2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥ICU護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點(diǎn)的ICU總是帶著一種特殊的緊張感——監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲、呼吸機(jī)的規(guī)律起伏聲、護(hù)士站偶爾傳來的輕聲核對醫(yī)囑聲，交織成生命守護(hù)的樂章。作為在ICU工作了12年的護(hù)士，我常說：“這里的每一分鐘，都是和死神搶時間?！奔蔽Ｖ匕Y患者病情變化快、器官功能衰竭風(fēng)險高、護(hù)理需求復(fù)雜，從呼吸支持到循環(huán)管理，從感染防控到心理疏導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都容不得半點(diǎn)疏忽。2025年的今天，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，ECMO（體外膜肺氧合）、床旁CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）等高端設(shè)備更廣泛地應(yīng)用于ICU，但護(hù)理的核心始終是“以患者為中心”的整體照護(hù)。這份課件，我想用一個真實(shí)的病例貫穿始終——那是去年冬天我參與搶救的一位嚴(yán)重多發(fā)傷合并ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）患者，從他被推進(jìn)ICU的那一刻起，我們團(tuán)隊(duì)經(jīng)歷的每一步評估、每一個決策、每一次護(hù)理干預(yù)，都能折射出急危重癥護(hù)理的精髓。02病例介紹病例介紹“急診室有位35歲男性患者，高處墜落傷1小時，血壓78/45mmHg，SPO?（血氧飽和度）82%，初步診斷：多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、脾破裂、骨盆骨折！”那天夜班，急診電話的鈴聲像一把錘子，重重砸在神經(jīng)上。我和值班醫(yī)生迅速推著急救車到了電梯口，門一開，平車上的患者面色蒼白如紙，呼吸淺促，雙肺能聽到明顯的濕啰音，腹部膨隆，四肢冰涼?！笆軅麜r從4樓墜落，左側(cè)身體著地，現(xiàn)場已予補(bǔ)液但血壓持續(xù)下降。”急診護(hù)士邊交接邊按壓著患者左上腹的紗布——那里還在滲血。我們立即將患者轉(zhuǎn)移至搶救床，心電監(jiān)護(hù)顯示HR（心率）135次/分，R（呼吸）32次/分，BP（血壓）72/40mmHg，指脈氧在面罩吸氧10L/min下仍只有79%。急查血?dú)猓簆H7.21，PaCO?38mmHg，PaO?55mmHg，BE（剩余堿）-8mmol/L，提示代謝性酸中毒合并Ⅰ型呼吸衰竭。床旁超聲可見脾周大量液性暗區(qū)，腹腔積液深度5cm，雙肺B線（肺水腫征）滿布。病例介紹“準(zhǔn)備中心靜脈置管、配血、聯(lián)系手術(shù)室！”醫(yī)生的指令像連珠炮，我和同事們分頭行動：建立雙路靜脈通道、抽取血標(biāo)本、準(zhǔn)備去甲腎上腺素泵入、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)（初始設(shè)置：Vt450ml，F(xiàn)iO?100%，PEEP8cmH?O）?；颊弑煌七M(jìn)手術(shù)室前，我握著他冰涼的手喊：“我們馬上給你手術(shù)，挺??！”他勉強(qiáng)眨了下眼，那一瞬間，我聞到他身上還帶著工地的塵土味——后來才知道，他是家里的頂梁柱，有兩個上小學(xué)的孩子。術(shù)后返回ICU時，患者帶著氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，腹腔引流管引出暗紅色液體約200ml，左側(cè)胸腔閉式引流管有淡血性液體流出，雙下肢因骨盆骨折予骨牽引。血壓靠去甲腎上腺素維持在90/60mmHg左右，CVP（中心靜脈壓）6cmH?O，尿量30ml/h。這一刻，真正的“持久戰(zhàn)”才剛剛開始。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位多系統(tǒng)受損的患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我們遵循“ABCDE”評估原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)、Exposure暴露），同時結(jié)合?？铺攸c(diǎn)展開：呼吸系統(tǒng)評估患者氣管插管在位，深度23cm（經(jīng)口），呼吸機(jī)模式為容量控制+PEEP（呼氣末正壓），參數(shù)：Vt400ml（6ml/kg理想體重），F(xiàn)iO?60%，PEEP10cmH?O，RR20次/分。聽診雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及細(xì)濕啰音，右肺呼吸音低。胸廓擠壓征陽性（因多發(fā)肋骨骨折），呼吸動度雙側(cè)不對稱。血?dú)夥治觯篜aO?85mmHg，PaCO?42mmHg，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）141（ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)≤300），符合中重度ARDS。循環(huán)系統(tǒng)評估心率110次/分，律齊，血壓（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min）95/60mmHg，CVP8cmH?O，四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時間4秒（正?！?