2025醫(yī)學(xué)急危重癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為神經(jīng)外科急危重癥護(hù)理崗位上的一名“老護(hù)理”，我常說：“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤就像腦子里的‘不定時(shí)炸彈’——它可能安靜潛伏多年，也可能在某個(gè)噴嚏、一次情緒波動(dòng)中突然‘引爆’，瞬間改變一個(gè)家庭的命運(yùn)?！备鶕?jù)2023年《中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療指南》數(shù)據(jù)，我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率約為7%，其中破裂動(dòng)脈瘤的致死率高達(dá)40%，幸存者中30%會(huì)遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。更棘手的是，約1/3患者首次出血后未及時(shí)救治，或因護(hù)理不當(dāng)在2周內(nèi)發(fā)生再出血，致死率飆升至70%。急危重癥護(hù)理的核心是什么？是“與時(shí)間賽跑”的敏銳，是“防患于未然”的預(yù)判，更是“護(hù)佑生命”的溫度。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例串起整個(gè)護(hù)理邏輯——從患者被120送進(jìn)搶救室的第一刻，到出院時(shí)能握著我的手說“謝謝”，每一步護(hù)理決策都關(guān)乎生死。02病例介紹病例介紹上個(gè)月值大夜班時(shí)，急救電話突然響起：“45歲女性，突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐2小時(shí)，GCS評(píng)分13分（E3V4M6），外院CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂！”10分鐘后，患者被推進(jìn)神經(jīng)外科搶救室。我至今記得她的樣子：蜷在平車上，雙手抱頭呻吟，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏，但血壓高達(dá)185/105mmHg，心率110次/分。家屬顫抖著說：“她平時(shí)身體挺好，就是最近工作壓力大，昨天和同事吵了一架，今天早上上廁所時(shí)突然喊‘頭要炸了’……”急診DSA（數(shù)字減影血管造影）證實(shí)：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤，大小約6mm×5mm，瘤頂可見小突起（提示近期破裂）。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，患者于入院6小時(shí)內(nèi)行“全腦血管造影+動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”，術(shù)中成功置入2枚彈簧圈，瘤腔完全栓塞。術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），由我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程管理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我常和新護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛‘掃描’生命信號(hào)，用耳朵‘捕捉’異常線索。”病史與誘發(fā)因素評(píng)估患者既往無(wú)高血壓、糖尿病史，但近1個(gè)月因項(xiàng)目沖刺長(zhǎng)期熬夜（23:00-2:00）、情緒焦慮（家屬反映“總說頭痛，但以為是累的”）。本次發(fā)病前有“情緒激動(dòng)+用力排便”雙重誘因，符合動(dòng)脈瘤破裂常見觸發(fā)模式。身體狀況評(píng)估03神經(jīng)功能：雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)（正常），肌張力正常；頸抵抗（+）（提示蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜）。02意識(shí)狀態(tài)：嗜睡（呼喚能睜眼，回答簡(jiǎn)單問題但含糊），GCS評(píng)分12分（E3V4M5）。01生命體征：術(shù)后2小時(shí)，血壓155/95mmHg（目標(biāo)：140/90mmHg以下），心率95次/分，呼吸18次/分，體溫36.8℃（正常）。04疼痛評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法（NRS）7分（“頭像被鉗子夾著，后腦勺最重”）。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤術(shù)后復(fù)查頭顱CT：動(dòng)脈瘤區(qū)無(wú)出血，原蛛網(wǎng)膜下腔出血灶部分吸收；血常規(guī)：血紅蛋白120g/L（正常），血小板180×10?/L（正常）；凝血功能：PT12秒（正常），INR1.0（正常）——提示無(wú)活動(dòng)性出血。心理社會(huì)評(píng)估患者清醒后反復(fù)問：“我會(huì)不會(huì)癱瘓？還能上班嗎？”