2025醫(yī)學(xué)急危重癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在風(fēng)濕免疫科重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我常說：“急危重癥的護(hù)理，是與死神搶時(shí)間的精細(xì)活?！倍Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN），這種以中小動(dòng)脈壞死性炎癥為特征的系統(tǒng)性血管炎，因其起病隱匿、累及多器官（腎、胃腸道、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等）、病情進(jìn)展迅猛的特點(diǎn)，更讓我們不敢有半分松懈。PAN的發(fā)病率雖低（約1-2/10萬），但急危重癥患者的死亡率曾高達(dá)30%-50%——這串?dāng)?shù)字背后，是一個(gè)個(gè)被劇烈腹痛、高血壓危象、急性腎損傷折磨的患者，是家屬紅著眼眶追問“還能好嗎”的焦慮。近年來，隨著生物制劑和多學(xué)科協(xié)作的進(jìn)步，死亡率雖有下降，但護(hù)理難度依然極大：既要精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)多系統(tǒng)功能變化，又要防范激素/免疫抑制劑帶來的繼發(fā)感染；既要緩解患者軀體痛苦，又要安撫其因“看不見的炎癥”產(chǎn)生的心理恐慌。前言今天，我將結(jié)合一例讓我印象深刻的急危重癥PAN病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，和大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們收治了42歲的李女士。她是一名中學(xué)教師，平時(shí)身體硬朗，卻在2周內(nèi)“像被抽干了力氣”：起初是不明原因低熱（37.8℃）、乏力，接著出現(xiàn)臍周持續(xù)性鈍痛，自行服用胃藥無效；入院前3天，她發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)“紅紫色斑塊”，尿量明顯減少（日尿量約400ml），且血壓飆升至180/110mmHg（既往血壓正常）。家屬見她“疼得直冒冷汗”，連夜送來急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞14.2×10?/L（中性粒為主），C反應(yīng)蛋白128mg/L；腎功能：血肌酐289μmol/L（基線70μmol/L），尿素氮18.6mmol/L；免疫學(xué)檢查：ANCA陰性，乙肝表面抗原陽(yáng)性（既往乙肝攜帶者）；腹部增強(qiáng)CT提示“腸系膜動(dòng)脈多發(fā)節(jié)段性狹窄、管壁增厚”；皮膚活檢顯示“中小動(dòng)脈纖維素樣壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)”——結(jié)合典型臨床表現(xiàn)，確診為“結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（急危重癥型，累及胃腸道、腎臟、皮膚）”。病例介紹入院時(shí)，李女士蜷在病床上，雙手緊壓腹部，呻吟著說：“護(hù)士，我這肚子是不是要穿孔了？”她的血壓175/105mmHg，心率112次/分，雙下肢可見散在紫癜（最大直徑約2cm），雙足背輕度水腫，24小時(shí)尿量?jī)H350ml。我們立即予甲潑尼龍80mg靜滴（沖擊治療）、環(huán)磷酰胺0.6g靜注（免疫抑制），同時(shí)控制血壓（尼卡地平微泵）、護(hù)胃（泮托拉唑），并轉(zhuǎn)入風(fēng)濕重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的急危重癥PAN患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們團(tuán)隊(duì)參照《2023年系統(tǒng)性血管炎護(hù)理指南》，從以下三方面展開：健康史與致病誘因詳細(xì)追問病史時(shí)，李女士丈夫提到：“她3個(gè)月前得過一次重感冒，當(dāng)時(shí)發(fā)燒到39℃，吃了一周抗生素才好?！边@讓我們警覺——PAN雖病因未明，但約30%患者與乙肝病毒感染相關(guān)（李女士乙肝表面抗原陽(yáng)性），而感染常為誘發(fā)因素。此外，她否認(rèn)吸煙、酗酒史，無風(fēng)濕免疫病家族史，近期無用藥史（除胃藥），這些信息為后續(xù)病因分析和護(hù)理干預(yù)提供了線索。