安寧療護(hù)核心技術(shù)按摩護(hù)理流程應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作十余年的臨床護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“終末期患者的需求，往往藏在疼痛的間隙、沉默的目光里。我們不僅要‘療’，更要‘護(hù)’——護(hù)其尊嚴(yán)，護(hù)其舒適，護(hù)其與世界最后的溫柔聯(lián)結(jié)?！痹诎矊幆熥o(hù)的眾多核心技術(shù)中，按摩護(hù)理看似“溫和”，卻如同一條隱秘的情感紐帶：通過雙手的溫度、恰到好處的力度，既能緩解軀體疼痛，又能傳遞“我在乎你”的無聲承諾。去年冬天，我在病房里接觸到78歲的肺癌晚期患者張奶奶（化名）。她因骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腰背部持續(xù)疼痛，夜間常因翻身困難而啜泣；子女工作繁忙，老伴早逝，孤獨(dú)與恐懼像團(tuán)黑霧籠罩著她。第一次為她做背部按摩時(shí)，她攥著我的手說：“閨女，你手真暖，比止疼藥管用。”那一刻我忽然明白：按摩護(hù)理的意義，遠(yuǎn)不止于生理層面的舒緩，更是讓患者在生命的最后階段，重新感知“被觸摸”“被關(guān)注”的真實(shí)存在感。前言接下來，我將以張奶奶的案例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理安寧療護(hù)中按摩護(hù)理的全流程應(yīng)用，希望能為同行提供可參考的實(shí)踐模板。02病例介紹病例介紹張奶奶，78歲，2022年11月因“咳嗽、胸痛3月，加重伴腰背部疼痛1周”入住我院安寧療護(hù)病房。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服藥，血壓控制平穩(wěn)），2021年8月確診右肺腺癌（IV期，骨轉(zhuǎn)移），先后接受3周期化療，因體質(zhì)下降于2022年9月放棄抗腫瘤治療，轉(zhuǎn)入支持治療。入院時(shí)主要癥狀及體征：軀體癥狀：NRS疼痛評分（數(shù)字評分法）7分（腰背部持續(xù)性鈍痛，夜間靜息痛明顯），活動(dòng)后加重；因疼痛限制，每日臥床時(shí)間＞20小時(shí)，翻身需2人協(xié)助；雙下肢肌力3級（Lovett分級），皮膚彈性差，骶尾部可見1×2cmⅠ期壓瘡（皮膚發(fā)紅未破損）；食欲差（每日進(jìn)食量約200g流質(zhì)），睡眠質(zhì)量差（夜間入睡困難，每夜覺醒≥3次）。病例介紹心理與社會(huì)支持：SAS焦慮量表評分58分（中度焦慮），主訴“害怕晚上睡覺就醒不過來”“不想拖累孩子”；子女均為企業(yè)職工，每日輪流陪伴2-3小時(shí)，因缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，面對母親疼痛時(shí)常手足無措。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張奶奶的情況，我們采用“生物-心理-社會(huì)”模式進(jìn)行多維度評估，重點(diǎn)聚焦按摩護(hù)理的適應(yīng)性與干預(yù)方向。生理評估疼痛評估：通過數(shù)字評分法（NRS）、疼痛部位圖（腰背部為主，放射至右側(cè)髖部）、疼痛性質(zhì)（鈍痛伴灼燒感）綜合判斷，確定疼痛主要因腫瘤骨轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)及長期臥床肌肉僵硬所致。皮膚與循環(huán)狀態(tài)：全身皮膚干燥，骶尾部Ⅰ期壓瘡，雙下肢輕度水腫（脛前指壓痕≤2秒），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（右側(cè)較左側(cè)弱），提示局部血液循環(huán)差，需通過按摩改善微循環(huán)。活動(dòng)能力：Brunnstrom分級Ⅲ級（協(xié)同運(yùn)動(dòng)階段），翻身、起坐需協(xié)助，肌肉萎縮（股四頭肌周徑較健側(cè)減少2cm），提示肌肉失用性萎縮，需通過按摩延緩肌肉退化。心理與社會(huì)評估心理狀態(tài)：焦慮核心源于“疼痛不可控”“死亡恐懼”及“自我價(jià)值感喪失”（反復(fù)提及“我現(xiàn)在就是個(gè)累贅”）。