家屬則因費(fèi)用（介入手術(shù)自費(fèi)部分約8萬(wàn)）和預(yù)后焦慮，夜間多次找醫(yī)生確認(rèn)“有沒有后遺癥”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都對(duì)應(yīng)著潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)與動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)創(chuàng)傷引起腦水腫有關(guān)（依據(jù)：患者術(shù)后嗜睡、頸抵抗陽(yáng)性，血壓偏高）。潛在并發(fā)癥：再出血與動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后瘤腔未完全機(jī)化、血壓控制不佳、患者情緒波動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：動(dòng)脈瘤破裂后2周內(nèi)是再出血高峰期，患者血壓仍高于目標(biāo)值）。急性疼痛與蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜、手術(shù)穿刺點(diǎn)不適有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分7分，主訴“后腦勺脹痛”）。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬頻繁核對(duì)費(fèi)用清單）。知識(shí)缺乏（特定）缺乏顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后康復(fù)、誘因預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為何不能用力排便”“血壓為何要嚴(yán)格控制”等問題不清楚）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“讓每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)都可控”。我們?yōu)榛颊咧贫恕?2小時(shí)關(guān)鍵期+2周康復(fù)期”的分層目標(biāo)，并細(xì)化到每小時(shí)、每天的具體措施。首要目標(biāo)：預(yù)防顱內(nèi)壓增高，降低腦疝風(fēng)險(xiǎn)（72小時(shí)內(nèi)）體位管理：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），頭偏向一側(cè)（防誤吸），避免頸部扭曲（影響腦血流）。每2小時(shí)軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面）。脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)＞150ml/小時(shí)），同時(shí)觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥：乏力、嗜睡）。生命體征調(diào)控：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄血壓、心率。若血壓＞160/100mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，予尼卡地平微泵輸注（目標(biāo)：收縮壓120-140mmHg）；心率＞100次/分，排查疼痛、焦慮因素（必要時(shí)予地西泮2.5mg口服）。核心目標(biāo)：杜絕再出血，守護(hù)“二次生命”（2周內(nèi)）絕對(duì)臥床護(hù)理：明確告知患者及家屬“床上吃飯、床上排便”，協(xié)助使用便盆時(shí)用屏風(fēng)遮擋（減少尷尬），必要時(shí)予緩瀉劑（乳果糖15mlbid）預(yù)防便秘（用力排便可使顱內(nèi)壓驟升30-50mmHg）。01情緒安撫技巧：每天固定時(shí)間與患者聊天（如上午10點(diǎn)），用“您女兒昨天送的花真好看”“今天氣色比昨天好”等日常話題轉(zhuǎn)移注意力；教家屬“說話輕、動(dòng)作慢”，避免在病房討論經(jīng)濟(jì)壓力。02環(huán)境控制：保持病房光線柔和（避免強(qiáng)光刺激誘發(fā)頭痛），音量＜40分貝（監(jiān)護(hù)儀報(bào)警調(diào)至“靜音+震動(dòng)”），減少探視（每天僅限2名家屬，每次不超過15分鐘）。03基礎(chǔ)目標(biāo)：緩解疼痛，提升舒適感疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用NRS評(píng)分記錄，若＞5分，報(bào)告醫(yī)生予酮咯酸氨丁三醇30mg靜注（避免使用嗎啡，以免抑制呼吸、升高顱內(nèi)壓）。非藥物干預(yù)：用冰袋冷敷后枕部（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），播放患者喜歡的輕音樂（她選了《茉莉花》）。長(zhǎng)期目標(biāo)：心理重建與知識(shí)滲透“漸進(jìn)式”宣教：術(shù)后第3天（意識(shí)清楚、疼痛緩解后），用圖卡解釋“動(dòng)脈瘤像氣球，血壓高/用力就會(huì)爆”；第5天（可坐起時(shí)），示范“如何用開塞露”“咳嗽時(shí)手按腹部”；出院前1天，發(fā)自制“康復(fù)手冊(cè)”（包含血壓記錄表、禁忌事項(xiàng)清單）。