身體狀況評(píng)估（系統(tǒng)排查）0504020301生命體征：T37.6℃（低熱），P110次/分（代償性增快），R20次/分（稍促），BP170/100mmHg（高血壓）。皮膚黏膜：雙下肢紫癜（壓之不褪色），無破潰；甲床蒼白（提示貧血，后查血紅蛋白92g/L）。腹部體征：臍周壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音3次/分（稍弱）——需警惕腸缺血進(jìn)展為壞死（若腸鳴音消失、出現(xiàn)肌緊張，可能提示穿孔）。泌尿系統(tǒng)：尿量350ml/24h（少尿），尿色深黃，尿蛋白（++）——結(jié)合血肌酐升高，提示急性腎損傷（AKI）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，定向力正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；無肢體麻木或無力（暫未累及外周神經(jīng)）。心理社會(huì)評(píng)估李女士是家里的“主心骨”，丈夫在工廠上班，女兒剛上高中。她反復(fù)問：“我還能回去上課嗎？”“這病是不是治不好了？”說話時(shí)手指無意識(shí)地絞著被單，眼眶泛紅——典型的“疾病不確定感”引發(fā)的焦慮。其丈夫則悄悄問護(hù)士：“激素是不是會(huì)讓人變胖？費(fèi)用會(huì)不會(huì)很高？”經(jīng)濟(jì)壓力和對(duì)治療的未知恐懼，是這對(duì)夫妻最真實(shí)的心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（腹痛）與腸系膜動(dòng)脈炎導(dǎo)致腸缺血有關(guān)（依據(jù)：患者主訴臍周持續(xù)鈍痛，VAS評(píng)分6分；腹部壓痛陽(yáng)性）。體液過多與急性腎損傷（AKI）致水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙足背水腫，24小時(shí)尿量＜400ml，血肌酐289μmol/L）。潛在并發(fā)癥：腸壞死/穿孔、腦出血、嚴(yán)重感染與血管炎活動(dòng)、高血壓未控制、免疫抑制治療相關(guān)（依據(jù)：腸系膜動(dòng)脈受累、血壓170/100mmHg、激素+環(huán)磷酰胺治療）。焦慮與疾病進(jìn)展快、治療效果不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差，家屬表現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）缺乏結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及治療相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬不了解PAN的病因、激素副作用及自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施則要“精準(zhǔn)、聯(lián)動(dòng)”。我們以李女士為例，制定了以下方案：目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患者腹痛VAS評(píng)分≤3分，主訴疼痛緩解措施：①動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（VAS）記錄腹痛部位、性質(zhì)（如是否轉(zhuǎn)為銳痛）、與進(jìn)食/體位的關(guān)系；觀察有無惡心、嘔吐、血便（警惕腸壞死）。②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（必要時(shí)），注意觀察呼吸抑制等副作用；同時(shí)繼續(xù)甲潑尼龍抑制炎癥（根本緩解疼痛的關(guān)鍵）。③非藥物干預(yù)：協(xié)助取屈膝側(cè)臥位（減輕腹肌緊張），用溫毛巾（40℃）熱敷臍周（促進(jìn)局部血液循環(huán)），播放輕音樂分散注意力（李女士喜歡聽古箏曲《漁舟唱晚》）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（李女士體重55kg，即≥27.5ml/h），水腫減輕措施：①嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到毫升），入量=前1日尿量+500ml（生理需要量）；限制鈉鹽（＜3g/日），避免腌制食品（李女士早餐從咸菜改為蒸蛋）。