一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——溝通貫穿“風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)”07健康教育——溝通是“照護(hù)知識(shí)的軟著陸”08總結(jié)目錄安寧療護(hù)核心技術(shù)溝通話術(shù)應(yīng)用課件01前言前言站在ICU的走廊里，我看著王阿姨的女兒攥著病歷本，指節(jié)發(fā)白。她反復(fù)問我：“護(hù)士，我媽還有救嗎？”這個(gè)問題像一根細(xì)針，扎在每一個(gè)安寧療護(hù)從業(yè)者的心上——我們無法逆轉(zhuǎn)生命的進(jìn)程，但可以用專業(yè)和溫度，讓最后的旅程少些遺憾。入行八年，我參與過200多個(gè)終末期患者的照護(hù)。越來越深的體會(huì)是：安寧療護(hù)的“技術(shù)”遠(yuǎn)不止疼痛管理或癥狀控制，更核心的是“溝通”——用語言搭建信任，用傾聽撫平焦慮，用共情傳遞希望。這些年我整理過近百個(gè)溝通場(chǎng)景，記錄過家屬在病床前的崩潰、患者對(duì)死亡的恐懼、子女“說不出口的告別”……今天，我想以一個(gè)真實(shí)案例為線索，和大家聊聊這些“帶著溫度的技術(shù)”。02病例介紹病例介紹去年深秋，我們收治了68歲的王阿姨，診斷是胃腺癌晚期伴肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。初次見面時(shí)，她蜷在病床上，眉頭緊蹙，右手始終壓著右上腹——那是肝轉(zhuǎn)移灶的位置。女兒小林是小學(xué)老師，說話時(shí)總帶著道歉的語氣：“護(hù)士，我媽脾氣倔，昨天因?yàn)橹雇此幤鹦阉幈ち恕眱鹤有≈茉谕獾毓ぷ?，連夜趕回來，眼神里全是慌亂：“阿姨，我媽現(xiàn)在是不是特別疼？我能為她做點(diǎn)什么？”王阿姨本人呢？第一次和她單獨(dú)溝通時(shí)，她盯著窗外的梧桐樹說：“我不怕死，就是舍不得我孫女，她才上一年級(jí)，還沒學(xué)會(huì)騎自行車……”話沒說完，眼淚就掉在床單上。這是典型的終末期患者狀態(tài)：生理上被疼痛、乏力、食欲減退折磨（NRS疼痛評(píng)分6分，PS評(píng)分3分）；心理上交織著對(duì)家人的牽掛、對(duì)生命的不舍；社會(huì)支持系統(tǒng)中，子女雖孝順卻缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)；靈性層面，有未完成的心愿——這些，構(gòu)成了我們后續(xù)溝通和干預(yù)的基礎(chǔ)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨一家，我們的評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“填表格”，而是一場(chǎng)“有溫度的對(duì)話”。評(píng)估分為四個(gè)維度：生理評(píng)估——疼痛是最直接的“語言”我們用數(shù)字評(píng)分法（NRS）、面部表情量表和主訴疼痛程度分級(jí)法三重評(píng)估，確認(rèn)王阿姨的疼痛主要集中在右上腹（肝轉(zhuǎn)移灶）和腰骶部（骨轉(zhuǎn)移），靜息痛NRS6分，活動(dòng)時(shí)可達(dá)8分。此外，她存在中度乏力（ECOG評(píng)分3分）、食欲減退（每日進(jìn)食量不足平時(shí)1/3）、便秘（3天未排便）、睡眠障礙（每晚僅能入睡2-3小時(shí)）。這些生理癥狀像“噪音”，干擾著她的情緒，也影響著溝通質(zhì)量——試想，一個(gè)被疼痛折磨的人，很難有精力表達(dá)內(nèi)心的柔軟。