家屬賦能：?jiǎn)为?dú)教家屬測(cè)血壓（袖帶位置、充氣力度），演示“如何觀察患者異?！保ㄈ缤蝗怀聊?、嘔吐、一側(cè)肢體無(wú)力），留科室電話（“有問題隨時(shí)打，我們24小時(shí)在線”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的并發(fā)癥就像“暗礁”，看不見卻可能致命。我們總結(jié)了4類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，每類都有“觀察口訣”和“應(yīng)急方案”。再出血：最兇險(xiǎn)的“二次打擊”觀察要點(diǎn)：“一突二變”——突然劇烈頭痛（患者描述“比發(fā)病時(shí)還疼”）、意識(shí)突然變差（從嗜睡到淺昏迷）、瞳孔突然不等大（一側(cè)散大＞5mm）。應(yīng)急護(hù)理：立即通知醫(yī)生，取平臥位（降低腦血流需求），開放靜脈通路（準(zhǔn)備甘露醇、降壓藥），急查頭顱CT。我們科曾有位患者術(shù)后第5天如廁時(shí)用力，出現(xiàn)上述癥狀，10分鐘內(nèi)完成CT確認(rèn)再出血，緊急手術(shù)挽救了生命。腦血管痙攣：最隱蔽的“慢性殺手”觀察要點(diǎn)：“三慢一低”——意識(shí)逐漸淡漠（GCS評(píng)分每天降1分）、肢體活動(dòng)減慢（從能抬起到僅能平移）、說話變慢（回答延遲＞5秒），血壓偏低（＜110/70mmHg，因腦灌注不足）。護(hù)理對(duì)策：持續(xù)泵入尼莫地平（0.5-1ml/h），用避光輸液器（藥物見光分解）；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O（維持有效循環(huán)）；若出現(xiàn)偏癱，立即予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（每2小時(shí)1次，每次10分鐘）。腦積水：最易漏診的“隱形危機(jī)”觀察要點(diǎn)：“三多一少”——多睡（每天睡＞16小時(shí)）、多尿（尿量＞4000ml/天）、多嘔（非噴射性嘔吐），反應(yīng)少（叫名字5秒后才睜眼）。干預(yù)措施：定期復(fù)查頭顱CT（術(shù)后3天、7天、14天），若腦室進(jìn)行性擴(kuò)大，協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺放腦脊液（每次放10-15ml，速度＜5ml/分鐘），或安置外引流管（嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流袋高度高于外耳道15cm）。肺部感染：最常見的“機(jī)會(huì)主義者”觀察要點(diǎn)：“一高兩濕”——體溫＞38.5℃，肺部聽診濕啰音，痰液變稠（從白色泡沫痰轉(zhuǎn)黃色黏痰）。預(yù)防關(guān)鍵：術(shù)后6小時(shí)開始拍背（從下往上，避開腰部），每2小時(shí)1次；鼓勵(lì)深呼吸（吹氣球訓(xùn)練，每天3組，每組10次）；若痰液黏稠，予霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索15mg，每天2次）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)傳單”，是“把風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)種進(jìn)患者心里”。我們分三階段開展，用“患者能聽懂的話”傳遞關(guān)鍵信息。術(shù)前（搶救期）：“保命第一”重點(diǎn)：“三不原則”——不要用力（咳嗽、排便時(shí)張嘴呼吸）、不要激動(dòng)（家屬不聊煩心事）、不要隱瞞（頭痛加重、手腳麻木立即說）。技巧：患者疼痛劇烈時(shí)，用“點(diǎn)頭/搖頭”代替提問（“現(xiàn)在頭痛比剛才重嗎？”“能抬起右手嗎？”）。術(shù)后（康復(fù)期）：“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”飲食：“三多三少”——多吃香蕉/燕麥（通便）、多喝溫水（每天1500ml）、多吃魚肉（優(yōu)質(zhì)蛋白）；少吃咸菜（控鈉）、少吃辣椒（防便秘）、少吃肥肉（防血脂高）。活動(dòng)：“三階段”——術(shù)后1周：床上翻身、抬腿；術(shù)后2周：坐床邊10分鐘/次（每天3次）；術(shù)后3周：室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每天2次）。出院（長(zhǎng)期管理）：“把健康握在自己手里”用藥：“三記”——記降壓藥（每天晨起空腹吃）、記抗血小板藥（氯吡格雷需吃3個(gè)月，不能漏服）、記復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月查CTA，3個(gè)月查DSA）。預(yù)警信號(hào)：“五立即”——頭痛突然加重、手腳突然無(wú)力、看東西重影、說話大舌頭、睡覺叫不醒，立即打120。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了患者出院時(shí)送的手寫卡片，上面寫著：“謝謝你們，讓我從‘鬼門關(guān)’走了回來(lái)。”這讓我更深刻地理解：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理的本質(zhì)，是“在最脆弱的時(shí)刻，做患者