②監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹測(cè)）、足背水腫程度（用軟尺測(cè)量踝部周徑）。③遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（觀察4小時(shí)尿量是否增加），同時(shí)復(fù)查電解質(zhì)（警惕低鉀血癥）。④觀察尿液顏色、性狀（如出現(xiàn)肉眼血尿，可能提示腎小動(dòng)脈損傷加重）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生腸壞死/穿孔、腦出血、嚴(yán)重感染護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①腸并發(fā)癥預(yù)防：禁食24小時(shí)（減少腸道負(fù)擔(dān)），后逐步過渡到流質(zhì)（米湯、藕粉）；每4小時(shí)聽腸鳴音（正常4-5次/分，＜2次/分提示腸麻痹）；若患者出現(xiàn)“腹痛突然加劇、拒按、腹肌緊張”，立即通知醫(yī)生（可能需急診剖腹探查）。②腦出血預(yù)防：將血壓控制在140/90mmHg以下（尼卡地平微泵維持，每小時(shí)測(cè)血壓）；避免用力排便（予乳果糖口服，必要時(shí)開塞露）；觀察有無頭痛、嘔吐、意識(shí)改變（警惕顱內(nèi)動(dòng)脈炎導(dǎo)致出血）。③感染預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），口腔護(hù)理2次/日（用氯己定漱口液）；會(huì)陰部護(hù)理（每日2次），留置尿管者每日消毒尿道口；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），若T＞38.5℃，立即查血常規(guī)+血培養(yǎng)（激素會(huì)掩蓋感染癥狀）。目標(biāo)4：3日內(nèi)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從58分（中度焦慮）降至50分以下護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①建立信任：主動(dòng)介紹團(tuán)隊(duì)（“我是您的責(zé)任護(hù)士小王，每天8點(diǎn)和16點(diǎn)會(huì)來陪您”），用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的腹痛是因?yàn)槟c道血管發(fā)炎變窄，血液供不上了，激素能幫血管消炎”）。②家屬支持：?jiǎn)为?dú)與李女士丈夫溝通（避開患者），說明“激素可能導(dǎo)致暫時(shí)發(fā)胖，但控制炎癥后會(huì)減量”“醫(yī)保能覆蓋大部分費(fèi)用”，并教會(huì)他“多和妻子聊女兒的學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)移她的注意力”。③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每日做10分鐘深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），協(xié)助下載正念冥想APP（李女士說“聽著海浪聲，肚子好像沒那么疼了”）。目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①制作“PAN護(hù)理手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“需立即就診的情況”（如腹痛加劇、尿量突然減少、發(fā)熱＞38℃）。②用藥指導(dǎo)：用表格對(duì)比激素（甲潑尼龍）和免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）的作用、副作用（如激素：易餓、滿月臉；環(huán)磷酰胺：脫發(fā)、血尿），強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”（李女士丈夫記筆記時(shí)說“我得盯著她吃藥”）。③示范操作：教家屬用電子血壓計(jì)測(cè)血壓（李女士女兒主動(dòng)說“媽，我?guī)湍忝刻炝俊保?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PAN的“急?！?，很大程度上源于并發(fā)癥的“不可預(yù)測(cè)性”。在李女士的治療中，我們重點(diǎn)防范了以下4類并發(fā)癥：腸缺血/壞死（最兇險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：腹痛性質(zhì)（是否從鈍痛轉(zhuǎn)為刀割樣銳痛）、嘔吐物（是否咖啡樣）、大便（是否黑便或血便）、腸鳴音（是否減弱/消失）、腹部體征（是否出現(xiàn)肌緊張、反跳痛）。