--胃食管反流病和幽門(mén)螺桿菌的定義和流行病學(xué)研究文獻(xiàn)綜述胃食管反流病和幽門(mén)螺桿菌的定義GERD的典型GER癥狀為反酸和燒心，也可引起咽喉不適、胸部及上腹部等其他部位非典型癥狀，累及食管外器官時(shí)表現(xiàn)為慢性咳嗽、哮喘、特發(fā)性肺纖維化、癔癥等）[1-3]（見(jiàn)圖2-1）。GERD根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)分為：RE、NERD和BE，RE黏膜損傷程度根據(jù)內(nèi)鏡下洛杉磯分級(jí)法分為A-D四級(jí)。HP在胃內(nèi)定植，它通過(guò)自身的鞭毛運(yùn)動(dòng)到達(dá)胃黏膜表面的保護(hù)性黏液層，并通過(guò)化學(xué)趨化法首先定居在沒(méi)有產(chǎn)酸細(xì)胞的胃竇以避開(kāi)低pH區(qū)域，同時(shí)它還產(chǎn)生尿素酶、中和胃酸，以利于自身生存[5]。HP的毒力和致病性歸因于其適應(yīng)和逃避機(jī)體免疫防御的能力。它可產(chǎn)生特殊毒性蛋白黏附于黏膜上皮，誘導(dǎo)炎癥形成、致使宿主細(xì)胞損傷。同時(shí)，它可避免被吞噬細(xì)胞降解并減少T淋巴細(xì)胞活化和增殖的適應(yīng)性免疫反應(yīng)。當(dāng)胃酸分泌完好時(shí)，HP通常會(huì)在產(chǎn)酸壁細(xì)胞較少的胃竇中增殖，當(dāng)壁細(xì)胞功能被抑制，HP將遷移到胃近端引起胰腺炎，從而導(dǎo)致胃酸分泌過(guò)少和炎性細(xì)胞因子反應(yīng)，進(jìn)一步抑制壁細(xì)胞功能，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，這些適應(yīng)性特征促進(jìn)了HP在胃中的持久性，導(dǎo)致持續(xù)的炎癥狀態(tài)和臨床疾病。有研究表明，在未使用非甾體抗炎藥治療的情況下，對(duì)消化性潰瘍患者行根除HP治療通常會(huì)促進(jìn)潰瘍的愈合和消退[24]。已證實(shí)HP是導(dǎo)致功能性消化不良的高危因素，功能性消化不良的不適癥狀通常在HP被根除后得到明顯改善[25]。HP所致的胃炎在全球的慢性胃炎類(lèi)型中最常見(jiàn)，認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)是為了在HP感染發(fā)展為更嚴(yán)重的并發(fā)癥之前對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)和治療[26]。HP被認(rèn)為是非賁門(mén)胃癌從慢性非萎縮性胃炎向慢性萎縮性胃炎、腸化生逐步發(fā)展為異型增生和惡性腫瘤的主要驅(qū)動(dòng)力之一。Gawron等人的研究發(fā)現(xiàn)[27,28]，HP被根除后，患胃癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低，且胃癌死亡率可降低33%。在病因?qū)W上，MALT被認(rèn)為是由HP導(dǎo)致的慢性胃炎發(fā)展而來(lái)，MALT的臨床表現(xiàn)從消化不良癥狀到其他淋巴瘤觀(guān)察到的典型癥狀甚至更嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，例如腸梗阻、穿孔和出血，是非特異性的。有研究發(fā)現(xiàn)感染HP并接受根除治療的MALT患者的EI期與EII期相比更有可能完全緩解。除此之外，HP感染也與EAC、大腸癌、嗜酸性食管炎、肝硬化、胰腺疾病、炎癥性腸病等密切相關(guān)[29]。HP是影響GERD發(fā)病的有重要影響力的一環(huán)，與吸煙、肥胖、免疫功能、EAC、胰島素抵抗等密切相關(guān)，吸煙的患者更容易感染HP，機(jī)體代謝功能也很大程度上受到HP的影響，HP感染導(dǎo)致胃腺體萎縮消失的同時(shí)在一定程度上減輕了GER癥狀[21]。免疫因素介導(dǎo)的黏膜破損、EGJ結(jié)構(gòu)和（或）功能異常以及肥胖、飲食等都在GERD的病理生理過(guò)程中發(fā)揮著舉足輕重的作用[30,31]，所有這些紛繁復(fù)雜的因素通過(guò)不同途徑作用于GERD，不同程度的影響個(gè)體健康[21]。目前專(zhuān)家學(xué)者對(duì)感染HP的GERD患者是否應(yīng)及時(shí)抗HP治療的意見(jiàn)仍存在分歧，關(guān)于HP在GERD中的作用仍然存在爭(zhēng)議。圖2-1GERD臨床表現(xiàn)[2]胃食管反流病和幽門(mén)螺桿菌感染的流行病學(xué)GERD是臨床常見(jiàn)病，受不同種族、性別、婚姻狀態(tài)、生活習(xí)慣的影響，可導(dǎo)致較高的發(fā)病率。HP感染的GERD患者被證實(shí)年齡更輕，更傾向于吸煙和使用PPI的治療[32]，這表明年齡、吸煙可能與HP在GERD中的作用密切相關(guān)。