2025醫(yī)學(xué)急危重癥銀屑病護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的那句話：“銀屑病看似是皮膚病，實(shí)則是系統(tǒng)性疾病。”這些年，隨著生物制劑和靶向治療的發(fā)展，銀屑病的整體預(yù)后大幅提升，但急危重癥型銀屑?。ㄈ绶喊l(fā)性膿皰型、紅皮病型）仍是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“硬骨頭”——患者全身皮膚剝脫、高熱不退、電解質(zhì)紊亂，甚至多器官受累，每一步護(hù)理都容不得半點(diǎn)疏忽。急危重癥銀屑病的特殊性在于“皮膚-系統(tǒng)”的連鎖反應(yīng)：大面積表皮屏障破壞，不僅導(dǎo)致體液、蛋白質(zhì)大量丟失，更會(huì)引發(fā)全身炎癥風(fēng)暴；持續(xù)高熱消耗體能，免疫紊亂增加感染風(fēng)險(xiǎn)；而患者因外貌劇變、病程反復(fù)，常伴嚴(yán)重焦慮甚至抑郁。這些復(fù)雜問題交織，要求我們的護(hù)理必須從“局部皮膚”延伸到“整體系統(tǒng)”，從“疾病護(hù)理”拓展到“身心支持”。前言今天，我將結(jié)合一例近期收治的紅皮病型銀屑病患者的全程護(hù)理，與大家分享急危重癥銀屑病護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)——這不是一份冰冷的操作指南，而是一場(chǎng)與患者共同對(duì)抗疾病的“生命守護(hù)戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹2024年10月15日，我至今記得那天急診綠色通道推進(jìn)來的老張。52歲男性，主因“全身皮膚潮紅、脫屑伴高熱1周”入院。他蜷縮在平車上，全身皮膚像被“煮過的蝦”，泛著暗紅，軀干、四肢布滿大片鱗屑，輕輕一碰就簌簌往下掉；面部腫脹得幾乎睜不開眼，嘴唇干裂滲血；家屬攥著他的手哭：“本來是尋常型銀屑病，用了偏方藥膏，結(jié)果越來越重……”入院時(shí)生命體征：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP98/60mmHg（偏低）；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.2×10?/L（感染傾向），白蛋白28g/L（低蛋白血癥），血鉀3.0mmol/L（低鉀），C反應(yīng)蛋白120mg/L（炎癥活躍）；皮膚活檢提示“表皮全層海綿水腫，真皮淺層大量淋巴細(xì)胞浸潤”，符合紅皮病型銀屑病診斷。病例介紹治療團(tuán)隊(duì)迅速制定方案：甲潑尼龍40mg/d靜脈滴注控制炎癥，人血白蛋白10g/d糾正低蛋白，頭孢哌酮舒巴坦預(yù)防感染，同時(shí)予補(bǔ)液（每日3000-3500ml）維持水電解質(zhì)平衡。而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，是在這場(chǎng)“系統(tǒng)保衛(wèi)戰(zhàn)”中守住每一道防線。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老張這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我和責(zé)任護(hù)士小王用了整整2小時(shí)完成首次評(píng)估，后續(xù)每4小時(shí)復(fù)查關(guān)鍵指標(biāo)——這不是機(jī)械的記錄，而是通過細(xì)節(jié)捕捉病情變化的“信號(hào)”。健康史評(píng)估老張有10年尋常型銀屑病病史，平時(shí)外用卡泊三醇軟膏控制，近3個(gè)月因皮疹反復(fù)自行購買“強(qiáng)效激素藥膏”（具體成分不詳），停藥后1周突發(fā)全身潮紅脫屑。這提示我們：不規(guī)范用藥是急危重癥的重要誘因，后續(xù)健康教育必須強(qiáng)調(diào)“遵醫(yī)囑用藥”的重要性。身體狀況評(píng)估皮膚損害：全身90%以上皮膚受累，表皮剝脫區(qū)可見滲液，褶皺部位（腋窩、腹股溝）因潮濕出現(xiàn)糜爛；指（趾）甲渾濁變形，毛發(fā)稀疏脫落。1系統(tǒng)受累：高熱（持續(xù)＞39℃）導(dǎo)致心率快、呼吸急促；低蛋白血癥引發(fā)雙下肢凹陷性水腫；低鉀血癥表現(xiàn)為四肢乏力、腸鳴音減弱（3次/分）。2營養(yǎng)狀況：近1周進(jìn)食量不足平時(shí)1/3（自述“吞咽時(shí)口腔黏膜痛”），體重下降4kg（入院58kg，病前62kg）。3心理社會(huì)狀況老張是家里的“頂梁柱”，經(jīng)營一家小超市，此次發(fā)病后無法工作，家屬既要照顧他又要兼顧生意，經(jīng)濟(jì)壓力大；他反復(fù)說“治不好了，拖累家人”，眼神閃躲不愿與醫(yī)護(hù)對(duì)視，SAS焦慮量表評(píng)分52分（中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.