一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥室性心動過速護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著心電監(jiān)護(hù)儀上那串急促跳動的室性心動過速（室速）波形，我的心跳也跟著快了半拍——這是我從業(yè)12年來最熟悉的“危險信號”。室速作為急危重癥領(lǐng)域的“死神先遣隊”，其惡性程度僅次于室顫，發(fā)作時心室率常達(dá)140-250次/分，心臟泵血效率驟降30%-50%，短時間內(nèi)即可引發(fā)腦灌注不足、急性心衰甚至心臟驟停。2023年《中國急危重癥心律失常診療指南》數(shù)據(jù)顯示，急診室速患者24小時死亡率高達(dá)12.7%，而規(guī)范的護(hù)理干預(yù)可使這一數(shù)字下降40%以上。今天，我想以最近經(jīng)手的一例典型病例為線索，和大家分享從評估到照護(hù)的全流程經(jīng)驗(yàn)。這些年在監(jiān)護(hù)室摸爬滾打，我最深的體會是：室速護(hù)理從來不是“按流程操作”那么簡單——它需要我們像“心臟的第二雙眼睛”，在患者細(xì)微的表情變化里捕捉腦缺血先兆，在藥物輸注的每一滴流速中把握生死平衡，更要在患者顫抖的手心里傳遞生的希望。02病例介紹病例介紹2024年11月12日晚21:30，救護(hù)車鳴笛駛?cè)爰痹\。推床的是48歲的張先生，主訴“突發(fā)心悸伴黑矇2小時”。家屬說他有10年高血壓病史，近1周因工作壓力大常熬夜，今晨還說“胸口發(fā)悶像壓了塊石頭”。我快速掃了眼心電監(jiān)護(hù)：節(jié)律絕對不齊，QRS波寬大畸形（時限0.14秒），心室率185次/分——典型的單形性室速！血壓88/52mmHg，意識模糊，皮膚濕冷，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。急查血?dú)猓喝樗?.8mmol/L（正常＜2），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）；心肌酶譜肌鈣蛋白I0.12ng/ml（正常＜0.04），提示心肌損傷。病例介紹“準(zhǔn)備胺碘酮150mg靜推，5%葡萄糖50ml+胺碘酮300mg微泵維持（1mg/min），同步電復(fù)律準(zhǔn)備！”值班醫(yī)生的指令剛落，我已將除顫儀電極板涂好導(dǎo)電糊，右手搭在患者肩膀輕聲說：“張先生，我們要幫您調(diào)整心跳，可能有點(diǎn)疼，但很快就好?！彼⑽Ⅻc(diǎn)頭，睫毛上還掛著汗珠——這是我和室速患者最常有的“初次對話”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對室速患者，護(hù)理評估必須“分秒必爭”卻又“面面俱到”。就像拆炸彈要先摸清引爆條件，我們得在最短時間內(nèi)找出室速的“觸發(fā)因素”和“脆弱環(huán)節(jié)”。病史與誘因評估張先生的病例里藏著幾個關(guān)鍵線索：長期高血壓未規(guī)律服藥（血壓最高160/100mmHg）、近期熬夜+情緒應(yīng)激（連續(xù)3天加班至凌晨）、血鉀偏低（長期利尿劑控制血壓卻未監(jiān)測電解質(zhì)）。這些都是室速的“溫床”——高血壓導(dǎo)致心室肥厚，心肌電活動穩(wěn)定性下降；低鉀血癥直接影響心肌細(xì)胞復(fù)極，誘發(fā)折返激動；而應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺大量釋放，進(jìn)一步加速心律失常。身體狀態(tài)評估我蹲在床頭，用指腹輕壓張先生甲床——3秒才恢復(fù)血色，提示末梢循環(huán)差；觸摸橈動脈，搏動細(xì)弱如游絲；數(shù)呼吸頻率32次/分，胸廓起伏明顯，是代償性的缺氧表現(xiàn)。他突然呻吟一聲：“頭…暈…”，這是腦灌注不足的典型癥狀——當(dāng)心室率＞180次/分時，舒張期縮短，冠脈和腦動脈灌注時間減少，5分鐘即可出現(xiàn)意識改變。輔助檢查解讀心電圖是室速的“身份證”：寬大畸形的QRS波（＞0.12秒）、房室分離（P波與QRS波無關(guān)）、心室奪獲（偶見窄QRS波），這些特征幫我們快速區(qū)分室速與室上速伴差傳。而動態(tài)監(jiān)測血鉀（每2小時復(fù)查）、乳酸（每小時監(jiān)測）則像“警報器”——張先生入院2小時后血鉀降至2.9mmol/L，乳酸升至4.5mmol/L，這意味著心肌缺血在加重，必須立即補(bǔ)鉀并調(diào)整補(bǔ)液策略。