一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥腰椎間盤突出癥護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭推床旁家屬泛紅的眼眶，我總會想起去年冬天接診的那位42歲腰椎間盤突出癥急性發(fā)作的患者——他蜷在平車上，左手死死攥著腰部，額角的汗把病號服領(lǐng)口都浸透了。這場景讓我更深刻地意識到：腰椎間盤突出癥雖常見，但若發(fā)展為急危重癥，其疼痛之劇烈、神經(jīng)損傷之迅速，對患者身心的打擊遠(yuǎn)超常人想象。據(jù)《2024中國骨科疾病流行病學(xué)報告》顯示，我國腰椎間盤突出癥發(fā)病率已達(dá)18.7%，其中約15%的患者會因急性突出、巨大突出或合并腰椎管狹窄，出現(xiàn)劇烈腰痛伴下肢放射痛、肌力驟降甚至馬尾綜合征等急危表現(xiàn)。這類患者往往起病急、進(jìn)展快，若護(hù)理不當(dāng)，可能遺留永久性神經(jīng)功能障礙，甚至因長期臥床引發(fā)深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握急性期疼痛管理、神經(jīng)功能監(jiān)測等核心技能，更要以“整體護(hù)理”理念貫穿始終——從身體癥狀到心理需求，從即刻搶救到遠(yuǎn)期康復(fù)，每一個護(hù)理環(huán)節(jié)都關(guān)乎患者的生活質(zhì)量與預(yù)后。前言接下來，我將結(jié)合一例典型急危重癥腰椎間盤突出癥患者的全程護(hù)理，與大家分享護(hù)理實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與思考。02病例介紹病例介紹記得那是2024年3月的一個夜班，急診電話響起：“骨科急會診，45歲男性，搬運(yùn)重物后突發(fā)腰痛伴雙下肢麻木3小時，不能站立，排尿困難?！蔽已杆偻浦本溶囑s到急診室?；颊咄跄衬?，男，45歲，建筑工人，既往體健，無腰椎病史。主訴：“剛才扛水泥袋時突然腰‘咔嚓’一聲，像被電打了一樣疼，接著左腿從屁股到腳背都麻了，現(xiàn)在右腿也開始麻，根本站不起來，想小便但尿不出來?！辈轶w：痛苦面容，強(qiáng)迫仰臥位，腰椎活動度0（前屈、后伸均無法完成）；L4-5棘突旁壓痛（+++），叩擊痛（+++）并向雙下肢放射；直腿抬高試驗(yàn)左30（陽性）、右40（陽性），加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；雙下肢肌力：左足背伸肌力2級，右足背伸肌力3級，小腿前側(cè)皮膚痛覺減退；肛門括約肌張力減弱，指診時患者自述“沒什么感覺”；血壓158/96mmHg（疼痛應(yīng)激），心率102次/分。病例介紹急診MRI提示：L4-5椎間盤巨大中央型突出（突出物約1.2cm×1.5cm），硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根嚴(yán)重受壓，脊髓圓錐信號略增高（提示早期水腫）。結(jié)合癥狀與影像，醫(yī)生診斷為“腰椎間盤突出癥（急危重癥型），馬尾綜合征待排”，立即收入骨科監(jiān)護(hù)室，予絕對臥床、脫水（20%甘露醇125mlq8h）、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺0.5mgimqd）等治療，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。這個病例的特殊性在于：患者為體力勞動者，急性外傷是明確誘因；雙下肢肌力快速下降、排尿困難（馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)）提示病情進(jìn)展迅猛，若不及時干預(yù)，可能在24小時內(nèi)出現(xiàn)完全性尿潴留甚至下肢癱瘓。這也正是急危重癥腰椎間盤突出癥的典型特征——“時間就是神經(jīng)”，護(hù)理必須分秒必爭。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估需從“癥狀-體征-心理-社會”多維度展開，既要抓住“急”的核心（神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷），又要關(guān)注“?！钡募?xì)節(jié)（并發(fā)癥風(fēng)險）。主觀資料評估與患者及家屬溝通時，我注意到幾個關(guān)鍵點(diǎn)：①疼痛評分：患者用數(shù)字評分法（NRS）評9分（“比骨折還疼，根本沒法不動”）；②睡眠：近3小時因疼痛未合眼；③心理狀態(tài)：反復(fù)詢問“會不會癱瘓”“手術(shù)風(fēng)險大不大”，家屬攥著住院清單的手一直在抖，提示明顯焦慮；④生活習(xí)慣：患者自述“平時腰偶爾酸，但沒當(dāng)回事，干活時從來不帶護(hù)腰”，缺乏腰椎保護(hù)意識?？