冠心病合并慢性腎病個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，58歲，退休工人，于202X年X月X日因“反復(fù)胸痛3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好；既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，空腹血糖波動在8-10mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測糖化血紅蛋白；吸煙史30年，每日20支，已戒煙2年；飲酒史20年，每日飲白酒約100mL，已戒酒1年。（二）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、出汗，持續(xù)約5分鐘后自行緩解，后反復(fù)出現(xiàn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行冠狀動脈造影示“前降支近段狹窄85%”，植入藥物涂層支架1枚，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd（服用1年停藥）、阿托伐他汀20mgqn，胸痛未再頻繁發(fā)作。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛加重，活動后明顯，休息5-10分鐘可緩解，每日發(fā)作2-3次，伴雙下肢水腫（從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（每晚發(fā)作1-2次，坐起后30分鐘緩解），無咳嗽、咳痰、咯血，無惡心、嘔吐，為進(jìn)一步治療就診我院，門診以“冠心病支架術(shù)后心功能不全；慢性腎病”收入心內(nèi)科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，身高172cm，體重78kg，BMI26.4kg/m2（超重）。意識清楚，精神差，慢性病容；全身皮膚黏膜無黃染、出血點，雙側(cè)眼瞼輕度水腫；雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音（范圍約2cm×2cm），未聞及干性啰音；心界向左下擴大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，無心包摩擦音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢重度凹陷性水腫（膝關(guān)節(jié)以下），對稱分布，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查心電圖：竇性心律，心率92次/分，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置，提示前壁心肌缺血。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.32ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-24U/L），肌紅蛋白35ng/mL（正常參考值0-70ng/mL），提示輕度心肌損傷。血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）105g/L（正常參考值120-160g/L），紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）3.5×1012/L（正常參考值4.0-5.5×1012/L），白細(xì)胞計數(shù)（WBC）6.8×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），血小板計數(shù)（PLT）210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示輕度腎性貧血。腎功能：血肌酐（Scr）285μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）15.6mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）22mL/（min?1.73m2）（根據(jù)CKD-EPI公式計算），符合慢性腎臟病4期（CKD4期）診斷標(biāo)準(zhǔn)；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（+），尿比重1.010（正常參考值1.015-1.025），尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞5-8個/HPF（正常參考值<3個/HPF），無管型。