家屬照護(hù)能力：子女雖有照護(hù)意愿，但缺乏疼痛管理、體位調(diào)整等技能，對按摩的認(rèn)知僅停留在“揉一揉”層面，需進(jìn)行培訓(xùn)。按摩護(hù)理適應(yīng)性評估排除按摩禁忌（無皮下出血、骨折未固定、深靜脈血栓等），張奶奶疼痛部位（腰背部、下肢）無皮膚破損（僅骶尾部Ⅰ期壓瘡，避開該區(qū)域），生命體征平穩(wěn)（血壓130/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分），具備按摩護(hù)理實(shí)施條件。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，確定主要護(hù)理診斷如下：慢性疼痛：與腫瘤骨轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)、長期臥床肌肉僵硬有關(guān)。目標(biāo)：2周內(nèi)NRS評分降至4分以下，夜間靜息痛緩解。焦慮：與疾病預(yù)后、疼痛不可控及自我價(jià)值感喪失有關(guān)。目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下（輕度焦慮），主訴“心里沒那么慌了”。軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、肌力下降及長期臥床有關(guān)。目標(biāo)：1周內(nèi)可自行小范圍翻身（45），2周內(nèi)雙下肢肌力提升至4級。皮膚完整性受損（風(fēng)險(xiǎn)）：與長期臥床、皮膚營養(yǎng)差有關(guān)。目標(biāo)：住院期間骶尾部壓瘡不進(jìn)展，無新發(fā)壓瘡。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，以“緩解疼痛-改善心理-促進(jìn)功能-保護(hù)皮膚”為邏輯主線，制定按摩護(hù)理為主、多維度干預(yù)為輔的方案。按摩護(hù)理流程與技術(shù)要點(diǎn)環(huán)境與物品準(zhǔn)備（提前30分鐘）室溫調(diào)至24-26℃（冬季使用暖風(fēng)機(jī)），關(guān)閉門窗避免對流風(fēng)；拉上隔簾保護(hù)隱私。用物：溫?zé)崴?0-45℃）、軟毛巾（清潔皮膚）、按摩油（含維生素E，避免刺激）、軟枕（墊于腰背部及下肢）。按摩護(hù)理流程與技術(shù)要點(diǎn)患者準(zhǔn)備（操作前10分鐘）溝通：“奶奶，咱們現(xiàn)在做個(gè)背部按摩，能緩解您的腰疼，您覺得哪里最疼？咱們重點(diǎn)按那里，要是力度不合適您隨時(shí)說?！保ń⑿湃?，明確需求）。體位：協(xié)助取側(cè)臥位（健側(cè)在下），雙膝間墊軟枕，背部與床面呈30（避免壓迫骶尾部），暴露按摩區(qū)域（腰背部至臀部，覆蓋豎脊肌、臀大?。?.操作流程（每次20-30分鐘，每日2次，早晚各1次）第一步：放松表層（5分鐘）：用掌根從肩部沿脊柱兩側(cè)緩慢推至骶尾部（避開骶尾部壓瘡），力度由輕到重（以皮膚微紅為度），重復(fù)5遍。張奶奶反饋：“剛開始有點(diǎn)酸，推完后背松快了。”按摩護(hù)理流程與技術(shù)要點(diǎn)患者準(zhǔn)備（操作前10分鐘）第二步：深層松解（10分鐘）：重點(diǎn)針對疼痛區(qū)域（右側(cè)腰大肌、豎脊肌），用拇指指腹做“螺旋式”揉按（頻率60次/分），遇到硬結(jié)處（張奶奶右側(cè)腰大肌可觸及條索狀硬塊）加用“彈撥法”（垂直于肌纖維方向短距離撥動(dòng)），同時(shí)點(diǎn)按腎俞（第二腰椎棘突下旁開1.5寸）、大腸俞（第四腰椎棘突下旁開1.5寸）穴位（每穴1分鐘）。張奶奶中途說：“這兒（腎俞穴）按得有點(diǎn)脹，但疼好像往邊上跑了?！钡谌剑合轮h(huán)促進(jìn)（8分鐘）：切換為仰臥位，從大腿近端向遠(yuǎn)端用“捏法”（拇指與四指相對用力提捏肌肉）按摩股四頭肌、腓腸肌，重點(diǎn)按足三里（外膝眼下3寸）、委中（腘橫紋中點(diǎn)），最后用“搓法”（雙手掌相對快速搓動(dòng)小腿）至皮膚發(fā)熱。操作后測量足背動(dòng)脈搏動(dòng)，張奶奶右側(cè)搏動(dòng)由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)（與左側(cè)接近）。