陀^資料評估生命體征與神經(jīng)功能：除血壓、心率因疼痛升高外，體溫36.8℃（無感染）；雙下肢皮溫正常（排除動脈栓塞），但足背動脈搏動稍弱（需警惕靜脈回流障礙）；腱反射：膝反射左（+）、右（++），跟腱反射雙側(cè)（+），較基線（據(jù)家屬回憶“平時挺正?！保p弱。影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查：除MRI外，血常規(guī)（WBC10.2×10?/L，輕度應(yīng)激性升高）、凝血功能（D-二聚體0.5μg/ml，正常高值，需警惕血栓）、電解質(zhì)（血鉀3.9mmol/L，正常）。并發(fā)癥風(fēng)險評估：Braden壓瘡風(fēng)險評分12分（中度風(fēng)險），Caprini血栓風(fēng)險評分5分（高危），均需重點(diǎn)干預(yù)。動態(tài)評估的重要性急危重癥患者的病情可能每小時變化。我們每2小時復(fù)查一次神經(jīng)功能：入院4小時后，患者自述“右腿麻得更厲害了”，查體發(fā)現(xiàn)右足背伸肌力降至2級，肛門括約肌張力進(jìn)一步減弱（指診時無收縮感），這提示神經(jīng)受壓加重，立即通知醫(yī)生，最終提前至入院6小時行急診腰椎間盤髓核摘除+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。過渡：通過全面評估，我們明確了患者當(dāng)前的核心問題——急性劇烈疼痛、神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷、高并發(fā)癥風(fēng)險及顯著焦慮，這為后續(xù)護(hù)理診斷提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：馬尾綜合征與中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)有關(guān)（依據(jù)：排尿困難、肛門括約肌張力減弱、雙下肢麻木進(jìn)行性加重）。05軀體活動障礙與神經(jīng)受壓致雙下肢肌力下降、疼痛限制活動有關(guān)（依據(jù)：雙下肢肌力2-3級，無法站立行走）。03基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例患者的評估結(jié)果，整理護(hù)理診斷如下：01焦慮與病情進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，家屬情緒緊張，睡眠障礙）。04急性疼痛與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：NRS評分9分，強(qiáng)迫體位，疼痛放射至雙下肢）。02護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）與絕對臥床、下肢肌力下降致血流緩慢有關(guān)（依據(jù)：Caprini評分5分，D-二聚體正常高值）。A潛在并發(fā)癥：壓瘡與強(qiáng)迫仰臥位、局部組織受壓有關(guān)（依據(jù)：Braden評分12分，疼痛致翻身困難）。B過渡：護(hù)理診斷是護(hù)理計(jì)劃的“導(dǎo)航標(biāo)”，接下來我們需要圍繞這些問題，制定具體的護(hù)理目標(biāo)與措施，既要解決當(dāng)前最緊急的“疼痛與神經(jīng)損傷”，又要預(yù)防“看不見的風(fēng)險”。C05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）急性疼痛：3天內(nèi)NRS評分降至3分以下，患者能耐受翻身等基本活動措施：體位護(hù)理：嚴(yán)格臥硬板床，床頭抬高15-20（利用重力減輕椎間盤壓力），雙膝下墊軟枕（屈膝15-30，放松腰部肌肉）；翻身時采用“軸式翻身法”（護(hù)士一手托肩，一手托臀，保持脊柱中立位），避免扭轉(zhuǎn)腰部加重?fù)p傷。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予甘露醇脫水減輕神經(jīng)根水腫（注意快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完），塞來昔布200mgbid口服（非甾體抗炎藥，需觀察胃腸道反應(yīng)），必要時予地佐辛5mgim（阿片類鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)格評估呼吸頻率≥12次/分后方可使用）。