一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥副球孢子菌病護理課件01前言前言作為在ICU工作了12年的護士，我始終記得第一次接觸副球孢子菌病患者時的震撼——那是一位45歲的農(nóng)民，因“反復(fù)高熱、咳嗽伴呼吸困難1月”轉(zhuǎn)入我們科室，肺部CT顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)狀浸潤，痰液真菌涂片檢出副球孢子菌。當(dāng)時我捧著他的病歷，一邊翻看著逐漸加重的檢查報告，一邊聽醫(yī)生說：“這是南美地區(qū)最常見的深部真菌病，但近年隨著人口流動，國內(nèi)散發(fā)病例增多，急危重癥型死亡率高達30%?！蹦且豢涛乙庾R到，這種曾被視為“地域病”的真菌感染，正以更隱蔽的方式挑戰(zhàn)著我們的護理能力。副球孢子菌（Paracoccidioidesbrasiliensis）是一種雙相真菌，在25℃環(huán)境下呈菌絲相，37℃則轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒越湍赶唷Ｋ饕ㄟ^吸入孢子感染，好發(fā)于免疫力低下者、長期接觸潮濕土壤或腐殖質(zhì)的農(nóng)民、伐木工人。急危重癥型多表現(xiàn)為播散性感染，累及肺、肝、脾、淋巴結(jié)甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起病隱匿但進展迅猛，常因誤診為結(jié)核或普通肺炎延誤治療。前言在急危重癥護理領(lǐng)域，我們不僅要應(yīng)對患者的生理危機，更要成為早期識別病情變化的“前哨”。副球孢子菌病的護理不同于普通細(xì)菌感染，它需要更細(xì)致的癥狀觀察（如口腔黏膜潰瘍是否為真菌浸潤）、更精準(zhǔn)的抗真菌藥物管理（如兩性霉素B的輸注反應(yīng)監(jiān)測），以及更全面的心理支持（因病程長、治療費用高，患者常陷入絕望）。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這類急危重癥患者的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹2024年8月，我們科收治了一位讓全體醫(yī)護繃緊神經(jīng)的患者——48歲的張師傅，職業(yè)是果園管理員，長期在潮濕的果園勞作，既往體健。主訴：“發(fā)熱伴咳嗽、胸痛20天，加重3天”?，F(xiàn)病史：20天前無誘因出現(xiàn)低熱（37.8℃），伴干咳、乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肺炎”予頭孢類抗生素治療1周無效，體溫升至39.5℃，出現(xiàn)胸痛、活動后氣促。3天前咳嗽加劇，咳少量黏液痰，夜間不能平臥，急診查血氣分析：pH7.45，PaO?58mmHg（吸空氣），以“呼吸衰竭、社區(qū)獲得性肺炎？”收入我科。輔助檢查：胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀滲出，部分融合成實變；血常規(guī)：WBC12.6×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，淋巴細(xì)胞15%；C反應(yīng)蛋白128mg/L；G試驗（1,3-β-D葡聚糖）85pg/mL（正常<60）；痰真菌涂片見典型“水手輪”樣酵母細(xì)胞（多個芽生孢子圍繞母細(xì)胞），確診為急性播散型副球孢子菌病。病例介紹治療經(jīng)過：入院后予亞胺培南抗感染（覆蓋細(xì)菌）、兩性霉素B脂質(zhì)體（3mg/kg/d）抗真菌、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（FiO?50%，PEEP8cmH?O）。但入院第3天，患者出現(xiàn)意識模糊、尿量減少（<0.5mL/kg/h），血肌酐升至186μmol/L，考慮真菌播散至腎臟，轉(zhuǎn)入ICU行有創(chuàng)機械通氣及連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的急危重癥患者，我們的護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的主要矛盾（如呼吸衰竭），又要梳理潛在風(fēng)險（如多器官受累）。