2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥銀屑病急性發(fā)作護理課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“出院不是終點，是長期管理的起點”08總結(jié)目錄01前言前言站在監(jiān)護室的走廊里，望著23床被大片紅斑覆蓋的患者，我總想起導(dǎo)師說過的那句話：“銀屑病不是‘皮膚病’，是‘全身性炎癥風(fēng)暴在皮膚上的吶喊’?！弊鳛槠つw科與重癥醫(yī)學(xué)交叉的急危重癥，重癥銀屑病急性發(fā)作（如紅皮病型、泛發(fā)性膿皰型）常以高熱、全身皮膚剝脫、多器官功能波動為特征，死亡率較普通銀屑病高出8-10倍。我從事急危重癥護理12年，見過太多因自行停藥、感染誘發(fā)的“悲劇性發(fā)作”——患者從最初的局部皮疹，短時間內(nèi)發(fā)展為全身90%以上皮膚潮紅、膿皰，伴隨低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，甚至肝腎功能損傷。這時候，護理不再是簡單的“擦藥換藥”，而是需要像“人體系統(tǒng)的精密調(diào)控師”：既要處理皮膚這個“最大器官”的屏障崩潰，又要監(jiān)測炎癥風(fēng)暴對全身的波及；既要安撫患者因“體無完膚”產(chǎn)生的絕望，又要與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師協(xié)同作戰(zhàn)。前言今天，我想以去年冬天我們科收治的一例泛發(fā)性膿皰型銀屑病急性發(fā)作患者為例，和大家分享這類急危重癥的護理全流程——從入院時的手忙腳亂，到28天后患者帶著新生的皮膚出院，每一步都藏著“細(xì)節(jié)決定生死”的深刻體會。02病例介紹病例介紹2024年12月15日，凌晨2點，120送來了38歲的張先生。他蜷縮在平車上，全身皮膚像被“潑了紅漆”，胸背部還散布著密集的小米粒大小膿皰，部分已破潰，滲出淡黃色液體，散發(fā)著淡淡的腐臭味。家屬哭著說：“他有銀屑病10年，平時抹藥控制得挺好，上個月嫌麻煩停了藥，上周感冒后就開始發(fā)燒，身上的疹子越來越多……”入院時查體：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；神志清，但精神萎靡，訴“全身火燒火燎地疼，動一下皮都要撕下來”；全身皮膚可見彌漫性紅斑，表面附著大量鱗屑，膿皰主要分布于軀干、四肢屈側(cè)，部分融合成“膿湖”；口腔黏膜充血，舌面可見散在小潰瘍；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，無壓痛；雙下肢輕度水腫。病例介紹實驗室檢查：WBC18.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），CRP128mg/L，PCT0.5ng/mL；白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L；ALT65U/L，AST58U/L；血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L；皮膚活檢提示“角質(zhì)層下膿皰，表皮內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤”，符合泛發(fā)性膿皰型銀屑病急性發(fā)作。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的護理評估必須“既見皮膚，又見全身”。身體評估——從“皮膚屏障”到“系統(tǒng)連鎖反應(yīng)”首先是皮膚黏膜：90%體表面積受累，紅斑基礎(chǔ)上密集膿皰，部分破潰形成糜爛面，滲液量約200ml/日（根據(jù)無菌紗布稱重法估算）；皮膚觸痛明顯，患者拒絕翻身；口腔黏膜充血、潰瘍，影響進食。其次是生命體征與系統(tǒng)功能：高熱（39.8℃）提示嚴(yán)重炎癥反應(yīng)；心率增快、血壓偏低可能與體液丟失、低蛋白血癥有關(guān)；雙下肢水腫需警惕容量不足或心腎功能異常；肝酶輕度升高可能是藥物性損傷（患者既往長期使用阿維A）或炎癥累及。心理社會評估——“不敢照鏡子的尊嚴(yán)崩塌”張先生入院時始終側(cè)著臉，拒絕家屬拍照，反復(fù)說：“我現(xiàn)在這樣，活著有什么意思？”我們發(fā)現(xiàn)他存在明顯的病恥感：因皮膚滲出和異味，拒絕護工擦身；擔(dān)心預(yù)后，多次詢問“能不能恢復(fù)成原來的樣子”；對治療依從性差（入院當(dāng)天拒絕靜脈穿刺，認(rèn)為“打再多針也沒用”）。輔助檢查解讀——“炎癥風(fēng)暴的實時地圖”血常規(guī)提示細(xì)菌感染可能（但PCT未顯著升高，需警惕無菌性膿皰的炎癥反應(yīng)）；低白蛋白血癥提示蛋白丟失（皮膚滲出+代謝消耗）；電解質(zhì)紊亂與高熱、滲液、進食少有關(guān)；肝酶升高需動態(tài)監(jiān)測，排除藥物性肝損傷或銀屑病本身的系統(tǒng)損害。