心理評(píng)估——恐懼藏在“沒關(guān)系”背后我們用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）初篩，王阿姨焦慮得分12分（臨界值8分），抑郁得分10分（臨界值7分）。但更關(guān)鍵的是觀察她的“非語言信號(hào)”：和子女說話時(shí)總說“我沒事”，但手指一直絞著被角；提到孫女時(shí)眼睛發(fā)亮，隨即又別過臉去；問她“今天感覺怎么樣”，她沉默幾秒才說“還行”。這些細(xì)節(jié)提示：她在“保護(hù)”家人，害怕自己的脆弱成為子女的負(fù)擔(dān)。社會(huì)評(píng)估——家庭是“支持網(wǎng)”也是“壓力源”小林每天帶著教案來病房，邊備課邊看監(jiān)護(hù)儀；小周請(qǐng)了長(zhǎng)假，卻總在樓道里偷偷查“晚期癌癥最新療法”的資料；老伴有高血壓，每次陪床都要吃降壓藥。這個(gè)家庭的支持系統(tǒng)很堅(jiān)韌，但也“過載”了——他們太想“做點(diǎn)什么”，卻不知道“如何正確去做”。靈性評(píng)估——未完成的心愿是“最后的光”當(dāng)我握著王阿姨的手問：“如果現(xiàn)在有一件最想實(shí)現(xiàn)的事，會(huì)是什么？”她沉默了很久，說：“我想看看孫女學(xué)會(huì)騎自行車。她去年夏天學(xué)過，總摔，我扶著她，可現(xiàn)在……”說到這兒，她輕輕抽回手，摸了摸床頭柜上的孫女照片——那是靈性層面最核心的需求：與重要他人的聯(lián)結(jié)，對(duì)生命意義的確認(rèn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（NANDA-Ⅰ）：慢性疼痛（與腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴“持續(xù)性鈍痛，夜間加重”，NRS評(píng)分≥6分；焦慮（與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)有關(guān)）：依據(jù)為HADS焦慮評(píng)分12分，患者出現(xiàn)“回避深層對(duì)話、過度掩飾情緒”的行為；家庭應(yīng)對(duì)無效（與照護(hù)者缺乏終末期照護(hù)知識(shí)、角色適應(yīng)不良有關(guān)）：依據(jù)為子女表現(xiàn)出“過度尋求激進(jìn)治療、照護(hù)操作不規(guī)范”（如小林曾自行調(diào)整止痛藥劑量）；靈性困擾（與未完成的心愿、生命意義感缺失有關(guān)）：依據(jù)為患者明確表達(dá)“想見證孫女成長(zhǎng)”的未完成事件。這些診斷不是孤立的，疼痛會(huì)加劇焦慮，焦慮會(huì)讓家庭應(yīng)對(duì)更吃力，而靈性困擾又會(huì)放大所有負(fù)面情緒——這正是溝通話術(shù)需要“精準(zhǔn)打擊”的關(guān)鍵點(diǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：通過專業(yè)溝通，幫助患者“舒適表達(dá)”，幫助家屬“有效支持”，最終實(shí)現(xiàn)“身-心-社-靈”的全人照護(hù)。具體措施緊扣四個(gè)診斷，融入溝通技巧。針對(duì)“慢性疼痛”——溝通是“止痛的輔助藥”目標(biāo)：1周內(nèi)將靜息痛NRS評(píng)分控制在3分以下，提高患者對(duì)疼痛管理的信任度。措施：“共情式”疼痛評(píng)估：不說“您疼嗎？”，而是“我看到您剛才皺眉了，現(xiàn)在肚子這兒的疼，像被壓著還是被燒著？”