以下是我們的評估要點：健康史與致病因素通過與家屬溝通及查閱既往就診記錄，我們發(fā)現(xiàn)張師傅的發(fā)病與職業(yè)高度相關(guān)——果園長期潮濕，腐爛的水果、土壤中可能存在副球孢子菌孢子；近3個月因勞累未規(guī)律進食，體重下降8kg，免疫力處于“脆弱狀態(tài)”。身體狀況評估（T0：入院時）呼吸系統(tǒng)：雙側(cè)呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及Velcro啰音（提示肺間質(zhì)受累）；口唇發(fā)紺，三凹征陽性。生命體征：T39.2℃，P118次/分，R32次/分（淺快呼吸），BP98/62mmHg，SpO?88%（無創(chuàng)通氣下）。全身癥狀：精神萎靡，皮膚彈性差（提示脫水），口腔左側(cè)頰黏膜可見2處0.5cm×0.5cm潰瘍，表面覆白色膜狀物（真菌浸潤可能）；肝肋下2cm可觸及，有壓痛（肝受累）。010203實驗室及影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測入院后我們持續(xù)追蹤關(guān)鍵指標(biāo)：真菌負(fù)荷：血清副球孢子菌抗原定量從入院時12ng/mL升至第5天28ng/mL（提示感染進展）；器官功能：血肌酐（186→245μmol/L）、乳酸（2.8→4.1mmol/L）、膽紅素（25→42μmol/L）均進行性升高；影像學(xué)：肺部CT（入院第5天）顯示病灶較前增多，新增少量胸腔積液。心理社會評估張師傅是家里的頂梁柱，妻子務(wù)農(nóng)，兒子在讀大學(xué)。他反復(fù)說：“治這么貴，別治了……”，夜間常失眠，拉著我的手問：“護士，我是不是好不了了？”家屬也因經(jīng)濟壓力和病情反復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）：與真菌播散至腎、肝等器官有關(guān)（依據(jù)：血肌酐、膽紅素升高，尿量減少）?；谠u估結(jié)果，我們團隊通過護理查房討論，明確了以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高：與真菌感染性炎癥反應(yīng)及機體代謝率增高有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，WBC及CRP升高）。氣體交換受損：與肺部廣泛浸潤、肺泡-毛細(xì)血管膜增厚有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，SpO?88%，呼吸頻率32次/分）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與發(fā)熱消耗增加、食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)（依據(jù)：近3個月體重下降8kg，白蛋白32g/L）。護理診斷焦慮：與病情危重、治療費用高及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)表達放棄治療，家屬情緒焦慮）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“以呼吸支持為核心、以控制感染為關(guān)鍵、以器官保護為基礎(chǔ)、以心理支持為紐帶”的護理方案，具體如下：（一）氣體交換受損——目標(biāo)：48小時內(nèi)SpO?維持≥92%，72小時內(nèi)PaO?≥60mmHg氧療與通氣管理：入院時予無創(chuàng)通氣，密切觀察患者配合度（如是否煩躁、人機對抗）。當(dāng)SpO?持續(xù)<90%、呼吸頻率>35次/分時，及時協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，調(diào)整呼吸機參數(shù)（初始設(shè)置：Vt6mL/kg，F(xiàn)iO?60%，PEEP10cmH?O）。每2小時聽診雙肺呼吸音，評估痰液性狀（如從白色黏液轉(zhuǎn)為血性需警惕肺出血）。體位與排痰：采用30半臥位，每2小時軸線翻身，配合振動排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘）促進痰液排出。