電解質(zhì)：血鉀5.3mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L，處于正常上限），血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血鈣2.0mmol/L（正常參考值2.1-2.6mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），提示低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥。血糖與糖化血紅蛋白：空腹血糖8.9mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖13.2mmol/L（正常參考值<7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（正常參考值<6.5%），提示糖尿病控制不佳。血脂：總膽固醇（TC）5.8mmol/L（正常參考值<5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.3mmol/L（正常參考值<1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常參考值<2.6mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.9mmol/L（正常參考值>1.04mmol/L），提示混合性高脂血癥。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑58mm（正常參考值<55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑42mm（正常參考值<40mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%（正常參考值>50%），左心室壁增厚（室間隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm），室壁運動不協(xié)調(diào)（前壁運動幅度減低），二尖瓣輕度反流，提示左心室擴大、左心功能不全（射血分?jǐn)?shù)降低型）。腎臟超聲：雙腎大小縮?。ㄗ竽I9.2cm×4.5cm，右腎9.0cm×4.3cm，正常參考值長徑10-12cm），腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清，提示慢性腎損傷。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：胸痛與冠狀動脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者主訴反復(fù)胸痛3年，加重1周，活動后明顯，休息后緩解；心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；肌鈣蛋白I輕度升高，提示心肌缺血損傷。（二）心輸出量減少與心肌收縮力下降（LVEF42%）、左心室擴大導(dǎo)致心功能不全有關(guān)。依據(jù)：患者存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙肺底濕性啰音；心界向左下擴大，心尖部聞及收縮期雜音；心臟超聲提示左心功能不全。（三）體液過多與腎功能減退（eGFR22mL/min）導(dǎo)致水鈉潴留、心功能不全加重體液淤積有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢重度凹陷性水腫、眼瞼水腫；血鈉降低（132mmol/L），尿比重降低（1.010）；24小時尿量減少（入院首日尿量1200mL，入液量2000mL）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性腎病導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失（尿蛋白+++）、腎性貧血（Hb105g/L）、消化功能下降（患者訴食欲差）有關(guān)。依據(jù)：患者近半年體重下降3kg；血清白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）；Hb低于正常范圍，進(jìn)食量較病前減少約1/3。（五）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作（胸痛、水腫）、擔(dān)心預(yù)后（心腎雙器官損傷）有關(guān)。依據(jù)：患者入院后頻繁詢問“我的病能不能治好”“會不會透析”，夜間入睡困難（每晚睡眠約4小時），情緒緊張，SAS量表評分65分（中度焦慮）。（六）有受傷的風(fēng)險與高血壓（BP150/95mmHg）可能導(dǎo)致頭暈、降壓藥引起體位性低血壓有關(guān)。依據(jù)：患者血壓控制不佳，需使用多種降壓藥物（如培哚普利、美托洛爾）；Morse跌倒風(fēng)險評估量表評分45分（高風(fēng)險），存在跌倒隱患。（七）知識缺乏與對冠心病、慢性腎病的疾病認(rèn)知不足、用藥及飲食依從性差有關(guān)。