（引導(dǎo)具體描述，避免“是或否”的簡(jiǎn)單回答）；“透明化”用藥解釋：小林曾擔(dān)心“止痛藥會(huì)上癮”，我們用比喻溝通：“阿姨現(xiàn)在的疼，像房子著火了，我們需要用‘滅火器’（止痛藥）快速控制，等火小了（疼痛緩解），我們?cè)俾郎p少用量?！保ㄓ蒙顖?chǎng)景降低專業(yè)術(shù)語的距離感）；“協(xié)同式”疼痛管理：和王阿姨約定：“您覺得疼的時(shí)候，不用忍著，馬上按呼叫鈴，我們一起想辦法?！保ㄗ尰颊叱蔀椤皼Q策者”，而非被動(dòng)接受者）。針對(duì)“焦慮”——傾聽是“最好的鎮(zhèn)靜劑”目標(biāo)：2周內(nèi)HADS焦慮評(píng)分降至8分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受。措施：“沉默的陪伴”：王阿姨第一次崩潰是在深夜，她抓著我的手哭：“我是不是拖累他們了？”我沒有急著安慰，只是握著她的手，輕輕拍她的背。5分鐘后，她擦了擦眼淚說：“說出來，舒服多了。”（有時(shí)候，“不說話”比“說什么”更有力量）；“具體化”焦慮源：當(dāng)她反復(fù)說“我沒事”時(shí)，我問：“您說的‘沒事’，是指身體還行，還是不想讓孩子們擔(dān)心？”（幫她把模糊的情緒“命名”，焦慮就會(huì)失去一部分力量）；“正?；鼻榫w：“很多阿姨到了這個(gè)階段，都會(huì)擔(dān)心給家人添負(fù)擔(dān)，這說明您特別愛他們?！保ㄗ屗馈敖箲]”是正常的，不是軟弱）。針對(duì)“家庭應(yīng)對(duì)無效”——溝通是“照護(hù)的潤(rùn)滑劑”目標(biāo)：1周內(nèi)家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能（如翻身、拍背），2周內(nèi)接受“以舒適為中心”的照護(hù)目標(biāo)。措施：“示范+復(fù)述”教學(xué)：教小林翻身時(shí)，先做一遍，然后說：“你試試？我在旁邊看著?！彼鐾旰螅覇枺骸皠偛盼曳霭⒁萄康臅r(shí)候，你注意到為什么要托住這兒?jiǎn)?？”（通過提問強(qiáng)化記憶，比“你記住了嗎”更有效）；“開放式”引導(dǎo)決策：小周堅(jiān)持要嘗試靶向治療，我沒有直接否定，而是說：“這個(gè)方案的有效率大概30%，但可能會(huì)有嘔吐、乏力等副作用。您希望媽媽在最后的時(shí)間里，是盡量舒服，還是盡量嘗試？”（把選擇還給家屬，同時(shí)提供客觀信息）；“肯定式”反饋：當(dāng)小林第一次正確給王阿姨拍背排痰后，我說：“阿姨剛才呼吸都順了，你這個(gè)動(dòng)作特別管用！”（及時(shí)肯定，增強(qiáng)家屬的照護(hù)信心）。針對(duì)“靈性困擾”——溝通是“心愿的橋梁”目標(biāo)：幫助患者完成“見證孫女學(xué)騎車”的心愿，增強(qiáng)生命意義感。措施：“聚焦式”提問：“孫女學(xué)騎車時(shí)，你最想陪她做什么？扶著后座，還是在旁邊喊‘加油’？”（幫她細(xì)化心愿，讓抽象的“想”變成具體的“畫面”）；“聯(lián)結(jié)式”溝通：征得同意后，我們聯(lián)系了小林，讓她錄一段孫女學(xué)騎車的視頻。播放時(shí)，王阿姨笑著說：“她還是愛歪車頭，和去年一樣……”（通過媒介實(shí)現(xiàn)“跨時(shí)空陪伴”）；“儀式化”告別：臨終前一天，王阿姨拉著孫女的手（視頻里）說：“奶奶去了很遠(yuǎn)的地方，但會(huì)變成星星看著你。下次騎車摔倒，抬頭看看，星星在給你加油呢?！保ㄓ煤⒆幽芾斫獾恼Z言，完成溫暖的告別）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——溝通貫穿“風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——溝通貫穿“風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)”終末期患者的并發(fā)癥（如壓瘡、呼吸困難、譫妄）不僅威脅生理健康，更會(huì)引發(fā)恐懼和無助。