非藥物鎮(zhèn)痛：急性期（24小時內(nèi)）予腰部冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時，減輕炎癥滲出）；24小時后改為熱敷（45℃-50℃，每次20分鐘），配合經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度），分散疼痛注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）軀體活動障礙：術(shù)后1周雙下肢肌力恢復(fù)至4級，能在助行器輔助下短距離行走措施：被動訓(xùn)練（術(shù)前）：每日2次為患者進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)被動活動（髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸，每個關(guān)節(jié)10次/組，3組/天），同時按摩小腿腓腸肌（從遠(yuǎn)心端向近心端推揉，促進(jìn)血液循環(huán)）。主動訓(xùn)練（術(shù)后24小時，生命體征平穩(wěn)后）：指導(dǎo)患者進(jìn)行“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，每個動作保持5秒，20次/組，5組/天）；術(shù)后48小時增加“直腿抬高訓(xùn)練”（膝關(guān)節(jié)伸直，抬高30-45，保持10秒，10次/組，3組/天），避免神經(jīng)根粘連。漸進(jìn)式負(fù)重：術(shù)后3天佩戴腰圍（硬質(zhì)，支撐腰椎）坐起（每次15分鐘，2次/天）；術(shù)后5天在護(hù)士攙扶下床邊站立（每次5分鐘，2次/天）；術(shù)后7天使用助行器行走（室內(nèi)5-10米/次，3次/天）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮：24小時內(nèi)患者及家屬能說出3項(xiàng)疾病相關(guān)知識，情緒平穩(wěn)（心率≤90次/分，血壓≤140/90mmHg）措施：信息透明化：用通俗語言解釋病情（“突出的椎間盤像一顆‘小石子’壓到了神經(jīng)，手術(shù)就是把‘小石子’取走”），展示類似病例的術(shù)后恢復(fù)視頻（避免使用專業(yè)術(shù)語）；告知手術(shù)時間、主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)（本例主刀醫(yī)生有100+例同類手術(shù)成功案例），降低未知恐懼。情感支持：允許1名家屬全程陪伴（做好手衛(wèi)生），鼓勵患者表達(dá)感受（“您現(xiàn)在最擔(dān)心什么？我們一起想辦法”）；護(hù)士每小時巡視時主動觸摸患者手背（非語言安撫），用“您配合得很好，疼痛已經(jīng)在慢慢減輕了”等正向語言強(qiáng)化信心。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）潛在并發(fā)癥：72小時內(nèi)未發(fā)生馬尾綜合征（排尿功能恢復(fù)，肛門括約肌張力正常）措施：重點(diǎn)監(jiān)測：每2小時評估一次排尿情況（詢問“有沒有尿意？能排出多少？”），記錄24小時尿量；每4小時行肛門指診（評估括約肌收縮力）及雙下肢肌力（足背伸、跖屈）、感覺（用棉簽輕劃小腿前側(cè)、足背）。緊急干預(yù)：若出現(xiàn)完全性尿潴留（膀胱區(qū)膨隆，叩診濁音，3小時無排尿），立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備導(dǎo)尿（嚴(yán)格無菌操作，避免感染）；若肌力持續(xù)下降（如足背伸肌力＜2級），提示需緊急手術(shù)（本例即因入院6小時肌力下降至2級，提前手術(shù)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）潛在并發(fā)癥：住院期間未發(fā)生DVT（雙下肢周徑差＜2cm，無腫脹、疼痛）措施：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后立即穿戴醫(yī)用梯度壓力襪（膝長型，壓力18-20mmHg）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日3次，每次30分鐘（避開手術(shù)部位）。藥物預(yù)防：術(shù)后12小時（無活動性出血）予低分子肝素4000IU皮下注射（注意注射部位輪換，觀察注射點(diǎn)有無瘀斑）。早期活動：如前所述，術(shù)后24小時開始踝泵運(yùn)動，避免長時間下肢下垂（如坐起時雙下肢需抬高）。護(hù)理目標(biāo)與措施（六）潛在并發(fā)癥：住院期間皮膚完整（壓瘡風(fēng)險Braden評分≥14分）措施：減壓護(hù)理：使用氣墊床（充氣硬度適中），每2小時翻身1次（記錄翻身時間及皮膚情況）；骶尾部、髂前上棘等骨隆突處貼泡沫敷料（如3M泡沫貼），分散壓力。皮膚清潔：每日用溫水擦拭皮膚（水溫38℃-40℃），避免用力搓擦；及時清理汗液、尿液（本例患者曾因排尿困難短暫導(dǎo)尿，每日2次清潔會陰部）。營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（如魚、蛋、豆制品），術(shù)后予維生素C片0.2gtid（促進(jìn)膠原合成），監(jiān)測血清白蛋白（本例術(shù)后第3天白蛋白35g/L，正常）。