依據(jù)：患者既往糖尿病、高血壓未規(guī)律監(jiān)測（HbA1c7.8%，血壓波動大）；未嚴(yán)格控制飲食（入院前仍食用高鹽、高糖食物）；不清楚藥物作用及副作用（曾自行停用氯吡格雷）。（八）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、出血、感染高鉀血癥：與腎功能減退（排鉀能力下降）、使用ACEI類藥物（培哚普利）有關(guān)，目前血鉀已達(dá)正常上限（5.3mmol/L）。出血：與使用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）有關(guān)，需警惕牙齦出血、消化道出血。感染：與患者營養(yǎng)狀況差（白蛋白32g/L）、長期臥床（活動受限）有關(guān)。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者胸痛發(fā)作頻率減少至每日≤1次，疼痛評分（NRS）≤3分；心電圖ST-T改變減輕，肌鈣蛋白I降至正常范圍。心功能改善：夜間陣發(fā)性呼吸困難緩解，雙肺底濕性啰音消失；心率控制在60-80次/分，血壓控制在130-140/80-90mmHg。體液平衡改善：雙下肢水腫減輕至輕度凹陷性水腫；24小時尿量維持在1500-2000mL，體重下降2-3kg；血鈉、血鉀恢復(fù)正常。營養(yǎng)狀況改善：患者食欲好轉(zhuǎn)，每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)40-50g；Hb穩(wěn)定在100g/L以上，血清白蛋白較入院時升高1-2g/L。焦慮緩解：SAS評分降至50分以下，夜間睡眠時長≥6小時，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。安全防護：無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生；患者掌握體位改變的正確方法。知識掌握：能說出3種核心藥物（如阿司匹林、呋塞米、培哚普利）的作用及注意事項；能列舉2種高鉀食物（如香蕉、土豆）并表示會避免食用。并發(fā)癥預(yù)防：無高鉀血癥（血鉀<5.3mmol/L）、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。（二）長期目標(biāo)（出院3個月內(nèi)）胸痛無發(fā)作，心電圖ST-T恢復(fù)正常，心肌損傷標(biāo)志物持續(xù)正常；LVEF提升至≥45%，心功能分級改善1級（從NYHAⅢ級降至Ⅱ級）。腎功能穩(wěn)定：血肌酐波動范圍<20μmol/L，eGFR無下降；尿蛋白定量較入院時減少50%，水腫完全消失。營養(yǎng)均衡：Hb提升至≥110g/L，血清白蛋白恢復(fù)正常（≥35g/L）；體重恢復(fù)至病前水平（81kg），BMI維持在24-26kg/m2。心理狀態(tài)：情緒穩(wěn)定，SAS評分<50分，能以積極心態(tài)應(yīng)對疾病，主動參與康復(fù)鍛煉。自我管理：患者及家屬能獨立監(jiān)測血壓、血糖、體重、尿量；用藥依從性達(dá)90%以上，飲食完全符合心腎疾病要求。并發(fā)癥控制：無新增并發(fā)癥，原有電解質(zhì)紊亂（低鈣、高磷）得到糾正。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛：胸痛的護理休息與誘因控制：囑患者絕對臥床休息（入院前3天），取半臥位或舒適體位，減少心肌耗氧；限制探視，保持病室安靜（噪音≤40dB），溫度控制在18-22℃，濕度50-60%；避免情緒激動、寒冷刺激、飽餐等誘因，告知患者疼痛發(fā)作時立即停止活動并呼叫護士。疼痛監(jiān)測：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每2小時評估1次疼痛程度，記錄疼痛發(fā)作時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時長、誘因及緩解情況；持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律及ST-T段變化，每4小時記錄1次心電圖，警惕心肌梗死加重。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，若3-5分鐘未緩解可重復(fù)給藥1次（最大劑量1.5mg），用藥后觀察患者有無頭痛、面部潮紅等副作用（硝酸酯類藥物常見反應(yīng)），若頭痛明顯，遵醫(yī)囑調(diào)整為單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd口服（飯后服用，減少胃腸道刺激）；同時給予阿司匹林腸溶片100mg嚼服（首劑負(fù)荷），后改為100mgqd口服，氯吡格雷75mgqd口服，抑制血小板聚集；用藥期間每日觀察患者皮膚有無瘀斑、牙齦有無出血、大便顏色（警惕黑便），每周復(fù)查血常規(guī)及凝血功能（如PT、APTT）。