秒）。中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）65%（正常70%-75%），提示組織灌注不足。腹腔引流管每小時引流量約30ml，色暗紅，無凝塊；尿量40ml/h（0.6ml/kg/h，接近正常低限）。神經(jīng)系統(tǒng)評估患者意識呈淺昏迷（GCS評分9分：睜眼2分，語言2分，運(yùn)動5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，刺痛肢體可見回縮。其他系統(tǒng)及全身情況體溫36.2℃（低體溫，與術(shù)中失血、環(huán)境溫度有關(guān)）；雙側(cè)髂前上棘壓痛（骨盆骨折），雙下肢骨牽引在位，牽引重量5kg，皮膚無壓紅；腹部膨隆，無胃腸減壓（因未傷及消化道），腸鳴音未聞及（麻痹性腸梗阻可能）；實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L（術(shù)后未輸血），PLT90×10?/L（血小板減少），D-二聚體2.5μg/ml（高凝狀態(tài)），CRP45mg/L（炎癥反應(yīng)）。心理社會評估患者妻子在病房外哭著說：“他昨天還說等發(fā)工資給孩子買新書包……”家屬對病情認(rèn)知不足，存在強(qiáng)烈的焦慮和恐懼；患者雖昏迷，但疼痛刺激下會皺眉，可能存在潛在的痛苦體驗(yàn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級最高的5項(xiàng)護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺挫傷、ARDS導(dǎo)致的肺泡萎陷、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)（首優(yōu)）組織灌注不足與失血性休克、低心輸出量有關(guān)（次優(yōu)）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、骨牽引、低蛋白血癥有關(guān)（潛在）01疼痛與多發(fā)骨折、手術(shù)切口有關(guān)（現(xiàn)存）02焦慮（家屬）/恐懼（患者）與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)（心理）0305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：72小時內(nèi)氧合指數(shù)提升至200以上，動脈血?dú)廒呌谡４胧悍伪Ｗo(hù)通氣：嚴(yán)格遵循ARDS“6ml/kg理想體重”小潮氣量原則，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整PEEP（每日行PEEP滴定試驗(yàn)，逐步將PEEP升至12cmH?O），監(jiān)測氣道平臺壓≤30cmH?O（避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷）。體位管理：每日實(shí)施16小時俯臥位通氣（PRVC），每2小時軸線翻身，重點(diǎn)保護(hù)氣管插管、引流管，觀察顏面部、胸腹部皮膚受壓情況（我們用軟枕墊高前額、髂前上棘等骨突處，避免壓瘡）。氣道護(hù)理：每1小時聽診雙肺呼吸音，按需吸痰（嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后予純氧2分鐘），監(jiān)測痰液性狀（患者第3天痰液變粘稠，我們及時調(diào)整濕化器溫度至37℃，濕度100%）。護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：術(shù)后24小時予鼻空腸管喂養(yǎng)（瑞代，50ml/h起始），維持血清白蛋白≥30g/L（低蛋白會加重肺水腫），第5天加用丙種球蛋白增強(qiáng)免疫。目標(biāo)2：48小時內(nèi)尿量≥0.8ml/kg/h，四肢轉(zhuǎn)暖，ScvO?≥70%措施：液體管理：遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則，每日入量控制在2000ml以內(nèi)（晶膠比2:1），根據(jù)CVP、尿量、ScvO?調(diào)整補(bǔ)液速度（患者術(shù)后第1天CVP10cmH?O，尿量60ml/h，我們減少了晶體液輸入）。血管活性藥物管理：持續(xù)泵注去甲腎上腺素，每15分鐘監(jiān)測血壓，目標(biāo)MAP（平均動脈壓）≥65mmHg；術(shù)后第2天患者血壓穩(wěn)定在105/68mmHg，開始逐步下調(diào)去甲腎上腺素劑量（每小時降低0.05μg/kg/min），第3天成功脫機(jī)。護(hù)理目標(biāo)與措施凝血功能監(jiān)測：每12小時查PLT、D-二聚體，患者第4天PLT升至120×10?/L，予低分子肝素4000Uq12h預(yù)防DVT（深靜脈血栓）。目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生措施：動態(tài)評估：使用Braden評分表（患者評分12分，中危），每4小時檢查骨突處皮膚（骶尾、髂前上棘、足跟），發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅時，立即予水膠體敷料保護(hù)。體位調(diào)整：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身1次（骨牽引患者采用“三人軸線翻身法”，一人固定牽引弓，兩人同步翻轉(zhuǎn)）。