皮膚完整性受損：與表皮大量剝脫、炎癥反應(yīng)有關(guān)（目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)控制新剝脫區(qū)，2周內(nèi)創(chuàng)面無感染）2.體溫過高：與全身炎癥反應(yīng)、皮膚散熱功能障礙有關(guān)（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)＜38℃）3.體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與皮膚滲液、高熱出汗、攝入減少有關(guān)（目標(biāo)：尿量維持1500-2000ml/d，血鈉135-145mmol/L，血鉀3.5-5.0mmol/L）4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲下降、消化吸收功能減弱、蛋白質(zhì)丟失有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)白蛋白升至30g/L以上，2周內(nèi)恢復(fù)正常飲食）護(hù)理診斷5.焦慮：與疾病進(jìn)展快、外貌改變、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評(píng)分降至45分以下，主動(dòng)表達(dá)治療信心）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施急危重癥護(hù)理的核心是“精準(zhǔn)干預(yù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”，我們?yōu)槊總€(gè)診斷制定了具體措施，并根據(jù)每日評(píng)估結(jié)果優(yōu)化方案。皮膚完整性受損——“給創(chuàng)面搭一層‘保護(hù)罩’”老張的皮膚像“剝了殼的雞蛋”，稍有摩擦就會(huì)破潰。我們采用“分層護(hù)理”策略：清潔：每日2次用37℃生理鹽水（接近體溫，避免刺激）輕拭皮膚，褶皺處用無菌棉簽蘸取，禁用酒精、碘伏（會(huì)加重刺激）。保濕修復(fù)：無滲液區(qū)涂抹醫(yī)用凡士林（鎖住水分），滲液區(qū)覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)愈合），糜爛處用銀離子敷料（抗菌）。特別注意：翻身時(shí)沿身體長軸平移，避免拖、拉、拽；床單更換為絲綢材質(zhì)（減少摩擦）。用藥配合：甲潑尼龍輸注時(shí)觀察有無胃腸道反應(yīng)（如黑便），生物制劑（后續(xù)加用司庫奇尤單抗）需提前復(fù)溫至室溫，注射后按壓5分鐘防滲液。體溫過高——“降溫不能‘一刀切’”1老張入院時(shí)高熱39.8℃，但我們沒有立即用冰袋冷敷（可能刺激皮膚）。采用“物理+藥物”聯(lián)合降溫：2物理降溫：溫水擦?。ū荛_破損皮膚），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩（大血管豐富處），每次10分鐘；使用降溫貼（凝膠型，無粘性）貼于額頭；增加通風(fēng)（室溫22-24℃，濕度50-60%）。3藥物降溫：體溫＞39℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚栓（肛入，避免口服刺激胃黏膜），用藥后30分鐘測(cè)體溫，同時(shí)監(jiān)測(cè)出汗量（及時(shí)更換床單位，防受涼）。4病因控制：配合醫(yī)生觀察激素起效時(shí)間（通常24-48小時(shí)），若48小時(shí)體溫?zé)o下降趨勢(shì)，需警惕合并感染（復(fù)查血培養(yǎng)、降鈣素原）。體液不足——“出入量要算‘明細(xì)賬’”我們?yōu)槔蠌埗ㄖ屏恕俺鋈肓坑涗洷怼?，精確到每一口水、每一滴尿：入量：醫(yī)囑每日補(bǔ)液3000-3500ml（晶體:膠體=3:1），其中前8小時(shí)補(bǔ)1/2量（防肺水腫）；鼓勵(lì)少量多次飲水（50ml/次，每2小時(shí)1次），用吸管減少口唇摩擦。出量：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），同時(shí)估算皮膚滲液量（用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，稱重計(jì)算：濕重-干重=滲液量）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每6小時(shí)查電解質(zhì)（重點(diǎn)血鉀、血鈉），每日測(cè)體重（晨起空腹，穿相同衣物）。營養(yǎng)失調(diào)——“吃進(jìn)去的都是‘修復(fù)材料’”低蛋白是創(chuàng)面愈合的“攔路虎”，我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定了“階梯式營養(yǎng)方案”：01第一階段（前3天）：胃腸功能弱，予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能全素）50ml/h泵入（避免胃潴留），同時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白（每日10g）。