氧療支持：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度≥95%，改善心肌缺氧；每4小時監(jiān)測1次血氧飽和度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量（若SpO?≥98%，可降至1-2L/min），避免長期高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。（二）心輸出量減少的護理生命體征與心功能監(jiān)測：每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，若血壓>160/100mmHg或<110/70mmHg、心率>100次/分或<55次/分，立即報告醫(yī)生；每日記錄24小時出入量，重點觀察尿量（若尿量<30mL/h，提示腎灌注不足，需及時報告）；每日晨起空腹測量體重（穿同規(guī)格衣物、用同一體重秤），記錄體重變化（若1日內(nèi)體重增加>1kg，提示水鈉潴留加重）。藥物干預(yù)與觀察：β受體阻滯劑：遵醫(yī)囑給予琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqd口服，減慢心率、改善心肌重構(gòu)；用藥前監(jiān)測心率，若心率<55次/分，及時報告醫(yī)生調(diào)整劑量；告知患者服藥后可能出現(xiàn)乏力、頭暈，屬正常反應(yīng)，避免突然停藥（可能導(dǎo)致反跳性心動過速）。ACEI類藥物：給予培哚普利片2mgqd口服，降壓、改善心腎重構(gòu)；用藥前監(jiān)測血肌酐及血鉀，若血肌酐升高>30%或血鉀>5.5mmol/L，立即停藥并報告；服藥后觀察有無干咳（ACEI類常見副作用），若干咳明顯影響生活，協(xié)助醫(yī)生更換為ARB類藥物（如纈沙坦）。利尿劑：給予呋塞米注射液20mgivqd（注射速度<20mg/min，避免引起聽神經(jīng)損傷），利尿消腫、減輕心臟負(fù)荷；用藥后30分鐘觀察尿量變化，每日監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀、血鈉），若血鉀<3.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gtid口服（飯后服用，減少胃腸道刺激），并指導(dǎo)患者食用含鉀豐富的食物（如橙子、菠菜，但需控制總量，避免高鉀）。活動指導(dǎo)：根據(jù)NYHA心功能分級（入院時為Ⅲ級）制定漸進(jìn)式活動計劃：入院1-3天：絕對臥床，床上進(jìn)行踝泵運動（每小時10-15次，每次5分鐘），預(yù)防下肢深靜脈血栓。入院4-5天：若病情穩(wěn)定（胸痛未發(fā)作、水腫減輕），協(xié)助患者床上坐起，每次15-30分鐘，每日2-3次。入院6-7天：床邊站立（每次5-10分鐘），逐漸過渡到室內(nèi)行走（從50米開始，每日2次），避免勞累，活動后若出現(xiàn)胸悶、氣促，立即停止并休息。（三）體液過多的護理液體管理：嚴(yán)格控制每日入液量，計算公式為“前1日尿量+500mL（基礎(chǔ)補液量）”，入院首日入液量控制在1500mL（前1日尿量1200mL）；記錄每小時尿量，若連續(xù)2小時尿量<100mL，及時報告醫(yī)生；輸液時控制滴速為20-30滴/分，避免快速輸液加重心臟負(fù)擔(dān)，使用輸液泵精確控制液體輸注量。水腫護理：抬高雙下肢15-30°（墊軟枕），促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；每日觀察水腫部位、程度變化，用軟尺測量小腿周徑（每日同一時間、同一部位測量，記錄差值）；保持皮膚清潔干燥，穿寬松棉質(zhì)衣物，避免搔抓皮膚（防止破損感染）；若皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、滲液，及時用碘伏消毒并涂抹莫匹羅星軟膏，每日換藥2次。腎功能保護：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥），告知患者自行用藥前需咨詢醫(yī)護人員；遵醫(yī)囑給予尿毒清顆粒5gtid口服（用溫開水沖服，飯后30分鐘），促進(jìn)毒素排泄；每周復(fù)查2次腎功能（血肌酐、尿素氮、eGFR），觀察腎功能變化趨勢，若血肌酐持續(xù)升高，協(xié)助醫(yī)生評估透析指征。電解質(zhì)糾正：針對低鈉血癥（132mmol/L），指導(dǎo)患者適當(dāng)增加飲食中鈉鹽攝入（如每日增加食鹽2g，分2次加入飯菜），避免食用低鈉醬油、咸菜等加工食品；針對高磷血癥（1.8mmol/L），限制高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果、碳酸飲料），遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片0.5gtid口服（隨餐服用，促進(jìn)磷結(jié)合），每周監(jiān)測血磷水平。