流行病學(xué)研究表明，GERD患病率有明顯的地理差異，總體而言，西方國(guó)家的患病率較高，約為20%-40%，而亞洲國(guó)家較低，約為5.0%-17%[33,34]。全球最新數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，東亞的患病率約為2.5-7.8%，北美約為18.1-27.8%，歐洲的患病率約為8.8-25.9%，南美的患病率約為10.0%-23.0%[35]（見(jiàn)圖2-2）。HP感染的全球平均患病率處于中等，在中國(guó)各地區(qū)患病率不等（見(jiàn)圖2-3），在發(fā)展中國(guó)家和新興工業(yè)地區(qū)的流行率一直處于較高水平，其中男性多于女性，而西方發(fā)達(dá)國(guó)家流行率逐年下降[7-9]。HP的傳播途徑較多，主要如糞-口、母乳喂養(yǎng)、醫(yī)源性傳播，其他傳播途徑也包括飲用水傳播、基于牛奶攝入的傳播[36]和食用未經(jīng)加工蔬菜的傳播[37]。在西方國(guó)家CagA陽(yáng)性菌株為主的HP感染更為多見(jiàn)，HP感染在男性、農(nóng)村地區(qū)更常見(jiàn)[38]。此外，HP的反復(fù)感染也容易發(fā)生，被認(rèn)為與少數(shù)民族群體、教育水平低下、胃癌家族史、居住于中國(guó)西部、華中地區(qū)等因素相關(guān)，每年HP的再感染率為1.5%[39]。HP在特定人群中的流行在一定程度上受到國(guó)家和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的影響，除了不斷增加的抗生素抗藥性外，清潔用水、醫(yī)療保健措施、現(xiàn)代衛(wèi)生設(shè)施等基礎(chǔ)資源都是可能導(dǎo)致這種差距的重要因素。因此，是否應(yīng)對(duì)GERD患者根除HP治療是目前臨床關(guān)注的問(wèn)題。以亞洲人群為中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，HP感染的患者進(jìn)一步發(fā)展為GERD的概率相對(duì)較低，大多數(shù)與HP感染相關(guān)疾病患者的胃酸分泌減少[40]。在地理分布上，HP感染與GERD的患病率和嚴(yán)重程度之間呈負(fù)向相關(guān)[41]，GERD患者中未感染HP者更多見(jiàn)，HP陽(yáng)性的BE患者發(fā)展為EAC的風(fēng)險(xiǎn)更低[42]。影響HP相關(guān)胃炎的宿主種族因素可能是導(dǎo)致亞洲和西方國(guó)家在GERD癥狀和嚴(yán)重程度方面差異的原因。東亞人群的HP相關(guān)性胃炎主要位于胃體[43]，而歐洲和北美人群中HP感染引起的胃炎多發(fā)生于胃竇，且并發(fā)癥更多見(jiàn)[44]。亞洲人與北美和歐洲人相比，GERD的嚴(yán)重程度在HP根除治療后反而增加[45]。一項(xiàng)比較HP陽(yáng)性患者與HP陰性患者的胃黏膜病理活檢顯示HP陽(yáng)性者中度至重度慢性胃炎占91%，腸上皮化生占17%，與HP陰性患者的胃黏膜病理活檢結(jié)果比較有明顯差異[46]。另一項(xiàng)研究表明，在整個(gè)研究人群中HP的陽(yáng)性率為62.9%，79.9%的胃癌患者被檢出CagA陽(yáng)性菌株[47]。由此可見(jiàn)，HP不僅作為各種疾病的高危因素，同時(shí)其對(duì)胃酸分泌產(chǎn)生的重要影響也不容忽視。無(wú)論是GERD合并HP感染還是HP感染導(dǎo)致GERD發(fā)病的現(xiàn)象都非常普遍，影響HP相關(guān)胃炎的宿主種族差異可能會(huì)影響亞洲和西方國(guó)家之間的GERD癥狀和嚴(yán)重程度。但目前關(guān)于可能與研究采取的方法、研究人群的地區(qū)以及人群的異質(zhì)性有關(guān)。圖2-2GERD全球流行率[48]

圖2-3HP在中國(guó)的感染率[8]參考文獻(xiàn)[1] YoungA,KumarMA,ThotaPN.GERD:Apracticalapproach[J].ClevelandClinicJournalofMedicine,2020,87(4):223-230.[2] HomC,VaeziMF.ExtraesophagealManifestationsofGastroesophagealRefluxDisease[J].GastroenterolClinNAm,2013,42:71-91.[3] BroderickR,FuchsKH,BreithauptW,etal.ClinicalPresentationofGastroesophagealRefluxDisease:AProspectiveStudyonSymptomDiversityandModificationofQuestionnaireApplication[J].DigestiveDiseases,2020,38(3):188-195.[4] KatzkaDA,KahrilasPJ.Advancesinthediagnosisandmanagementofgastroesophagealrefluxdisease[J].BMJ,2020,371:m3786.