護(hù)理：一旦懷疑腸壞死（如腸鳴音消失+血便），立即禁食、胃腸減壓（留置胃管），建立兩路靜脈通道（一路補(bǔ)液，一路備血），急查腹部CT并聯(lián)系外科會(huì)診。李女士住院第3天，曾出現(xiàn)短暫腸鳴音減弱（2次/分），我們立即匯報(bào)醫(yī)生，加用低分子肝素抗凝（改善微循環(huán)），4小時(shí)后腸鳴音恢復(fù)至4次/分，化險(xiǎn)為夷。急性腎損傷（最常見）觀察要點(diǎn)：尿量（＜0.5ml/kg/h提示AKI加重）、血肌酐（每日復(fù)查）、血鉀（高鉀血癥可致心律失常）。護(hù)理：限制鉀攝入（避免香蕉、橙子），若血鉀＞5.5mmol/L，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性；必要時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科行床旁血濾（CRRT）。李女士住院第5天，尿量增至800ml/24h，血肌酐降至210μmol/L，提示腎損傷好轉(zhuǎn)。腦出血（最致命）觀察要點(diǎn)：血壓（＞160/100mmHg時(shí)腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加）、意識(shí)（是否嗜睡、煩躁）、瞳孔（是否不等大）、肢體活動(dòng)（是否一側(cè)無力）。護(hù)理：保持環(huán)境安靜（避免刺激），抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓）；若患者突然頭痛加劇、嘔吐（噴射性），立即予甘露醇靜滴，并準(zhǔn)備頭部CT檢查。感染（最隱蔽）觀察要點(diǎn)：體溫（激素可能抑制發(fā)熱反應(yīng)，需警惕“低體溫+白細(xì)胞升高”）、咳嗽（有無膿痰）、尿路刺激征（尿頻、尿急）、口腔（有無白色膜狀物，提示真菌感染）。護(hù)理：李女士住院第7天，出現(xiàn)口腔黏膜白斑（鵝口瘡），我們立即予制霉菌素甘油涂抹，并將激素減量（甲潑尼龍40mg），3日后白斑消失。07健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在床邊整理衣物，輕聲說：“小王，我現(xiàn)在不怕了，知道怎么照顧自己了?！边@是對(duì)我們健康教育最大的肯定。我們從“短期-長(zhǎng)期”“患者-家屬”雙維度展開：短期（出院1個(gè)月內(nèi)）飲食：低鹽（＜3g/日）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8g/kg/日，如雞蛋、魚肉），避免生冷/辛辣（防腸道感染）；記錄每日尿量（用帶刻度的尿壺），若＜1000ml/日，及時(shí)就診。用藥：嚴(yán)格按醫(yī)囑服用甲潑尼龍（從40mg/日逐步減量）、嗎替麥考酚酯（替代環(huán)磷酰胺，減少副作用），不可自行加減；若出現(xiàn)“反酸、黑便”（胃黏膜損傷）或“血尿、脫發(fā)”（藥物副作用），立即聯(lián)系醫(yī)生。監(jiān)測(cè)：每日固定時(shí)間測(cè)血壓（建議晨起）、體重（穿相同衣物），記錄在“健康日志”上（我們送了她一本帶表格的筆記本）。短期（出院1個(gè)月內(nèi)）2.長(zhǎng)期（出院1個(gè)月后）復(fù)診：每2周查血常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白（評(píng)估炎癥活動(dòng)），每月復(fù)查腹部超聲（看腸系膜動(dòng)脈血流）。生活方式：避免勞累（李女士暫時(shí)停課，在家休養(yǎng)），注意保暖（防感冒誘發(fā)復(fù)發(fā)）；乙肝定期復(fù)查（每3個(gè)月查乙肝病毒DNA，必要時(shí)抗病毒治療）。心理調(diào)適：加入“血管炎患者互助群”（但提醒“不盲目信偏方”），鼓勵(lì)她每天散步20分鐘（循序漸進(jìn)），重拾愛好（李女士說“等好了，我要回學(xué)校給孩子們上課”）。08總結(jié)總結(jié)從李女士入院時(shí)的痛苦呻吟，到出院時(shí)的微笑道別，32天的護(hù)理歷程讓我深刻體會(huì)到：急危重癥PAN的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。技術(shù)層面，我們需要像“多系統(tǒng)監(jiān)測(cè)儀”——既要關(guān)注腹痛與腸缺血的動(dòng)態(tài)關(guān)