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）每周評估1次營養(yǎng)狀況，包括體重變化、食欲、胃腸道癥狀（如惡心、腹脹）、肌肉量（上臂圍測量）；每周監(jiān)測血常規(guī)（Hb）、血清白蛋白、前白蛋白，動態(tài)評估營養(yǎng)改善情況。飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化飲食方案，兼顧冠心病與慢性腎病需求：蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日攝入量0.6g/kg（患者體重78kg，每日約47g），選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白（如每日1個雞蛋、200mL低脂牛奶、50g瘦肉或100g魚肉），避免植物蛋白（如豆類、豆制品），減少腎臟負(fù)擔(dān)。熱量：每日熱量攝入30kcal/kg（約2340kcal），以碳水化合物為主（如米飯、面條、饅頭，每日主食量250g），適當(dāng)增加植物油（如橄欖油、茶籽油，每日20g），避免高糖食物（如蛋糕、含糖飲料），控制血糖。脂肪：低脂飲食，每日脂肪攝入量<25g，減少動物脂肪（如肥肉、動物內(nèi)臟），增加不飽和脂肪酸（如每周吃2次深海魚，每次100g，富含Omega-3脂肪酸，調(diào)節(jié)血脂）；膽固醇攝入量<300mg/d，避免蛋黃（每周不超過3個蛋黃）。鐵劑補充：針對腎性貧血（Hb105g/L），遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵片0.2gtid口服，與維生素C片0.1g同服（促進(jìn)鐵吸收），告知患者避免與濃茶、牛奶同服（影響鐵吸收）；若口服鐵劑出現(xiàn)惡心、腹瀉，改為蔗糖鐵注射液100mgivgttqw（用藥前做皮試，滴注速度<50mg/h，觀察有無過敏反應(yīng)如皮疹、發(fā)熱）。食欲改善：創(chuàng)造良好進(jìn)餐環(huán)境，如進(jìn)餐前協(xié)助患者漱口、整理床單位，病室通風(fēng)；根據(jù)患者口味調(diào)整飲食（如患者喜歡清淡口味，可增加冬瓜、黃瓜等低鉀蔬菜，每日300-400g）；若患者惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片5mgtid口服（飯前30分鐘），緩解胃腸道癥狀；采用少量多餐制（每日5-6餐），避免過飽（每餐七分飽），減輕心臟與胃腸道負(fù)擔(dān)。（五）焦慮的護理心理評估：入院時及出院前各采用SAS量表評估1次焦慮程度，每日與患者溝通15-20分鐘，采用傾聽、共情的方式了解其顧慮（如擔(dān)心透析、經(jīng)濟壓力），記錄心理狀態(tài)變化。疾病知識宣教：用通俗易懂的語言講解疾病知識，如“冠心病通過藥物和支架治療可以控制，慢性腎病4期通過飲食和藥物管理，短期內(nèi)不需要透析”；發(fā)放圖文并茂的健康手冊，內(nèi)容包括疾病病因、治療方案、預(yù)后，避免患者因認(rèn)知誤區(qū)產(chǎn)生焦慮；邀請病情穩(wěn)定的同病種患者分享治療經(jīng)驗，增強患者信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），緩解緊張情緒；每晚睡前協(xié)助患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾到頭部逐組肌肉緊張5秒后放松10秒，共15分鐘），促進(jìn)睡眠；必要時播放舒緩音樂（如古典音樂），幫助患者放松。家庭支持：鼓勵家屬每日陪伴患者（每次2-3小時），給予情感支持，如傾聽患者感受、鼓勵患者表達(dá)需求；邀請家屬參與護理計劃制定（如飲食監(jiān)督、用藥提醒），讓患者感受到家庭關(guān)懷；告知家屬避免在患者面前談?wù)撠?fù)面話題（如“病情嚴(yán)重”“治不好”），以免加重焦慮。睡眠護理：保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾；指導(dǎo)患者睡前避免飲用咖啡、濃茶，可溫水泡腳15分鐘（水溫38-40℃）；若入睡困難，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mgqn口服（短期使用，療程≤7天，避免藥物依賴），每日記錄睡眠時長及質(zhì)量。（六）有受傷風(fēng)險的護理跌倒風(fēng)險防控：在床頭放置“防跌倒”標(biāo)識，提醒醫(yī)護人員及家屬加強關(guān)注；病室地面保持干燥，清除障礙物（如電線、雜物），走廊安裝扶手，衛(wèi)生間放置防滑墊；呼叫器放在患者伸手可及處，告知患者需要協(xié)助時及時呼叫，避免獨自下床。體位性低血壓預(yù)防：指導(dǎo)患者改變體位時遵循“三部曲”（平臥30秒→坐起30秒→站立30秒），避免突然起身；使用降壓藥后30分鐘內(nèi)避免下床活動，每小時監(jiān)測1次血壓，若出現(xiàn)頭暈、乏力，立即協(xié)助患者平臥，測量血壓并報告醫(yī)生；每日教會患者及家屬正確測量血壓（晨起空腹、安靜狀態(tài)下，袖帶與心臟同高），記錄血壓變化。