這時(shí)候，溝通是“穩(wěn)定情緒的錨”。壓瘡預(yù)防：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”王阿姨因長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden評(píng)分12分，高風(fēng)險(xiǎn)）。我們沒有直接說“必須2小時(shí)翻身一次”，而是和她商量：“阿姨，咱們定個(gè)‘翻身小鬧鐘’好不好？每過2小時(shí)，你就按按床頭的小熊掛件，我和小林就來幫你翻，這樣屁股就不會(huì)‘抗議’啦！”她笑著點(diǎn)頭，后來甚至?xí)嵝盐覀儯骸霸摲玻⌒艿燃绷?。”（讓患者參與護(hù)理計(jì)劃，提高依從性）。呼吸困難：用“節(jié)奏”緩解恐慌有天凌晨，王阿姨突然呼吸急促（RR30次/分），抓著胸口說“喘不上氣”。我沒有慌張，而是蹲在她床頭，用緩慢的語氣說：“阿姨，跟著我呼吸，吸氣——（停頓2秒），呼氣——（停頓3秒）。對(duì)，就這樣，你做得很好?！蓖瑫r(shí)輕輕扶著她的肩膀，幫她調(diào)整為半臥位。5分鐘后，她的呼吸降到24次/分，說：“剛才像有人掐著脖子，現(xiàn)在好多了?！保ǚ€(wěn)定的語氣和節(jié)奏能傳遞安全感，比“別緊張”更有效）。譫妄干預(yù)：用“回憶”重建聯(lián)結(jié)晚期患者常出現(xiàn)譫妄，王阿姨有次突然喊：“我媽在門口，她來接我了……”我沒有糾正她：“阿姨，您媽媽是不是穿藍(lán)布衫？我奶奶也穿過，特別暖和。”她笑著說：“對(duì)，她總給我煮紅糖雞蛋……”（不否定幻覺，而是順著她的記憶，讓她在安全的情緒中平靜下來）。07健康教育——溝通是“照護(hù)知識(shí)的軟著陸”健康教育——溝通是“照護(hù)知識(shí)的軟著陸”健康教育不是“填鴨式說教”，而是“按需供給”。我們針對(duì)王阿姨一家的需求，分階段進(jìn)行：入院初期：“緩解焦慮”為核心重點(diǎn)講解“疼痛三階梯治療”的原理（用“止痛藥像爬樓梯，疼得輕用一階，疼得重用三階”比喻）、“壓瘡預(yù)防的日常技巧”（示范“翻身時(shí)如何用軟枕支撐”），回答家屬最關(guān)心的“會(huì)不會(huì)疼到最后”“止痛藥有沒有副作用”等問題。中期：“照護(hù)技能”為重點(diǎn)教家屬“如何觀察異常體征”（如尿量減少、意識(shí)改變）、“如何制作易消化的營(yíng)養(yǎng)餐”（展示“南瓜小米糊”“魚肉羹”的做法）、“如何與患者進(jìn)行有效溝通”（比如“多聽少說”“不強(qiáng)行鼓勵(lì)‘加油’”）。終末期：“哀傷準(zhǔn)備”為關(guān)鍵和家屬討論“臨終階段可能出現(xiàn)的變化”（如意識(shí)模糊、呼吸不規(guī)則），教他們“如何說最后的話”（“可以說‘我很幸運(yùn)成為您的女兒’，而不是‘您一定能好起來’”），并提供“哀傷支持資源”（如社區(qū)心理輔導(dǎo)熱線）。記得小林曾問：“護(hù)士，我們現(xiàn)在說這些，是不是太早了？”我握著她的手說：“不是早，是剛好——現(xiàn)在準(zhǔn)備，是為了將來少些遺憾?！焙髞硭嬖V我，這些對(duì)話讓她在母親臨終時(shí)，能平靜地說：“媽，我知道您累了，放心睡吧，我會(huì)照顧好自己。”08總結(jié)總結(jié)合上王阿姨的護(hù)理記錄時(shí)，窗外的梧桐葉已經(jīng)落盡。她走得很平靜，孫女的視頻一直放在床頭，小林說，那是她最后一次笑。這八年的安寧療護(hù)生涯