心理與社會支持張先生的妻子攥著住院清單，手指發(fā)白：“護(hù)士，他會不會…沒了？”她眼底的血絲比患者更紅——家屬的焦慮程度往往和病情危重性成正比。而患者本人雖意識模糊，卻在我調(diào)整電極片時下意識抓住我的手，這是求生本能的最直接表達(dá)。心理評估不是“額外工作”，它決定了后續(xù)治療依從性和康復(fù)質(zhì)量。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護(hù)理診斷：心輸出量減少與室速導(dǎo)致心室收縮無效、心肌缺血有關(guān)（依據(jù)：血壓88/52mmHg，尿量15ml/h，乳酸升高）；急性意識障礙與腦灌注不足有關(guān)（依據(jù)：黑矇、意識模糊）；潛在并發(fā)癥：心室顫動/心臟驟停與室速未控制、低鉀血癥有關(guān)；焦慮與疾病突發(fā)、生命安全受威脅有關(guān)（依據(jù)：患者抓握動作、家屬反復(fù)詢問病情）；知識缺乏：缺乏室速誘因管理及用藥知識（依據(jù)：長期未規(guī)律監(jiān)測血壓、血鉀）。這些診斷不是孤立的，它們像一張網(wǎng)——心輸出量減少會加重腦缺血，進(jìn)而誘發(fā)更惡性的心律失常；焦慮情緒又會刺激交感神經(jīng)，反過來加劇室速。護(hù)理的關(guān)鍵就是找到這張網(wǎng)的“線頭”，精準(zhǔn)干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：2小時內(nèi)控制室速（轉(zhuǎn)為竇性心律或心室率＜120次/分），4小時內(nèi)血壓≥90/60mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h，24小時內(nèi)患者及家屬能復(fù)述3項關(guān)鍵誘因規(guī)避方法。急救期：與時間賽跑的“黃金4分鐘”電復(fù)律配合：確認(rèn)患者未佩戴金屬飾品，電極板位置（心尖部-胸骨右緣第2肋間），能量選擇（單形性室速首選100-200J同步電復(fù)律）。我大聲喊“大家離開！”，右手拇指按下放電鍵——監(jiān)護(hù)儀上的鋸齒波瞬間變成規(guī)律的竇性P波，張先生長出一口氣：“不…悶了…”，這是我最愛的“心跳重啟”時刻?？剐穆墒СＫ幬锕芾恚喊返馔鞘宜俚摹巴跖扑幬铩保斪⑺俣缺仨毦珳?zhǔn)——首劑150mg需在10分鐘內(nèi)推完（我用秒表卡著時間，每10秒推15mg），維持量1mg/min（微泵設(shè)置5ml/h，50ml液體含300mg胺碘酮）。同時密切觀察靜脈炎（胺碘酮pH值3.5，對血管刺激大），每2小時更換輸液部位，局部用喜遼妥軟膏外敷。穩(wěn)定期：從“救命”到“護(hù)心”的過渡循環(huán)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、血氧，特別注意脈壓（張先生血壓回升至105/68mmHg時，脈壓37mmHg，提示外周阻力改善）；每小時測量尿量（使用帶刻度的集尿袋，當(dāng)尿量增至30ml/h時，說明腎灌注恢復(fù)）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（設(shè)置室速報警閾值：心率＞130次/分且QRS波時限＞0.12秒）。電解質(zhì)管理：低鉀是室速的“幫兇”，我們給張先生靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀30ml加入500ml生理鹽水中，泵速10ml/h），同時口服枸櫞酸鉀顆粒（每次1包，每日3次）。補(bǔ)鉀時要“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞30ml/h），每2小時復(fù)查血鉀（目標(biāo)4.0-4.5mmol/L）。當(dāng)?shù)?小時血鉀升至3.8mmol/L時，監(jiān)護(hù)儀上的室性早搏明顯減少。穩(wěn)定期：從“救命”到“護(hù)心”的過渡心理安撫：我搬了把椅子坐在張先生床頭：“您剛才特別勇敢，現(xiàn)在心跳已經(jīng)穩(wěn)多了?！边呎f邊調(diào)整他的枕頭，用溫毛巾擦去額角的汗。對家屬，我拉著他們到談話室：“現(xiàn)在最關(guān)鍵的是別讓他激動，你們可以輪流陪床，但說話聲音輕些?！焙髞硭拮诱f：“看你那么耐心，我們突然就不那么慌了?！