用藥安全：整理患者所有藥物，制作藥物卡片（注明藥名、劑量、用法、作用、副作用），每日協(xié)助患者服藥，核對藥名、劑量無誤后再服用；告知患者阿司匹林可能引起牙齦出血，若出現(xiàn)出血及時告知護士；美托洛爾可能引起乏力，避免從事需要高度集中的活動（如駕駛）。（七）知識缺乏的護理藥物知識宣教：采用“一對一”講解+實物演示的方式，每日用15分鐘講解核心藥物：阿司匹林：100mgqd，飯前口服，作用是防止血栓形成，注意觀察皮膚、牙齦有無出血，不可隨意停藥。呋塞米：20mgivqd，作用是利尿消腫，用藥后會多排尿，注意觀察下肢水腫變化。培哚普利：2mgqd，作用是降血壓、保護心腎，可能出現(xiàn)干咳，若嚴(yán)重及時告知。琥珀酸亞鐵：0.2gtid，飯后口服，作用是糾正貧血，與維生素C同服效果好，避免與濃茶同服。發(fā)放藥物指導(dǎo)手冊，讓患者隨時查閱，每周通過提問方式考核患者掌握情況（如“阿司匹林的作用是什么”）。飲食知識宣教：制作飲食禁忌表（圖文形式），明確高鉀（香蕉、土豆、橙子）、高磷（動物內(nèi)臟、堅果）、高鹽（咸菜、腌肉）食物，告知患者每日食鹽攝入量<3g（約1啤酒瓶蓋）；舉例說明每日飲食搭配（如早餐：1個雞蛋+200mL牛奶+1個饅頭；午餐：50g瘦肉+100g米飯+200g冬瓜；晚餐：100g魚肉+100g面條+200g黃瓜），讓患者更易執(zhí)行；每周檢查患者飲食記錄（患者自行記錄每日進(jìn)食情況），及時糾正不當(dāng)飲食（如食用香蕉）。自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者及家屬監(jiān)測血壓、血糖、體重、尿量：血壓：每日晨起、睡前各測1次，記錄數(shù)值，若>150/100mmHg或<110/70mmHg及時就醫(yī)。血糖：空腹及餐后2小時各測1次，目標(biāo)值：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時<10.0mmol/L，記錄結(jié)果。體重：每日晨起空腹、穿同衣物測1次，若1周內(nèi)體重變化>2kg，及時聯(lián)系醫(yī)生。尿量：每日記錄總尿量，若<1000mL/d或>2500mL/d，及時就醫(yī)。出院計劃指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)查時間（出院1周復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能；1個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、血脂、血糖；3個月復(fù)查腎超聲、尿蛋白定量）；制定康復(fù)鍛煉計劃（出院1個月內(nèi)：每日散步30分鐘，速度緩慢；1-3個月：逐漸增加至60分鐘，可進(jìn)行太極拳、氣功等輕度運動），避免劇烈運動（如跑步、爬山）；告知患者不適癥狀（如胸痛加重、水腫復(fù)發(fā)、呼吸困難）的應(yīng)急處理方法（立即休息、含服硝酸甘油，若15分鐘未緩解撥打120）。（八）并發(fā)癥的預(yù)防護理高鉀血癥預(yù)防：每日監(jiān)測血鉀（入院前3天每日1次，穩(wěn)定后每3天1次）；指導(dǎo)患者避免食用高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇、紫菜），若食用需控制量（如橙子每日不超過半個）；避免使用含鉀藥物（如螺內(nèi)酯、氯化鉀注射液），用藥前核對藥物成分；若血鉀>5.3mmol/L，立即停用含鉀藥物及食物，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣注射液10mLiv（對抗高鉀對心臟的毒性）、5%碳酸氫鈉注射液125mLivgtt（促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。出血預(yù)防：每日觀察患者皮膚有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血，大便顏色（若出現(xiàn)黑便、嘔血，提示消化道出血），尿液顏色（若出現(xiàn)肉眼血尿，提示泌尿道出血）；避免使用銳器（如剃須刀），刷牙時使用軟毛牙刷；若出現(xiàn)出血，立即停止抗血小板藥物，遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），并完善相關(guān)檢查（如大便潛血、尿常規(guī)）。感染預(yù)防：保持病室空氣流通（每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘），定期消毒（每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜）；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如靜脈穿刺、換藥），避免交叉感染；指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生（每日刷牙2次，飯后漱口），預(yù)防口腔感染；若患者出現(xiàn)發(fā)熱（T>38.5℃）、咳嗽、咳痰，及時完善血常規(guī)、胸片檢查，遵醫(yī)囑使用抗生素（選擇腎毒性小的藥物，如青霉素類）。