痰液黏稠時予生理鹽水2mL+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入，吸痰時嚴(yán)格無菌操作（深度不超過氣管插管前端2cm）。護理目標(biāo)與措施呼吸功能訓(xùn)練：意識清醒時指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，5次/組，3組/日）；脫機前進行自主呼吸試驗（SBT），通過三通連接T管，觀察30分鐘內(nèi)呼吸頻率、SpO?變化。（二）體溫過高——目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)維持37.5℃左右物理降溫：頭部置冰帽（維持肛溫≥35℃，避免低溫?fù)p傷），腋窩、腹股溝放置冰袋（包裹毛巾防凍傷），每30分鐘測量腋溫并記錄。高熱伴寒戰(zhàn)（入院第2天出現(xiàn)）時，暫停物理降溫，予加蓋毛毯保暖，避免外周血管收縮加重缺氧。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（注意與抗真菌藥物的相互作用，如兩性霉素B可能增加肝毒性），用藥后30分鐘復(fù)測體溫，觀察出汗情況，及時更換汗?jié)褚挛?，避免受涼。護理目標(biāo)與措施補液與監(jiān)測：每日計算出入量（目標(biāo)尿量≥0.5mL/kg/h），高熱時額外補充500-1000mL生理鹽水（根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整），監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其血鉀，避免低血鉀誘發(fā)心律失常）。（三）潛在MODS——目標(biāo)：7天內(nèi)血肌酐≤177μmol/L，膽紅素≤34μmol/L，乳酸≤2mmol/L腎臟保護：CRRT治療期間，每小時監(jiān)測濾出液顏色（如呈血性提示出血）、血流量（維持200-250mL/min），觀察穿刺點有無滲血。記錄每小時尿量，若持續(xù)<0.3mL/kg/h，及時通知醫(yī)生調(diào)整CRRT劑量。肝臟保護：避免使用肝毒性藥物（如部分抗生素），監(jiān)測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），若ALT>2倍正常值上限，遵醫(yī)囑予多烯磷脂酰膽堿保肝。護理目標(biāo)與措施循環(huán)支持：持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP），維持CVP8-12cmH?O，MAP≥65mmHg。使用去甲腎上腺素時，觀察外周皮膚（如四肢末端有無蒼白、花斑），避免藥物外滲導(dǎo)致組織壞死。營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：1周內(nèi)白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：入院第2天腸鳴音恢復(fù)后，予鼻胃管注入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代，500mL/d起始，逐步增至1500mL/d），輸注速度從20mL/h遞增至80mL/h，每4小時回抽胃殘余量（<150mL可繼續(xù)）。腸外營養(yǎng)補充：白蛋白<30g/L時，予人血白蛋白10g靜滴（每日1次），同時補充維生素B、C及微量元素（如鋅，促進潰瘍愈合）?？谇蛔o理：口腔潰瘍處用2%碳酸氫鈉溶液擦拭（抑制真菌生長），涂制霉菌素甘油（10萬U/mL），每日4次。觀察潰瘍面積變化（張師傅入院第7天潰瘍明顯縮?。?。營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：1周內(nèi)白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定（五）焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者能配合治療，家屬焦慮評分（GAD-7）≤7分建立信任關(guān)系：我每天固定時間與張師傅交流（即使他插管不能說話，也通過寫字板、手勢回應(yīng)），告訴他：“您的肺部病灶在慢慢吸收，今天痰量比昨天少了20mL，這是好現(xiàn)象！”。家屬教育與支持：每天17:00召開家屬溝通會，用手機展示患者的生命體征趨勢圖（如體溫曲線下降、SpO?