治療無效再考慮手術(shù)（人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)），避免患者過度擔憂手術(shù)。（2）入院3-5天：講解藥物使用方法（如塞來昔布需飯后吃，奧美拉唑晨起空腹吃）及注意事項（如出現(xiàn)胃痛、頭暈及時告知），發(fā)放圖文版“康復鍛煉手冊”（含動作步驟圖片），護士現(xiàn)場示范股四頭肌等長收縮、直腿抬高動作，讓患者模仿，糾正錯誤姿勢（如患者初期直腿抬高時腰部代償，護士用手按壓腰部，指導“腰部貼緊床面”）。（3）入院6-7天：講解出院后注意事項，包括“避免負重（不扛重物、不爬陡坡）”“堅持戒酒（酒精是病情加重的關(guān)鍵因素）”“定期復查（出院后2周返院查X線片）”，用“提問反饋法”鞏固知識（如“出院后能不能喝酒？”“鍛煉時疼了該怎么辦？”），患者回答不準確時及時糾正。家屬同步宣教：出院前組織家屬進行1次專項宣教，講解居家護理要點（如協(xié)助患者翻身、監(jiān)督鍛煉）、應(yīng)急處理（如患者突然疼痛加劇或跌倒，立即休息并聯(lián)系醫(yī)生），發(fā)放“家屬護理手冊”，確保家屬能協(xié)助患者堅持治療。入院第7天通過提問評估，患者能正確復述病因、治療方案及飲食注意事項，準確率達90%。（六）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預飲食指導：與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，指導患者進食“高蛋白、高維生素、易消化”食物：（1）蛋白質(zhì)：每日攝入雞蛋2個、牛奶500ml、魚肉/瘦肉100-150g（如鯽魚、雞胸肉），豆制品（如豆腐）50g，確保每日蛋白質(zhì)攝入量達1.5g/kg（約93g），促進肌肉修復及肝功能恢復。（2）維生素：每日攝入新鮮蔬菜300-500g（如菠菜、西蘭花）、水果200g（如蘋果、香蕉），補充維生素C、維生素B族，改善食欲。（3）避免食物：嚴格戒酒（強調(diào)“滴酒不沾”，家屬監(jiān)督），避免辛辣、油膩食物（如辣椒、油炸食品），減少肝臟負擔；避免高糖食物，防止體重異常增加。食欲改善：為患者創(chuàng)造舒適的進食環(huán)境（如病房通風、光線充足），根據(jù)患者口味調(diào)整飲食（如患者喜歡清淡口味，食堂提供清蒸魚、蔬菜粥）；若患者進食時疼痛，提前30分鐘服用止痛藥，確保進食時無痛。入院第3天患者食欲明顯改善，每日進食量達正常的80%，第7天恢復至90%。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重1次，入院時62kg，第7天62.5kg；每周復查1次肝功能，入院第7天谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至48U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，均較入院時改善；每日記錄患者進食情況（如“早餐：雞蛋2個+牛奶250ml+饅頭1個；午餐：米飯1碗+清蒸魚100g+炒青菜1份”），及時調(diào)整飲食計劃。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院7天期間，各項護理目標基本達成：疼痛NRS評分從7分降至1-2分，夜間睡眠恢復正常；能借助雙拐獨立行走50米，掌握股四頭肌等長收縮、直腿抬高、踝關(guān)節(jié)活動等康復鍛煉方法，日常生活可部分自理；皮膚完整無壓瘡，SAS評分從65分降至45分；能正確復述疾病病因、治療方案及飲食注意事項，準確率90%；食欲恢復，體重增至62.5kg，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至48U/L。出院時患者及家屬對護理工作滿意度達98%，無護理不良事件發(fā)生。（二）護理過程中的優(yōu)點疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛變化調(diào)整干預方案（急性期冷敷、緩解期熱敷，及時處理藥物不良反應(yīng)），結(jié)合體位護理，疼痛控制效果顯著，患者舒適度提升明顯?？祻湾憻挿蛛A段：遵循“無痛原則”，從基礎(chǔ)動作（踝關(guān)節(jié)活動）逐漸過渡到復雜動作（直腿抬高），結(jié)合康復師指導與護士監(jiān)督，患者鍛煉依從性高，無因鍛煉導致疼痛加劇。多維度心理干預：通過傾聽共情、案例分享、家庭支持結(jié)合，有效緩解患者焦慮，且注重睡眠質(zhì)量改善，形成“心理-睡眠”良性循環(huán)，促進患