五、護理反思與改進(jìn)（一）護理效果評價患者入院治療10天后，病情明顯改善，達(dá)到預(yù)期護理目標(biāo)：疼痛控制：胸痛未再發(fā)作，NRS評分0分；心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低減輕至0.05mV，肌鈣蛋白I降至0.07ng/mL（正常），CK-MB正常。心功能改善：夜間陣發(fā)性呼吸困難緩解，雙肺底濕性啰音消失；心率78次/分，血壓135/85mmHg；LVEF提升至44%，心功能分級改善為NYHAⅡ級。體液平衡：雙下肢水腫減輕至輕度凹陷性水腫（小腿周徑較入院時減少2cm）；體重下降2.5kg（75.5kg），24小時尿量維持在1800-2000mL；血鉀5.1mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)正常。營養(yǎng)狀況：食欲明顯改善，每日蛋白質(zhì)攝入量約45g；Hb108g/L，血清白蛋白34g/L（較入院時升高2g/L）；體重穩(wěn)定，無進(jìn)一步下降。心理狀態(tài)：SAS評分降至42分（無焦慮），夜間睡眠時長7-8小時，能主動與醫(yī)護人員討論康復(fù)計劃，情緒積極。安全防護：住院期間無跌倒、受傷事件發(fā)生；患者能正確執(zhí)行體位改變“三部曲”，掌握血壓測量方法。知識掌握：能說出5種核心藥物的作用及注意事項；能準(zhǔn)確列舉3種高鉀食物并表示會避免；能獨立監(jiān)測血壓、血糖，記錄結(jié)果。并發(fā)癥預(yù)防：無高鉀血癥、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生；血磷降至1.5mmol/L，血鈣升至2.1mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正。（二）護理反思優(yōu)點：護理措施針對性強：圍繞“疼痛、心輸出量減少、體液過多”核心問題，制定具體可操作的干預(yù)措施（如根據(jù)疼痛評分調(diào)整硝酸甘油用量、根據(jù)尿量調(diào)整利尿劑劑量），且結(jié)合患者心腎雙器官損傷的特殊性，兼顧心功能改善與腎功能保護，避免單一治療導(dǎo)致另一器官損傷（如使用利尿劑時同時監(jiān)測心功能與腎功能）。多學(xué)科協(xié)作到位：主動與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師溝通，共同制定藥物治療、飲食方案及康復(fù)計劃（如與營養(yǎng)師調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，與康復(fù)師制定活動計劃），確保護理措施的科學(xué)性與連貫性。注重患者心理與自我管理：不僅關(guān)注生理癥狀改善，還通過心理干預(yù)、知識宣教提升患者的心理狀態(tài)與自我管理能力（如教會患者監(jiān)測血壓、血糖），為出院后的長期管理奠定基礎(chǔ)。病情監(jiān)測全面：密切監(jiān)測生命體征、實驗室指標(biāo)（如血鉀、血肌酐）、影像學(xué)指標(biāo)（如心臟超聲），及時發(fā)現(xiàn)異常并調(diào)整護理措施（如血鉀升至5.3mmol/L時立即限制高鉀食物），預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。不足：飲食宣教靈活性不足：患者初期對“低蛋白飲食”存在抵觸（認(rèn)為“吃得少會沒力氣”），雖通過溝通后改善，但初期未充分考慮患者的認(rèn)知誤區(qū)，僅采用口頭講解，未結(jié)合案例或視頻等更直觀的方式，導(dǎo)致患者理解較慢。康復(fù)訓(xùn)練啟動較晚：因擔(dān)心患者心功能不穩(wěn)定，入院前5天未啟動康復(fù)訓(xùn)練，后經(jīng)康復(fù)師評估，患者在入院3天時已具備床上活動條件，導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程延遲，影響患者肌肉力量恢復(fù)（入院第7天患者仍訴下肢乏力）。腎功能監(jiān)測指標(biāo)不全面：雖定期監(jiān)測血肌酐、尿素氮，但對尿微量白蛋白、尿蛋白定量等反映腎臟損傷程度的指標(biāo)監(jiān)測較少（僅入院時查1次尿蛋白+++），未能更精準(zhǔn)評估腎功能改善情況；對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（慢性腎病常見并發(fā)癥）的監(jiān)測（如甲狀旁腺激素）缺失，可能遺漏潛在風(fēng)險。延續(xù)性護理計劃不完善：出院前雖告知復(fù)查時