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了6項核心護理診斷：體溫過高：與全身炎癥反應(yīng)、皮膚散熱障礙有關(guān)（依據(jù)：T39.8℃，CRP顯著升高）。皮膚完整性受損：與泛發(fā)性膿皰破潰、表皮剝脫有關(guān)（依據(jù)：90%體表面積紅斑、膿皰、糜爛）。體液不足/有體液不足的風(fēng)險：與皮膚大量滲液、高熱出汗、進食減少有關(guān)（依據(jù)：BP95/60mmHg，雙下肢水腫但尿量1500ml/日，血鈉132mmol/L）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與口腔疼痛影響進食、皮膚滲出丟失蛋白、高代謝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：白蛋白28g/L，前白蛋白降低，3日未正常進食）。焦慮/恐懼：與形象改變、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：拒絕照護、反復(fù)詢問預(yù)后）。護理診斷潛在并發(fā)癥：感染（皮膚創(chuàng)面、肺部）、低蛋白性水腫、肝腎損傷、深靜脈血栓（DVT）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：72小時內(nèi)控制體溫，1周內(nèi)減少皮膚滲液、促進創(chuàng)面愈合，2周內(nèi)糾正低蛋白血癥，住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，幫助患者建立治療信心。體溫過高——“降溫不是目的，控制炎癥是關(guān)鍵”No.3物理降溫：避開破潰皮膚，用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩（膿皰未破潰處）；頭部置冰帽（包裹干毛巾防凍傷）；每1小時監(jiān)測體溫，記錄熱型（張先生為稽留熱，符合重癥銀屑病特點）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液口服（注意口腔潰瘍影響吸收，改為栓劑肛入）；觀察用藥后30分鐘出汗情況，及時更換床單位（避免潮濕加重皮膚損傷）。炎癥控制配合：協(xié)助醫(yī)生完成血培養(yǎng)、膿皰液培養(yǎng)（雖多為無菌，但需排除繼發(fā)感染）；監(jiān)測炎癥指標(biāo)變化（3天后CRP降至89mg/L，體溫波動在37.5-38.5℃）。No.2No.1皮膚護理——“像保護新生兒皮膚一樣精細(xì)”這是最耗時也最關(guān)鍵的部分。我們分三階段處理：滲出期（第1-7天）：重點是“吸滲液、防感染”。用無菌生理鹽水輕拭創(chuàng)面（避免摩擦），破潰處覆蓋銀離子敷料（殺菌+吸收滲液），未破潰膿皰用無菌注射器低位抽吸（保留皰壁作為“生物敷料”）；每日換藥2次，換藥前用遠(yuǎn)紅外線燈照射5分鐘（促進局部干燥）；床單使用無菌紗布墊（每2小時檢查滲液情況，污染及時更換）。結(jié)痂期（第8-14天）：重點是“軟化痂皮、促進脫落”。用醫(yī)用凡士林軟化邊緣翹起的痂皮（避免強行撕脫），小面積痂皮用無菌剪刀修剪；軀干、四肢使用水膠體敷料（保濕+促進表皮再生）；指導(dǎo)患者戴棉質(zhì)手套，避免抓撓。修復(fù)期（第15天起）：重點是“保濕+屏障重建”。選擇無香精、無酒精的醫(yī)用保濕霜（如神經(jīng)酰胺類），每日涂抹3次；暴露部位使用防曬劑（避免紫外線刺激）；告知患者避免熱水燙洗（水溫≤37℃）。體液與電解質(zhì)管理——“出入量要算到毫升”建立“三欄式”出入量記錄單：每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），滲液量通過稱重法（濕紗布重量-干紗布重量），出汗量估算（高熱時約200-300ml/日）。01監(jiān)測指標(biāo)：每6小時測一次電解質(zhì)，3天后血鈉升至138mmol/L，血鉀3.8mmol/L，BP穩(wěn)定在110/70mmHg。03補液原則：先鹽后糖，先快后慢（前8小時補充日需量的1/2）；張先生血鈉低、血鉀低，予0.9%氯化鈉+10%氯化鉀（濃度≤0.3%）靜脈輸注；同時口服補液鹽（用吸管避免刺激口腔潰瘍）。02營養(yǎng)支持——“吃進去的是藥，更是修復(fù)的材料”口腔護理：餐前用2%利多卡因含漱（減輕疼痛），餐后用康復(fù)新液含漱（促進潰瘍愈合）；制作“果泥狀”高蛋白飲食（如魚泥、雞肉泥），用吸管經(jīng)口角緩慢喂食。腸內(nèi)為主，腸外補充：張先生每日需要量約25-30kcal/kg（60kg體重約1800kcal），其中蛋白質(zhì)1.5-2g/kg（90-120g）。