按摩護(hù)理流程與技術(shù)要點(diǎn)患者準(zhǔn)備（操作前10分鐘）第四步：整理與記錄（2分鐘）：用軟毛巾擦凈按摩油，協(xié)助取舒適體位（高枕臥位），詢問感受并記錄：“按摩后NRS評分由7分降至5分，主訴‘后背沉墜感減輕’，下肢溫暖。”多維度協(xié)同干預(yù)心理支持：按摩時(shí)播放張奶奶喜愛的京劇選段（《貴妃醉酒》），邊操作邊聊她年輕時(shí)唱戲的經(jīng)歷（“您說您當(dāng)年扮相最俊，我看現(xiàn)在這精神頭兒還在呢！”），將按摩轉(zhuǎn)化為“情感對話”場景。疼痛管理：按摩前30分鐘口服緩釋阿片類藥物（羥考酮10mg），利用藥物起效時(shí)間與按摩的“疊加效應(yīng)”增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。家屬參與：培訓(xùn)子女“手部按摩”（重點(diǎn)按合谷、內(nèi)關(guān)穴），鼓勵(lì)夜間陪伴時(shí)為張奶奶揉按雙手，既緩解焦慮，又提升家屬“被需要感”。01020306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理按摩護(hù)理雖溫和，但終末期患者生理脆弱，需重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥并及時(shí)處理：皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)張奶奶皮膚菲薄、彈性差，按摩后需檢查局部皮膚是否發(fā)紅、破損。第3天發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰背部出現(xiàn)2×2cm片狀發(fā)紅（未破損），立即調(diào)整手法：減少“彈撥法”力度，延長“推法”時(shí)間（由5分鐘增至8分鐘），加涂保濕霜保護(hù)皮膚，24小時(shí)后發(fā)紅消退。疼痛加劇反應(yīng)1例患者曾因按摩力度過大出現(xiàn)疼痛短暫加重，故我們嚴(yán)格遵循“由輕到重、以患者耐受為度”原則。張奶奶首次按摩時(shí)，我們先在其手背測試力度（“奶奶，我現(xiàn)在按您手背，這個(gè)力度您覺得重嗎？”），確認(rèn)“不疼，有點(diǎn)酸”后再用于背部。體位性不適部分患者因長期臥床突然改變體位（如從側(cè)臥位轉(zhuǎn)仰臥位）會(huì)出現(xiàn)頭暈。我們采取“漸進(jìn)式調(diào)整”：側(cè)臥位按摩后，先將床頭搖高15，靜坐2分鐘再轉(zhuǎn)為仰臥位，張奶奶未出現(xiàn)頭暈。07健康教育健康教育針對張奶奶及其家屬，我們制定了分階段健康教育方案：患者教育（以“緩解焦慮”為核心）認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋“按摩為什么能止疼”（促進(jìn)內(nèi)啡肽分泌、放松肌肉），結(jié)合張奶奶的體驗(yàn)強(qiáng)化正反饋（“您看，昨天按完您睡了3個(gè)小時(shí)，這就是效果”）。主動(dòng)參與：教張奶奶“自我按摩”（雙手交叉揉按肩頸），增強(qiáng)“控制感”，她曾說：“原來我自己也能做點(diǎn)什么，不是只能躺著。”家屬教育（以“照護(hù)能力提升”為核心）技能培訓(xùn)：通過“示范-練習(xí)-反饋”模式，教會(huì)子女“背部輕撫法”（手掌平貼背部緩慢打圈）、“下肢安撫法”（從踝部向大腿方向推按），強(qiáng)調(diào)“力度比手法更重要——讓媽媽覺得‘暖’和‘舒服’，而不是‘疼’”。心理支持：指導(dǎo)家屬“非語言溝通”（按摩時(shí)握住患者的手、注視眼睛），并提醒“你們的耐心比手法更能讓媽媽安心”。張奶奶的兒子后來告訴我：“以前看她疼，我只會(huì)干著急；現(xiàn)在我能給她揉腿，她拉著我的手說‘兒子手真巧’，我覺得自己沒白來?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張奶奶的護(hù)理過程，2周后評估顯示：NRS疼痛評分穩(wěn)定在3-4分（夜間靜息痛消失），SAS焦慮評分降至45分（正常范圍），可自行翻身（90），雙下肢肌力提升至4級，骶尾部壓瘡消退（皮膚恢復(fù)正常）。更讓我觸動(dòng)的是，她臨終前拉著我的手說：“閨女，你們不是護(hù)士，是給我送最后一程溫暖的人。”這讓我深刻體會(huì)到：在安寧療護(hù)中，按摩護(hù)理絕非簡單的“技