[5] ScidaS,RussoM,MiragliaC,etal.RelationshipbetweenHelicobacterpyloriinfectionandGERD[J].ActaBiomed,2018,89(8-S):40-43.[6] AdachK,NotsuT,MishiroT,etal.Long-termeffectofHelicobacterpylorieradicationonprevalenceofrefluxesophagitis[J].JournalofGastroenterologyandHepatology,2019,34(11):1963-1967.[7] KountourasJ,DoulberisM,PapaefthymiouA,etal.Aperspectiveonriskfactorsforesophagealadenocarcinoma:emphasisonHelicobacterpyloriinfection[J].AnnalsOfTheNewYorkAcademyOfSciences,2019,1452(1):12-17.[8] LiMM,SunYY,YangJ,etal.TimetrendsandothersourcesofvariationinHelicobacterpyloriinfectioninmainlandChina:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].Helicobacter,2020,25(5):e12729.[9] KotileaK,BontemsP,TouatiE.Epidemiology,DiagnosisandRiskFactorsofHelicobacterpyloriInfection[J].AdvancesinExperimentalMedicine&Biology,2019,1149:17-33.[10] WangZS,ShaheenNJ,WhitemanDC,etal.HelicobacterPyloriInfectionisAssociatedwithReducedRiskofBarrett’sEsophagus:AnAnalysisoftheBarrett’sandEsophagealAdenocarcinomaConsortium[J].AmericanJournalofGastroenterology,2018,113(8):1148-1155.[11] RubensteinJH,InadomiJM,ScheimanJ,etal.AssociationBetweenHelicobacterpyloriandBarrett’sEsophagus,ErosiveEsophagitis,andGastroesophagealRefluxSymptoms[J].ClinicalGastroenterologyandHepatology,2014,12(2):239–245.[12] WuJ,XuQH,ChenZT.AssociationofHelicobacterpyloriinfectionwithgastroesophagealrefluxdisease[J].JournalofInternationalMedicalResearch,2019,47(2):748–753.[13] GrossiL,CiccaglioneAF,MarzioL.Typicalandatypicalsymptomsofgastroesophagealrefluxdisease:DoesHelicobacterpyloriinfectionmatter?[J].WorldJournalofGastrointestinalPharmacologyandTherapeutics,2015,6(4):238-243.[14] HirataK,SuzukiH,MatsuzakiJ,etal.ImprovementofrefluxsymptomrelatedqualityoflifeafterHelicobacterpylorieradicationtherapy[J].J.Clin.Biochem.Nutr,2013,52(2):172–178.[15] SchwizerW,MenneD,SchützeK,etal.TheeffectofHelicobacterpyloriinfectionanderadicationinpatientswithgastro-oesophagealrefluxdisease:Aparallel-group,double-blind,placebo-controlledmulticentrestudy[J].UnitedEuropeanGastroenterologyJournal,2013,1(4):226-235.[16] TrudgillNJ,SifrimD,SweisR,etal.BritishSocietyofGastroenterologyguidelinesforoesophagealmanometryandoesophagealrefluxmonitoring[J].Gut,2019,68(10):1731-1750.[17] XueY,Z