上升），解釋“為什么需要用兩性霉素B（雖然貴，但能救命）”，并聯(lián)系醫(yī)院社工部申請慈善援助（最終獲得2萬元補助）。心理疏導(dǎo)技巧：張師傅脫機后情緒低落，我分享了本科室一位類似患者的康復(fù)故事（“李叔和您一樣是果農(nóng)，現(xiàn)在已經(jīng)能下地干活了”），并鼓勵他參與簡單的康復(fù)訓(xùn)練（如床邊坐立），讓他感受到“自己在好轉(zhuǎn)”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理副球孢子菌病的急危重癥型最易并發(fā)呼吸衰竭、MODS及播散性血管內(nèi)凝血（DIC），我們通過“三早”（早識別、早干預(yù)、早記錄）策略有效降低了并發(fā)癥風(fēng)險。呼吸衰竭觀察要點：呼吸頻率>30次/分或<8次/分、SpO?<90%（FiO?≥60%時）、動脈血氣pH<7.25或PaCO?>50mmHg。護理措施：一旦出現(xiàn)上述情況，立即檢查呼吸機管路（有無打折、漏氣），清理氣道分泌物，必要時行支氣管鏡肺泡灌洗（張師傅入院第6天行纖支鏡，吸出大量黏液栓，術(shù)后SpO?從88%升至94%）。MODS觀察要點：尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)2小時、血肌酐每日上升≥44.2μmol/L、膽紅素>34.2μmol/L、乳酸>4mmol/L。護理措施：CRRT時調(diào)整置換液成分（如高鉀血癥時用無鉀置換液），每4小時監(jiān)測血電解質(zhì)；使用血管活性藥物時，通過微量泵精確控制劑量（如去甲腎上腺素0.1μg/kg/min起始）。DIC觀察要點：皮膚瘀點瘀斑、穿刺點滲血不止、血小板<50×10?/L、D-二聚體>2μg/mL。護理措施：避免反復(fù)穿刺（使用靜脈留置針），抽血后按壓穿刺點5分鐘以上；血小板<20×10?/L時，遵醫(yī)囑輸注血小板，輸注過程中觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）。07健康教育健康教育張師傅病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU時，我們的護理工作并未結(jié)束。通過“一對一+書面+視頻”的健康教育模式，幫助他和家屬掌握院外康復(fù)要點：疾病知識宣教用通俗語言解釋“副球孢子菌是什么？”（像土壤里的“小蘑菇”，吸入后在體內(nèi)“發(fā)芽”）、“為什么需要長期治療？”（真菌躲在細(xì)胞里，需6-12個月抗真菌治療才能徹底清除）。用藥指導(dǎo)伊曲康唑（后續(xù)口服藥）：餐后立即服用（脂肪促進吸收），避免與西柚汁同服（影響代謝）；每月復(fù)查肝功能（若ALT>3倍正常值需停藥）。兩性霉素B（住院時使用）：告知可能出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、高熱（預(yù)處理時會用激素和抗組胺藥）、腎毒性（需多喝水，每日尿量≥2000mL）。生活方式調(diào)整環(huán)境防護：避免進入潮濕的果園、地下室，勞作時戴N95口罩（減少孢子吸入）；家中定期開窗通風(fēng)，用除濕機保持濕度<60%。營養(yǎng)管理：多吃雞蛋、魚肉、牛奶（優(yōu)質(zhì)蛋白），補充新鮮果蔬（維生素C促進免疫力），避免生魚片、未煮熟的食物（防止其他感染）?；顒优c休息：3個月內(nèi)避免重體力勞動，每天散步20分鐘（以不感疲勞為度）；保證7-8小時睡眠，避免熬夜（免疫力需要“充電”）。321隨訪計劃制定“1-3-6”隨訪表：出院1周復(fù)查真菌抗原、肝功能；3周復(fù)查肺部CT；6個月評估是否治愈（抗原轉(zhuǎn)陰、影像學(xué)病灶吸收）。留下科室電話，告知“發(fā)熱、咳嗽加重、尿色變深”需立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的救治過程，從入院時的呼吸衰竭到轉(zhuǎn)出ICU時能坐起吃飯，從最初的絕望到出院時說“我還想回果園看看”，我們深刻體會到：急危重癥副球孢子菌病的護理，是一場“與時間賽跑、與真菌博弈”的精細(xì)戰(zhàn)役。它需要我們具備“真菌病護理”的專業(yè)素養(yǎng)——熟悉抗真菌藥物的特性（如兩性霉素B的輸注反應(yīng)處理）、掌握深部真菌感染的癥狀特點（如口腔潰瘍可能是播