過渡：護(hù)理措施的落實(shí)需要“人-機(jī)-制度”的協(xié)同——護(hù)士的細(xì)致觀察、儀器的輔助監(jiān)測、規(guī)范的流程管理，缺一不可。而在這過程中，并發(fā)癥的預(yù)防往往比治療更關(guān)鍵，就像我們常說的：“最好的護(hù)理是讓并發(fā)癥不發(fā)生。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥腰椎間盤突出癥患者的并發(fā)癥可分為“神經(jīng)相關(guān)”與“非神經(jīng)相關(guān)”兩類，前者（如馬尾綜合征）直接影響預(yù)后，后者（如DVT、壓瘡）則可能延長住院時間甚至危及生命。結(jié)合本例及臨床經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)總結(jié)如下：馬尾綜合征：最兇險的神經(jīng)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：①排尿/排便異常（尿潴留、尿失禁、便秘、肛門墜脹感）；②會陰部感覺障礙（“馬鞍區(qū)”麻木，即肛門、會陰、生殖器周圍皮膚感覺減退）；③雙下肢肌力驟降（24小時內(nèi)肌力下降≥1級）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生（黃金搶救時間為受壓6-24小時）；若需手術(shù)，快速完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、配血、抗生素皮試）；術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測排尿功能（拔除尿管后觀察自主排尿情況，必要時行殘余尿量測定）。下肢深靜脈血栓：最易被忽視的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：①雙下肢周徑差（髕骨上15cm、髕骨下10cm處測量，差＞2cm提示腫脹）；②皮膚溫度（患側(cè)皮溫升高）；③Homan征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護(hù)理關(guān)鍵：避免在患肢輸液（減少血管損傷）；指導(dǎo)患者避免長時間交叉雙腿；若懷疑DVT，立即制動并通知醫(yī)生（禁忌按摩，防止血栓脫落）。壓瘡：最能通過護(hù)理避免的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：骨隆突處皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、水皰、破潰。護(hù)理關(guān)鍵：使用“30側(cè)臥位”（避免90側(cè)臥位加重局部受壓）；對于出汗多的患者，可使用爽身粉（避免粉劑結(jié)塊）；若已出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅），予透明貼保護(hù)，促進(jìn)自溶清創(chuàng)。過渡：并發(fā)癥的觀察需要“眼尖、手勤、腦快”——多巡視、多觸摸、多比較，才能在早期捕捉到異常信號。而這一切，都基于我們對疾病病理生理的深刻理解。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“幫患者建立終身自我管理能力”。針對急危重癥患者，需分階段、個性化指導(dǎo)：急性期（住院1-3天）：以“配合治療”為核心重點(diǎn)告知：①絕對臥床的重要性（“您現(xiàn)在每一次不當(dāng)?shù)姆恚伎赡芗又厣窠?jīng)壓迫”）；②藥物作用與副作用（如甘露醇可能引起口渴，需少量多次飲水；塞來昔布可能傷胃，需飯后服用）；③如何正確呼叫護(hù)士（“如果出現(xiàn)腿越來越麻、尿不出來，一定要第一時間按鈴”）。圍手術(shù)期（術(shù)前-術(shù)后3天）：以“減少風(fēng)險”為核心術(shù)前指導(dǎo)：①呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘，預(yù)防肺部感染）；②床上排便訓(xùn)練（用便盆時屈髖＜30，避免腰部用力）。術(shù)后指導(dǎo)：①腰圍的正確佩戴（起床前佩戴，臥床時取下，避免長期依賴導(dǎo)致肌肉萎縮）；②避免“彎腰-提物”動作（需下蹲取物，保持腰部直立）。（三）恢復(fù)期（術(shù)后1-6個月）：以“功能康復(fù)+預(yù)防復(fù)發(fā)”為核心康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1個月開始“小燕飛”（俯臥位，頭、胸、腿同時抬起，保持5秒，10次/組，3組/天）；術(shù)后3個月增加游泳（蛙泳最佳，減少腰椎壓力）；避免劇烈運(yùn)動（如跳繩、快跑）。生活習(xí)慣：選擇硬床墊（厚度≤10cm）；久坐（如開車、辦公）每30分鐘起身活動5分鐘；搬運(yùn)重物時“先蹲下，再抬物”