02第二階段（第4-7天）：患者能少量進(jìn)食，予高蛋白流質(zhì)（魚羹、蛋花湯），每2小時(shí)1次，每次100ml，同時(shí)口服鋅劑（促進(jìn)創(chuàng)面愈合）。03第三階段（第8天起）：過渡至半流質(zhì)（軟面條、肉末粥），鼓勵(lì)家屬帶來患者平時(shí)愛吃的食物（前提是清淡、無辛辣）。04焦慮——“讓他看見‘希望’”心理護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“安慰”，而是幫患者重建“控制感”。我們做了三件事：認(rèn)知教育：用手機(jī)拍皮膚變化對(duì)比圖（每日1張），告訴老張：“昨天軀干的紅斑顏色變淺了，這是激素起效的信號(hào)?！奔彝ブС郑?jiǎn)为?dú)和家屬溝通，建議他們多聊超市的趣事（“今天有老顧客問你什么時(shí)候回來”），減少“病情”話題；安排女兒視頻通話（“爸爸，我給你畫了康復(fù)后的樣子”）。情緒釋放：允許老張?jiān)谔弁磿r(shí)發(fā)泄（“疼就喊出來，我們?cè)凇保?，每天?0分鐘聽他傾訴（“其實(shí)我最怕的是以后不能勞動(dòng)”），然后一起制定小目標(biāo)（“明天試著自己喝半杯粥”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥銀屑病的并發(fā)癥像“潛伏的地雷”，我們重點(diǎn)盯防以下4類：感染（最常見）觀察：每日4次測(cè)體溫，觀察創(chuàng)面是否有膿性分泌物、異味；聽診雙肺（警惕墜積性肺炎）；查看口腔（有無白色偽膜，真菌感染）。護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），限制探視（每日≤2人，戴口罩）；口腔護(hù)理用碳酸氫鈉溶液（防真菌），霧化后拍背排痰。低蛋白血癥加重觀察：下肢水腫是否加重，有無腹腔積液（叩診移動(dòng)性濁音），尿量是否減少（＜400ml/d警惕腎前性腎衰）。護(hù)理：輸入白蛋白后30分鐘予呋塞米（10mg靜推），促進(jìn)蛋白利用；抬高下肢（30），穿彈力襪防深靜脈血栓。電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀）觀察：有無肌無力加重（不能抬臂）、腹脹（腸鳴音＜2次/分）、心電圖T波低平。護(hù)理：口服補(bǔ)鉀（10%氯化鉀溶液，稀釋后用吸管服，防腐蝕牙齒），靜脈補(bǔ)鉀時(shí)濃度＜0.3%（避免靜脈炎），泵入速度≤1g/h（防心臟驟停）。器官功能損害（如肝、腎）觀察：每日查肝腎功能（ALT、AST、Cr、BUN），注意有無黃疸（鞏膜黃染）、少尿。護(hù)理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），激素劑量根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整（逐步減量，防反跳）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔蠌埡图覍僮隽恕耙粚?duì)一”健康教育——這不是發(fā)張傳單，而是幫他們“接住”回家后的護(hù)理責(zé)任。疾病知識(shí)“銀屑病不能根治，但能控制。急危重癥多因不規(guī)范用藥、感染、壓力大誘發(fā)，以后千萬不能自己買‘偏方’！”皮膚護(hù)理“洗澡水溫37℃左右，時(shí)間不超過10分鐘，用嬰兒沐浴露（無刺激）；擦干時(shí)輕拍，別搓；每天全身涂保濕乳（選醫(yī)學(xué)類，不含香精），尤其關(guān)節(jié)處?！庇盟幹笇?dǎo)“激素要按醫(yī)囑減量，不能突然停；生物制劑放冰箱保鮮層（2-8℃），注射部位輪換（肚皮、大腿）；如果出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹加重，2小時(shí)內(nèi)來醫(yī)院！”復(fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，1個(gè)月后門診調(diào)整生物制劑劑量；有條件的話，買個(gè)家用體重秤（每天晨起測(cè)，波動(dòng)＞2kg要警惕水腫）?！毙睦碚{(diào)適“可以加入銀屑病患者群（但別信廣告），平時(shí)種種花、聽聽?wèi)?，壓力大時(shí)給我打電話（留了護(hù)士站電話）——你看，現(xiàn)在皮膚都長新皮了，慢慢來！”08總結(jié)總結(jié)送走老張那天，他拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢照鏡子了?！笨粗|干新生的淡粉色皮膚，我突然想起護(hù)理教科書里的一句話：“急危重癥護(hù)理，是在生命的‘至暗時(shí)刻’，做那束‘穩(wěn)定的光’。”從老張的案例中，我們能提煉出急危