營養(yǎng)支持：每日監(jiān)測血清白蛋白，低于30g/L時予人血白蛋白靜脈輸注（患者第5天白蛋白28g/L，輸注后第7天升至32g/L）。目標(biāo)4：患者疼痛評分（NRS）≤3分（昏迷患者觀察行為指標(biāo)：皺眉、肢體活動減少）措施：目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生多模式鎮(zhèn)痛：予芬太尼（0.1μg/kg/min）持續(xù)泵注+右美托咪定（0.2μg/kg/h）鎮(zhèn)靜，目標(biāo)RASS評分（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）-2至-1分（輕度鎮(zhèn)靜）。非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜（夜間燈光調(diào)暗），操作前輕聲告知（“現(xiàn)在要給你翻身了，可能有點(diǎn)不舒服”），握住患者手輕拍安撫（即使他昏迷，觸覺刺激也能緩解應(yīng)激）。目標(biāo)5：家屬焦慮評分（GAD-7）≤7分（正常范圍）措施：每日溝通：晨交班后30分鐘內(nèi)與家屬視頻通話，用“病情-治療-需求”（SBI）模式匯報：“今天患者氧合好轉(zhuǎn)，已經(jīng)脫了升壓藥，下一步計劃是嘗試脫機(jī)拔管，您有什么問題想了解？”目標(biāo)3：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生心理支持：發(fā)現(xiàn)患者妻子總盯著監(jiān)護(hù)儀數(shù)字哭，我下班后陪她在走廊坐了10分鐘：“我能理解您現(xiàn)在特別害怕，但我們每天都在進(jìn)步，您看他的尿量、血壓都穩(wěn)定了，這就是好信號?！眳⑴c照護(hù)：允許家屬每日1次為患者擦手、按摩四肢（指導(dǎo)七步洗手法，避免感染），讓他們感受到“自己也在幫忙”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥患者就像“玻璃人”，一個疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃，氣道分泌物增多、變膿性，白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L，胸片出現(xiàn)新的浸潤影。護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行VAPbundle（集束化措施）：抬高床頭30（防誤吸）、每日喚醒試驗(yàn)（評估脫機(jī)時機(jī)）、口腔護(hù)理q6h（氯己定溶液）、手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）?；颊咦≡?4天未發(fā)生VAP，關(guān)鍵在于我們堅持“吸痰時戴無菌手套”“濕化罐每日換水”等細(xì)節(jié)。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差＞2cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homans征（直腿伸踝試驗(yàn)）陽性。護(hù)理：除了低分子肝素抗凝，每日用軟尺測量大腿（髕骨上15cm）、小腿（髕骨下10cm）周徑，記錄差值；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日12小時（患者骨牽引期間無法活動，IPC成了“體外肌肉泵”）。應(yīng)激性潰瘍觀察要點(diǎn)：胃管引出咖啡樣液體，大便隱血陽性，血紅蛋白進(jìn)行性下降。護(hù)理：予奧美拉唑40mgq12h靜推，每日檢查胃殘余量（＜150ml可繼續(xù)喂養(yǎng)），患者住院期間未出現(xiàn)消化道出血。譫妄觀察要點(diǎn)：意識波動、注意力不集中、行為紊亂（如拔管、掙扎）。護(hù)理：我們采用CAM-ICU量表每日評估2次（患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下評分陰性），避免過度鎮(zhèn)靜（右美托咪定相比丙泊酚更易喚醒），白天拉窗簾讓患者感受晝夜節(jié)律，這些措施有效預(yù)防了譫妄。07健康教育健康教育患者轉(zhuǎn)入普通病房前，我們針對他和家屬做了分階段健康教育：患者（清醒后）用藥教育：強(qiáng)調(diào)抗凝藥（利伐沙班）需規(guī)律服用3個月，不可自行停藥。03活動指導(dǎo)：從床上坐起（30→60→90）開始，逐步過渡到床邊站立、行走（骨盆骨折未完全愈合前避免負(fù)重）；02呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹，呼氣縮唇），每日3次，每次10分鐘；01家屬家庭照護(hù)：教會翻身技巧（2小時1次，保持軸線位）、骨牽引護(hù)理（避免牽引錘觸地）；飲食指導(dǎo)：高蛋白（魚、蛋、奶）+高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，避免便秘（用力排便會增加腹壓，影響骨盆愈合）；心理支持：提醒“患者可能會有創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（噩夢、情緒低落），耐心傾聽比‘別想太多’更重要”。記得患者轉(zhuǎn)出那天，他握著我的手說：“護(hù)士，我記得你們每天給我擦手，跟我說‘今天比昨天好’……”他妻子在旁邊抹眼淚：“謝謝你們沒放棄他?！蹦且豢?，所有的熬夜、緊張都值了。08總結(jié)總結(jié)從這個病例中，我深刻體會到：急危重癥ICU護(hù)理絕