經(jīng)口攝入不足（僅500kcal/日），予鼻飼整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）500ml/日，同時靜脈輸注人血白蛋白（10g/日，連用3天）。效果評價：1周后白蛋白升至32g/L，前白蛋白0.18g/L，雙下肢水腫消退。心理護理——“先治愈心，再治愈皮膚”建立信任：第一次換藥時，我握著張先生的手說：“我知道疼，但咱們慢慢來，你數(shù)10個數(shù)，我就換完這一塊?！彼髞砀嬖V我：“當(dāng)時覺得護士沒嫌棄我，比止疼藥還管用?！?1認(rèn)知干預(yù)：用手機播放科室既往成功案例（打碼處理），告訴他：“你現(xiàn)在的情況我們見過，只要配合，皮膚能長回來?！?1家庭支持：指導(dǎo)家屬避免說“怎么這么不小心停藥”，而是說“我們一起挺過這關(guān)”；允許家屬參與擦手、遞水等簡單照護（增強患者被需要感）。0106并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重癥銀屑病急性發(fā)作的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，需要24小時警惕：感染——“創(chuàng)面是細(xì)菌的溫床”觀察：每日檢查創(chuàng)面有無異味加重、滲液變渾濁（張先生第5天右大腿創(chuàng)面出現(xiàn)黃綠色滲液）；監(jiān)測體溫是否反復(fù)升高（他第6天T38.9℃）；定期做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（提示金黃色葡萄球菌）。護理：針對性使用莫匹羅星軟膏外敷，加強換藥頻率（3次/日）；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑）；限制探視（避免交叉感染）。低蛋白性水腫——“不是水多了，是蛋白少了”觀察：雙下肢、眼瞼是否水腫加重，有無腹腔積液（聽診腸鳴音，叩診移動性濁音）；張先生第3天出現(xiàn)足背凹陷性水腫，按壓后30秒回彈。護理：抬高下肢15-30（促進靜脈回流）；避免長時間下垂；補充白蛋白后予呋塞米（10mg靜脈注射），并監(jiān)測尿量（目標(biāo)1500-2000ml/日）。肝腎損傷——“藥物與炎癥的雙重打擊”觀察：每日查尿常規(guī)（有無蛋白尿）、肝腎功能（張先生第7天ALT升至89U/L）；詢問有無惡心、尿色加深（他訴“尿像濃茶”）。護理：遵醫(yī)囑停用可疑肝損傷藥物（阿維A），加用多烯磷脂酰膽堿保肝；記錄24小時尿量（保持≥1500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。DVT——“制動與高凝的雙重風(fēng)險”觀察：雙下肢是否對稱，有無腫脹、疼痛（Homan征陽性）；張先生因疼痛不愿活動，第4天左小腿周徑較右側(cè)粗2cm。護理：使用間歇性充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)家屬被動活動雙下肢（踝泵運動，每2小時10分鐘）；監(jiān)測D-二聚體（第5天升高至2.5μg/ml），予低分子肝素抗凝（4000IU皮下注射，每日1次）。07健康教育——“出院不是終點，是長期管理的起點”健康教育——“出院不是終點，是長期管理的起點”出院前3天，我們?yōu)閺埾壬贫恕叭S度”健康教育計劃：疾病知識——“明白誘因，才能避免復(fù)發(fā)”講解重癥銀屑病的分型（他是泛發(fā)性膿皰型）、急性發(fā)作誘因（感染、停藥、精神壓力）；強調(diào)“銀屑病是慢性病，需終身管理，不是‘治好了就不用管’”。用藥指導(dǎo)——“劑量、時間比‘感覺好了’更重要”示范生物制劑（司庫奇尤單抗）的注射方法（腹部皮下注射，避開臍周5cm）；強調(diào)“即使皮膚好了，也要按療程用藥（每4周1次），自行停藥可能誘發(fā)更嚴(yán)重發(fā)作”；指導(dǎo)記錄用藥日記（包括日期、劑量、不良反應(yīng)）。皮膚與生活方式管理——“日常護理決定復(fù)發(fā)頻率”皮膚護理：每日溫水?。?0分鐘內(nèi)），浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（鎖住水分）；避免搓澡、抓撓；穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦）。生活方式：忌煙酒，避免辛辣刺激食物（如火鍋、燒烤）；保證睡眠（每日7-8小時）；學(xué)會情緒管理（如冥想、散步）。隨訪計劃——“有問題，早處理”出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、CRP；每月門診隨訪皮膚情況；出現(xiàn)“發(fā)熱、新出膿皰、皮膚疼痛加重”立即就診。08總結(jié)總結(jié)送走張先生那天，他掀開袖子給我看：“護士