笨祻?fù)期：預(yù)防復(fù)發(fā)的“基石工程”當(dāng)張先生能半臥位進(jìn)食時，護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向活動管理——從床上被動肢體按摩（每2小時1次，促進(jìn)血液循環(huán)），到床邊坐立（每次5分鐘，監(jiān)測心率＜110次/分），再到室內(nèi)短距離行走（需家屬攙扶，隨身攜帶急救盒）。我們還教會他“數(shù)脈搏法”：用食指、中指輕按橈動脈，數(shù)15秒次數(shù)×4，若＞100次/分或節(jié)律不齊，立即靜坐并聯(lián)系醫(yī)護(hù)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理室速就像“不定時炸彈”，即使暫時控制，仍可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們的眼睛必須“長”在監(jiān)護(hù)儀上，耳朵“豎”在患者床邊。室顫/心臟驟停這是最兇險的并發(fā)癥，多發(fā)生在室速持續(xù)＞30分鐘或血鉀＜3.0mmol/L時。觀察要點(diǎn)：突然意識喪失、大動脈搏動消失、心電監(jiān)護(hù)呈室顫波（粗顫或細(xì)顫）。護(hù)理措施：立即徒手心肺復(fù)蘇（按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分），同時喊人取除顫儀（雙向波200J非同步電除顫），腎上腺素1mg靜推（每3-5分鐘重復(fù)）。張先生住院第3天凌晨，曾出現(xiàn)短陣室速（持續(xù)8秒），我們立即推注胺碘酮75mg，1分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律——這得益于每小時的床旁巡視。急性左心衰竭室速導(dǎo)致心輸出量下降，左心室血液瘀滯，肺循環(huán)壓力升高。觀察要點(diǎn)：突然呼吸急促（＞30次/分）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。護(hù)理措施：取端坐位（雙腿下垂減少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面張力），呋塞米20mg靜推（5分鐘內(nèi)推完），嗎啡3mg靜注（緩解焦慮和肺水腫）。電解質(zhì)紊亂除了低鉀，室速患者還可能出現(xiàn)高鉀（大量補(bǔ)鉀或腎功能不全時）。觀察要點(diǎn)：心電圖T波高尖、QRS波增寬，患者訴四肢麻木、乏力。護(hù)理措施：立即停用補(bǔ)鉀藥物，葡萄糖酸鈣10ml靜推（對抗高鉀對心肌的毒性），胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），必要時準(zhǔn)備血液透析。07健康教育健康教育出院前一天，張先生坐在床邊整理衣物，突然抬頭問我：“護(hù)士，我以后還能爬山嗎？”這是所有患者最關(guān)心的問題——他們渴望回歸正常生活，卻又害怕“再犯”。我們的健康教育要像“安全繩”，既給他們“能做什么”的信心，也劃清“不能做什么”的紅線。疾病知識普及用圖卡解釋室速的“因果鏈”：高血壓→心室肥厚→電活動紊亂→室速；熬夜/焦慮→兒茶酚胺升高→誘發(fā)早搏→室速。告訴他們：“室速不是‘絕癥’，但需要像管理血壓一樣管理你的心臟。”用藥指導(dǎo)“三查三對”把藥盒上的關(guān)鍵信息用紅筆圈出：“胺碘酮每天2次，飯后吃；美托洛爾早上空腹，不能漏服?！苯虝覍倏措娮友獕河嫞ㄐ鋷Ы壴谥飧C上2cm，聽診器放在肱動脈處），并制作“服藥打卡表”（日期、時間、藥物、血壓/心率記錄）。張先生的妻子說：“以前他總說‘藥吃多了傷肝’，現(xiàn)在我能盯著他按時吃了?！鄙罘绞健拔鍌€避免”避免熬夜（23點(diǎn)前入睡，保證7小時睡眠）、避免情緒激動（生氣時先數(shù)10個數(shù)再說話）、避免暴飲暴食（每餐吃7分飽，少吃咸菜、腌肉）、避免劇烈運(yùn)動（可散步、打太極，心率不超過110次/分）、避免自行停藥（任何藥物調(diào)整都要找醫(yī)生）。自我監(jiān)測“三個一”每天測一次血壓（早晨起床后、服藥前）、每天數(shù)一次脈搏（靜息狀態(tài)下）、每周稱一次體重（晨起空腹，穿同樣衣物）。如果出現(xiàn)“三個突然”（突然心悸、突然頭暈、突然體重增加2kg以上），立即就醫(yī)。08總結(jié)總結(jié)送走張先生那天，他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在摸脈搏比你們還熟練。”這句話比任何表彰都珍貴——它說明我們的護(hù)理真正“扎根”了。這些年在監(jiān)護(hù)室，我見過太多因室速猝死的遺憾，